Les anticoagulants oraux: des AVK aux «NOACs» NOACs ou NACOs? Bandes des rues de Mexico responsables d incivilités permanentes

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1 Les anticoagulants oraux: des AVK aux «NOACs» NOACs ou NACOs? NACO: Contraction de «Narcissistes compacts» Bandes des rues de Mexico responsables d incivilités permanentes Les Nacos ne boivent pas d alcool sauf les jours qui se terminent en «s» ce qui en espagnol signifie lunes, martes, miercoles, jueves, viernes, sabados y domingos! (http://www.frikipedia.es/friki/naco)

2 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les AVK AC circulants protéine C Facteur IX Voie intrinsèque Facteur IXa Vit K1 réduite Facteur X Facteur Xa protéine S Facteur II (prothrombine) Facteur IIa (thrombine) Vit K1 Fibrinogène Fibrine Vit K2 Vit K (koagulation): Carl Henrik Dam (1929)

3 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les AVK AVK AVK Vit K réductase Vit K1 Vit K Oxydoréductase C1 VKORC1 hydroquinone epoxyde y carboxylase II, VII, IX, X immatures II, VII, IX, X matures

4 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les AVK AVK AVK Vit K réductase Vit K2 Vit K Oxydoréductase C1 VKORC1 hydroquinone epoxyde y carboxylase Ostéocalcine et Protéine Gla immatures Ostéocalcine et Protéine Gla matures

5 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Vit K2 AVK Ostéocalcine 1. AVK et ostéoprose 2. Supplémentation Vit K2 dans le traitement de l ostéoporose (pas d hypercoagulabilité) Ossification et densité osseuse Protéine Gla Calcium Vaisseaux et valves cardiaques AVK au long cours: calcifications valvulaires, coronaires et aortiques

6 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les «xabans» Facteur IX Facteur IXa Les «xabans» (Xa antagonist) Vit K Facteur X Facteur Xa Facteur II (prothrombine) Facteur IIa (thrombine) Fibrinogène Fibrine

7 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les «xabans» Inhibition directe du Xa Les «xabans» Inhibition indirecte du Xa (héparines, HBPM ) Fondaparinux Facteur Xa Antithrombine III Facteur II (prothrombine) Facteur IIa (thrombine)

8 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les «gatrans» Facteur IX Facteur IXa Les «xabans» Facteur X Facteur Xa AVK Facteur II (prothrombine) Facteur IIa (thrombine) Les «gatrans» (thrombin antagonist) Fibrinogène Fibrine

9 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les «gatrans» Ximelagatran Melagatran Retrait en 2006 pour hépatites Dabigatran Hirudine Lepirudine Désirudine Argatroban Facteur II (prothrombine) Facteur IIa (thrombine) Fibrinogène Fibrine

10 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Facteur IX Facteur IXa Les «xabans» Facteur X Facteur Xa AVK Facteur II (prothrombine) Facteur IIa (thrombine) Les «gatrans» Fibrinogène Fibrine

11 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs NOACs vs AVK Cibles innovantes? Anti Xa Anti IIa Anti IX Rivaroxaban(Xarelto ) Dabigatran(Pradaxa ) Acénocoumarol(Sintrom ) Apixaban(Eliquis ) Ximelagatran* Tiocoumarol(Préviscan ) Edoxaban(Lixiana ) Melagatran* Warfarine(Coumadine ) Fondaparinux(Arixtra ) Argatroban(Arganova ) Indraparinux Hirudines Danaparoïde(Orgaran ) Acénocoumarol(Sintrom ) Acénocoumarol(Sintrom ) Tiocoumarol(Préviscan ) Tiocoumarol(Préviscan ) Warfarine(Coumadine ) Warfarine(Coumadine ) Héparines

12 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs NOACs vs AVK Cibles innovantes? NON Anti Xa Anti IIa Anti IX Rivaroxaban(Xarelto ) Dabigatran(Pradaxa ) Acénocoumarol(Sintrom ) Apixaban(Eliquis ) Ximelagatran* Tiocoumarol(Préviscan ) Edoxaban(Lixiana ) Melagatran* Warfarine(Coumadine ) Fondaparinux(Arixtra ) Argatroban(Arganova ) Indraparinux Hirudines Danaparoïde(Orgaran ) Acénocoumarol(Sintrom ) Acénocoumarol(Sintrom ) Tiocoumarol(Préviscan ) Tiocoumarol(Préviscan ) Warfarine(Coumadine ) Warfarine(Coumadine ) Héparines

13 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs NOACs vs AVK Voie d administration innovante? Anti Xa Anti IIa Anti IX Rivaroxaban(Xarelto ) Dabigatran(Pradaxa ) Acénocoumarol(Sintrom ) Apixaban(Eliquis ) Ximelagatran* Tiocoumarol(Préviscan ) Edoxaban(Lixiana ) Melagatran* Warfarine(Coumadine ) Fondaparinux(Arixtra ) Argatroban(Arganova ) Indraparinux Hirudines Danaparoïde(Orgaran ) Acénocoumarol(Sintrom ) Acénocoumarol(Sintrom ) Tiocoumarol(Préviscan ) Tiocoumarol(Préviscan ) Warfarine(Coumadine ) Warfarine(Coumadine ) Héparines

14 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs NOACs vs AVK Voie d administration innovante? NON Anti Xa Anti IIa Anti IX Rivaroxaban(Xarelto ) Dabigatran(Pradaxa ) Acénocoumarol(Sintrom ) Apixaban(Eliquis ) Ximelagatran* Tiocoumarol(Préviscan ) Edoxaban(Lixiana ) Melagatran* Warfarine(Coumadine ) Fondaparinux(Arixtra ) Argatroban(Arganova ) Indraparinux Hirudines Danaparoïde(Orgaran ) Acénocoumarol(Sintrom ) Acénocoumarol(Sintrom ) Tiocoumarol(Préviscan ) Tiocoumarol(Préviscan ) Warfarine(Coumadine ) Warfarine(Coumadine ) Héparines

15 Les anticoagulants oraux: des AVK aux «NOACs» Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs JM Senard Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs JM Senard La pharmacovigilance des anticoagulants oraux H Bagheri Risque hémorragique: déterminants génétiques et antidotes potentiels F Despas En pratique: quel anticoagulant pour quel patient? A Pathak

16 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban*) Un développement étalé dans le temps Xarelto Pradaxa Eliquis Lixiana Prévention ETEV orthopédie Prévention ETEV orthopédie Prévention AVC sur FA Traitement TVP Prévention AVC sur FA Prévention ETEV orthopédie Prévention AVC sur FA Traitement TVP Prévention ETEV, AVC sur FA TVP

17 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban*) Des comparateurs «comparables» Xarelto Pradaxa Eliquis Lixiana Prévention ETEV Prévention AVC TVP Enoxaparine (RECORD) Enoxaparine (RE-MODEL, RE- MOBILIZE, RE- NOVATE) Enoxaparine (ADVANCE) Enoxaparine (STARS) Warfarine (ROCKET AF) Warfarine (RE-LY) - Warfarine (AVERROES ) - Aspirine (ARISTOTLE) Warfarine (ENGAGE AF-TIMI 48) Enoxaparine + AVK (EINSTEIN)

18 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban*) Une méthodologie parfois originale des essais randomisés ROCKET AF (rivaroxaban) RE-LY (Dabigatran) AVERROES ARISTOTLE (apixaban) ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban) AVK Warfarine INR Warfarine INR - Warfarine INR - Aspirine Warfarine INR NOAC INR factices* Ouvert (NOAC vs AVK) Double insu ( doses) INR factices* INR factices* *INR factice: dans groupe NOAC (algorithme reflétant la distribution des INR dans une population similaire à celle de l essai clinique)

19 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban*) 1. Bénéfice brut Quelle efficacité? A/ prévention ETEV en orthopédie Riv > Dab = Api?? 0,48 [0,31-0,75] NOACs vs AVK = NS 0,65 [0,43-0,99] Gómez-Outes A et al. BMJ 2012;344:bmj.e3675

20 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban*) 1. Bénéfice net ( E EIM) Quelle efficacité? A/ prévention des ETEV en orthopédie Plus un NOAC est efficace, plus il fait saigner! Gómez-Outes A et al. BMJ 2012;344:bmj.e3675

21 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban*) Quelle efficacité? A/ prévention des ETEV en orthopédie Données Bristol-Myers Squibb produites à l appui de la demande d inscription de l apixaban

22 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) Quelle efficacité? B/ prévention AVC et embolie dans FA ROCKET AF: rivaroxaban RE-LY: dabigatran ARISTOTLE: apixaban AVC toutes causes et embolie -22% AVC ischémique AVC hémorragique Miller et al, Am J Cardiol2012

23 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) Quelle efficacité? B/ prévention AVC et embolie dans FA ROCKET AF: rivaroxaban RE-LY: dabigatran ARISTOTLE: apixaban Saignement majeur Hémorragie intracrânienne Hémorragie digestive Miller et al, Am J Cardiol2012

24 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) N Engl J Med, March 2013

25 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) Le futur (clinicaltrials.gov): élargissement de la population cible Maladie artérielle périphérique TVP Autres Xarelto Syndrome coronarien aigu -Thrombopénies induites par héparines - Cardioversion Pradaxa IDM -Adolescent (prévention ETEV sujet à risque) Eliquis Syndrome coronarien aigu cancer métastatique -Forme LP -Pédiatrie (prévention ETEV) Lixiana Maladie artérielle +/- angioplastie Edoxaban Hokusai- VTE Study

26 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) Hohnloser et al, Circulation 2012

27 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban)

28 * 17/01/2013 * Etude RE-ALIGN, Am Heart J, 2012

29 Pharmacologie clinique critique de l efficacité des NOACs (rivaroxaban, dabigatran et apixaban) En guise de conclusion: quelques messages clés! Les NOACssont nouveaux mais pas forcément innovants Ils sont efficaces mais sans doute pas plus que les AVK; Ils font saigner comme les AVK; Contre-indiqués dans l anticoagulation des prothèses valvulaires; A utiliser avec précautions chez les sujets âgés, ATCD d infarctus du myocarde, insuffisants rénaux Il n est pas certain que l absence de surveillance biologique soit un avantage

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32 Mécanismes d action comparés des AVK et des NOACs Les marketeurs des NOACs seraient-ils des cousins des NACOs?

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