La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) et sa prise en charge médicamenteuse

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1 La Société de Pharmacie de Lyon, le 17 novembre 2011 Le risque thrombo-embolique : actualités thérapeutiques et sa prise en charge La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV) et sa prise en charge médicamenteuse Patrick Mismetti Université Jean Monnet et CHU de Saint-Etienne : EA3065 CIE3

2 MTEV : un peu d épidémiologie TVP EP : non traitée : - mortalité à 3 mois 20 % - récidives TE 20 % TVP EP : traitée : - mortalité à 3 mois < 5 % - récidives TE < 5 % - hémorragies < 3 % Traitement de référence : - ttt parentéral héparinique et relais AVK Durée de traitement : - 3 à 6 mois si facteur déclenchant évident - > 6 mois sifdr peristant / idiopathique

3 MTEV : traitement de référence actuel HBPM / AVK ou HNF / AVK pour TVP proximale ± EP récidives TVP-EP RR = 0,85 [ 0,63-1,14] HM RR = 0,71 [ 0,40-1,27] Mortalité totale RR = 0,71 [ 0,53-0,94] 0 0,5 1 1,5 2 HBPM > HNF > n = malades Gould et al. Ann Int Med 1999;88: Fondaparinux / AVK non inférieur HBPM / AVK pour TVP proximale ± EP Büller et al. Ann Intern Med 2004;140:867-73

4 Traitement de référence / MTEV si cancer 25 % incidence cumulée de récidives AVK n = 336 HR = 0.48 [ ] p =0.002 daltéparine 200UI/kg/j pdt 1 mois puis n = UI/kg/j pdt 5 mois 15.7 % 8.0 % jours Lee et al. CLOT. N Engl J Med 2003;349:146-53

5 Précurseurs des nouveaux anticoagulants facteur tissulaire VIIa Va Xa AT Ximelagatran Exanta IIa Idraparinux per os, 2 / jour fibrine sous-cutané, 1 / semaine

6 Précurseurs des nouveaux anticoagulants et MTEV Méthodologie et développement clinique dans le ttt de la MTEV un peu d «histoire» étude THRIVE II-V Ximelagatran 36 mg bid étude Van Gogh PE Idraparinux 2.5 mg ow Enoxaparine + AVK HR = 2.09 [ ] Héparines + AVK jours jours Fiessinger et al. JAMA 2005;293: The Van Gogh investigators. N Engl J Med 2007;357:

7 Précurseurs des nouveaux anticoagulants et MTEV Conclusions méthodologiques de THRIVE II-V et Van Gogh PE: phase initiale / traitement de la MTEV : période à risque 1. conserver un ttt initial ( 5 j ) parentéral? 2. augmentation initiale et transitoire de la posologie?

8 Les nouveaux anticoagulants directs et actifs par voie orale lésion vasculaire facteur tissulaire Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis Edoxaban Lixiana VIIa Xa IIa Va Dabigatran Pradaxa fibrine

9 Caractéristiques principales des NACs dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban Tmax ~ 2 heures biodisponibilité 8 % 80 % 66 % 50 % demi-vie ~ 12 heures % élim. rénale 80 % 33 % 25 % 80 % Interaction méd ts P-gp 3A4 + P-gp 3J2, 3A4 + P-gp P-gp antidote non

10 Dabigatran et edoxaban : traitement de la MTEV pas d étude de dose spécifique à la MTEV conservation d un traitement anticoagulant parentéral initial Dabigatran Edoxaban en phase III : 150 mg bid études RECOVER en phase III : 60 mg od étude HOKUSAI

11 Dabigatran et TVP et/ou EP : RE-COVER ttt parentéral initial HNF - HBPM - fonda warfarine placebo warfarine placebo dabigatran 150 mg bid TVP et/ou EP R étude en double aveugle screening 72 h warfarine 2 x INR > 2 warfarin INR 2-3 dabigatran placebo J-3 J0 J5 6 mois Schulman et al. N Engl J Med 2009; 361.

12 RE-COVER : récidives ETE Risque cumulé de récidive d ETE et décès induit 3 % 2 % 1 % dabigatran bid warfarine INR % 2.13 % 0 % HR = 1.10 [ ] non inf. / mois Schulman et al. N Engl J Med 2009; 361.

13 RE-COVER : risque hémorragique HR = 0.63 [ ] 9 % dabigatran n = 1273 p=0.002 warfarine n = HR = 0.82 [ ] 5.6 % 8.8 % 0,0 1.6 % 1.9 % Hgie majeure Hgie clin. signif.

14 Rivaroxaban et Apixaban : traitement de la MTEV études de dose spécifique à la MTEV augmentation initiale des doses sans ttt parentéral Rivaroxaban étude ODIXa-DVT bid Apixaban étude BOTTICELLI bid étude EINSTEIN od

15 Rivaroxaban : études de dose et traitement MTEV ODIXa-DVT : TVP proximales doppler scinti R amélioration doppler - scinti à 3 semaines HBPM relais AVK 10 mg bid 20 mg bid 30 mg bid 40 mg od DOUBLE AVEUGLE doppler + scinti J1 J5 7 J 21 J EINSTEIN : ETE sympto + aggravation doppler - scinti à 3 mois TVP proximales doppler scinti R HBPM ou HNF relais AVK 20 mg od 30 mg od 40 mg od DOUBLE AVEUGLE doppler + scinti

16 Rivaroxaban : études de dose et traitement MTEV ODIXa-DVT amélioration CUS PLS à J21 Hgie Maj. 10 mg bid n = % 1.7 % 20 mg bid 30 mg bid 40 mg od Hep + AVK n = 98 n = 109 n = 112 n = % 57 % 44 % 46 % 1.7 % 3.3 % 1.7 % 0 % Hgie totale 5.0 % 9.4 % 10.7 % 11.6 % 6.3 % 20 mg od 30 mg od 40 mg od Agnelli et al. Circulation 2007;116: Hep. + AVK EINSTEIN n = 115 n = 112 n = 121 n = 101 ETE sympto/cus/pls à 3 mois Hgie Maj. 6.1 % 5.4 % 6.6 % 9.9 % 0.7 % 1.5 % 0.0 % 1.5 % Büller et al. Blood 2008;112:

17 Rivaroxaban : études de phase III EINSTEIN-DVT et EINSTEIN PE TVP proximale ou EP R Rivaroxaban 15 mg x 2 / j pdt 21 j étude en ouvert Rivaroxaban 20 mg od mois screening 48 h Hep. ou fonda 5 j AVK* 2 x INR > 2 AVK : INR mois suivi 1 mois J-2 J0 J5 J21 J90 J180 J360 Büller et al. N Engl J Med 2010;363:

18 EINSTEIN DVT: résultats efficacité Récidive ETE + EP fatale Incidence cumuléete (%) Enoxaparine/AVK: 3.0 % Rivaroxaban: 2.1 % HR = 0.68 [ ] jours Rivarox 1,731 1,648 1,424 1, Enox/ AVK 1,718 1,581 1,368 1, Hémorragie majeure % % ns

19 Nouveaux AC et traitement de la MTEV initial 6 mois Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban RECOVER n = EISNTEIN PE* n = AMPLIFY n = HOKUSAI* n = RECOVER II n = EINSTEIN DVT* n = > 6 mois Pcbo RE-SONATE n = EINSTEIN EXT. n = AMPLIFY EXT. n = AVK RE-MEDY n = * traitement de 3 à 12 mois

20 Nouveaux AC et traitement de la MTEV Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Dabigatran < 6 mois ttt iv/sc 5 j puis 150 mg bid 15 mg bid 21 j puis 20 mg od 10 mg bid 7 j puis 5 mg bid ttt iv/sc 5 j puis 60 mg od > 6 mois 150 mg bid 20 mg od 2.5 mg bid ou 5 mg bid - traitement parentéral conventionnel initial toujours vivant! contre-indication consensuelle si insuffisance rénale sévère

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