Prise en charge de l embolie pulmonaire

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1 Prise en charge de l embolie pulmonaire Dr Serge Motte Liège

2 Laack TA et Goyal DG, Emerg Med Clin N Am 2004;

3 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix du traitement anticoagulant Prévention secondaire 3

4 SUSPICION D EMBOLIE PULMONAIRE STRATIFICATION INITIALE Suspicion d EP Hypotension ou choc? Oui Non Haut risque de mortalité Non-haut risque de mortalité 4

5 SUSPICION EMBOLIE À HAUT RISQUE : TA < 90 MMHG OU CHOC Non CT immédiatement disponible? Oui Echo-cœur Dysfonction VDr Non Oui CT disponible et patient stabilisé CT Positif Négatif Diagnostic alternatif? Patient instable Traitement EP Considérer thrombolyse S. Konstantinides et al. Eur Heart J. 2014; 35, Diagnostic alternatif?

6 SUSPICION EP SANS CHOC, TA 90 LES STRATÉGIES DIAGNOSTIQUES COMBINÉES Etape clinique: probabilité clinique Etape biologique: D-dimères Etape d imagerie: CT hélicoïdal Scinti. V/P Echo.MI Echo cœur Angiopneumographie 6

7 ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE Evaluation clinique Symptômes et signes cliniques Facteurs de risque Diagnostic alternatif Orientation diagnostique: Probabilité clinique faible, intermédiaire, élevée ou EP peu probable ou probable 7

8 ESTIMATION DE LA PROBABILITÉ CLINIQUE: SCORE DE WELLS SIMPLIFIÉ Rythme cardiaque > 100 / min +1 Hémoptysies +1 Signes et symptômes de TVP (gonflement et d+) +1 Immobilisation ou chirurgie < 4 sem. +1 Atcd de TVP et/ou EP +1 Cancer actif (trt en cours, trt< 6mois ou trt palliatif) +1 Un diagnostic différentiel est moins probable que l EP +1 Score 1: EP peu probable Score > 1: EP probable 8

9 SUSPICION EP SANS CHOC, TA 90 Score de Wells 1 >1 D-dimères Négatif Positif CT hélicoïdal Négatif Positif EP exclue Traitement S. Konstantinides et al. Eur Heart J. 2014; 35,

10 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix du traitement anticoagulant Prévention secondaire 10 10

11 CRITÈRES D ANALYSE DE GRAVITÉ Scores cliniques Critères biologiques: Élévation troponine Élévation BNP Critère au CT : rapport VD/VG > 0.9 Critères échographiques de dysfonction ventriculaire droite: rapport VD/VG > 0.9 septum paradoxal dysfonction du VD Insuffisance tricuspidienne 11

12 SCORES CLINIQUES DE GRAVITÉ PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI) Données démographiques Age, par année Sexe masculin Comorbidités Cancer Insuffisance cardiaque Pathologie respiratoire chronique Données cliniques Fréquence cardiaque > 100 / minute Pression artérielle systolique < 100 mmhg Fréquence respiratoire > 30 par minute Température < 36ºC Confusion, désorientation Saturation artérielle en oxygène < 90 % 12

13 SCORES CLINIQUES DE GRAVITÉ PULMONARY EMBOLISM SEVERITY INDEX (PESI) Variable Score Age > 80 ans 1 Cancer 1 Insuffisance cardiaque ou pathologie respiratoire chronique 1 Fréquence cardiaque > 100 / minute 1 Pression artérielle systolique < 100 mmhg 1 Saturation artérielle en oxygène < 90 % 1 Score Mortalité à 30 jours 0 1.0% (IC 95%: 0.0% 2.1%) % (IC 95%: 8.5% 13.2%) S. Konstantinides et al. Eur Heart J. 2014; 35,

14 EP SANS CHOC, TA 90: TRAITEMENT ANTICOAGULANT S. Konstantinides et al. Eur Heart J. 2014; 35, Risque intermédiaire Dysfonction VD Tropo, BNP EP confirmée Score clinique de gravité spesi 1 spesi = 0 1 positif 1 positif Risque intermédiaire-haut Risque intermédiaire-faible Risque faible Monitoring Hospitalisation Court séjour, ambulatoire 14

15 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix du traitement anticoagulant Prévention secondaire 15

16 LES ANTICOAGULANTS AVK [II,VII,IX,X] X TF/VIIa IX Rivaroxaban Edoxaban Apixaban VIIIa Xa IXa AT AT Fondaparinux Danaparoïde Héparines Argatroban Dabigatran IIa AT Fibrinogène Fibrine Adapté de Weitz & Bates, J Thromb Haemost

17 INITIATION D UN TRAITEMENT HBPM + AVK Relais précoce par les anticoagulants oraux (AVK) de manière à permettre l arrêt du traitement héparinique après 5 à 7 jours Maintenir le traitement héparinique à doses thérapeutiques jusqu à obtention d un INR > 2 17

18 NOUVEAUX ANTICOAGULANTS ORAUX Inhibiteurs directs hautement spécifiques du facteur Xa: rivaroxaban (Xarelto ) edoxaban, apixaban (Eliquis ) de la thrombine (IIa): Dabigatran (Pradaxa ) Absorption rapide et non influencée par l alimentation Demi-vie 8-17 heures Peu d interactions médicamenteuses Aucun ajustement de dose ni suivi régulier des paramètres de la coagulation Effet sur PT et APTT non recommandés pour monitoring 18

19 QUELLE OPTION DE TRAITEMENT? Fondaparinux + AVK HBPM + Dabigatran, HNF + AVK HBPM + AVK HBPM + Edoxaban HBPM seule Rivaroxiban Apixaban, 19

20 TRAITEMENT ANTICOAGULANT D UN ÉVÉNEMENT THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX AIGU. MÉTA-ANALYSE EN RÉSEAU L. A. Castellucci et al. JAMA. 2014;312:

21 TRAITEMENT ANTICOAGULANT D UN ÉVÉNEMENT THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX AIGU. MÉTA-ANALYSE EN RÉSEAU L. A. Castellucci et al. JAMA. 2014;312:

22 EFFICACITÉ DES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS A. Gómez-Outes et coll. Vascular Health and Risk Management 2014:

23 SÉCURITÉ DES ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS A. Gómez-Outes et coll. Vascular Health and Risk Management 2014:

24 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix du traitement anticoagulant Prévention secondaire 24 24

25 RÉCIDIVE THROMBOEMBOLIQUE EN RELATION AVEC LES FACTEURS DE RISQUES CLINIQUES 25 T Baglin et al. Lancet 2003; 362:

26 FACTEURS INFLUENÇANT LE RISQUE DE RÉCIDIVE THROMBOEMBOLIQUE Événement provoqué ou non Antécédent de TVP ou EP Cancer Genre D-dimères 1 mois après l arrêt du traitement anticoagulant Kearon and Akl. Blood. 2014;123:

27 FACTEURS DE RISQUE DE SAIGNEMENT MAJEUR SOUS TRAITEMENT ANTICOAGULANT Age > 75 ans Antécédent d hémorragie Antécédent d AVC, Anémie, thrombopénie Insuffisance rénale ou hépatique chronique Traitement antiplaquettaire concomitant, alcool Capacité fonctionnelle réduite, chutes fréquentes Contrôle non optimal de l anticoagulation 27

28 QUELLE OPTION DE TRAITEMENT POUR LA PRÉVENTION SECONDAIRE Doses ajustées AVK AVK INR Aspirin 100 mg/j Rivaroxiban, 20 mg/j Pas de traitement Dabigatran, 150 mg x 2/J Apixaban, 5 mg x 2/J Apixaban, 2.5 mg x 2/J 28

29 EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ DES DIFFÉRENTES OPTIONS DANS LA PRÉVENTION SECONDAIRE L. A. Castellucci et al. BMJ 2013;347:f

30 CONCLUSIONS Stratégie diagnostique et thérapeutique orientée selon l analyse de la gravité de l EP Traitement thrombolytique en cas d instabilité hémodynamique (choc, hypotension) Caractéristiques attrayantes des anticoagulants oraux directs: Efficacité au moins équivalente au traitement de référence Sécurité et facilité d emploi incluant voie orale Pour la majorité des patients: traitement plus simple, court séjour 30

31 QUELS SONT LES PATIENTS CANDIDATS AUX ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS? Nouveaux anticoagulants proposés aux patients nouvellement traités pour TVP, dès la phase initiale du traitement Embolie pulmonaire avec TVP documentée 31 31

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