Maladie thrombo embolique veineuse IADE. D.SCARLATTI Praticien Hospitalier Cardiologie I4C

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1 Maladie thrombo embolique veineuse IADE D.SCARLATTI Praticien Hospitalier Cardiologie I4C 1

2 Prétest 1/ Au retrait d un KT sous clavier, vous constatez un œdème persistant du bras et suspectez une thrombose sous clavière. Que faîtes vous? 2/ Vous recevez un patient pour un hématome extradural traité par XARELTO pour une «phlébite» datant d un mois. Pouvez vous antagoniser ce traitement? Quel bilan biologique devez vous prélever? 3/ Vous prenez une contraception orale de 3 ème génération (VARNOLINE), devez vous l arrêter? 4/ Vous recevez une embolie pulmonaire instable avec une HTAP. Devez vous plutôt «diurétiquer» ou «remplir» ce malade? 2

3 PLAN 1/ Physiopathologie 2/ facteurs de risque 3 / TVP 4/ EP 5/ Situations particulières 6/ QUIZZ 3

4 1/ Physiopathologie 4

5 TVP = thrombus dans les veines (M.inf le plus souvent) CONSEQUENCES D UNE EP Abolition partielle ou totale du retour veineux RISQUE EVOLUTIF Extension du thrombus vers les artères pulmonaires : l EP Effet «shunt» = territoire non embolisé Perfusion des territoires sains ventilation (bronchoconstriction) des territoires embolisés Espace mort = territoire embolisé : zones ventilées non perfusées L EP vient presque toujours d une TVP 5

6 EPIDEMIOLOGIE Incidence : 0.6/1000 par an (EP) et 1.2/1000 par an (TVP) décés par an en France EP 10% MORT SUBITE 30% DIAGNOSTIQUEES < 8% MORTALITE 90% SURVIVANTS 70% NON DIAGNOSTIQUEES > 35% MORTALITE 6

7 EPIDEMIOLOGIE Arrêts cardiaques chez des sujets sans ATCDS AVEC trouble du rythme (TV/FV) SANS trouble du rythme (Asystolie) 36% Embolie Pulmonaire 7

8 Ne pas retenir (pour infos): CAUSES. 8

9 LA THROMBOSE VEINEUSE est différente de la THROMBOSE ARTERIELLE THROMBOSE VEINEUSE = Fibrine Les traitements antiplaquettaires sont inefficaces Les traitements anticoagulants (= antifibrine) sont efficaces THROMBOSE ARTERIELLE THROMBOSE ARTERIELLE = plaquettes puis fibrine Les traitements antiplaquettaires sont efficaces Les traitements anticoagulants (= antifibrine) sont moins efficaces 9

10 Les AAP empêchent le thrombus «artériel» TICLID PLAVIX EFIENT BRILIQUE ADP ASPIRINE TXA2 Plaquettes GP IB VAISSEAU LESE PLAQUETTE Thrombine (IIa) Etait utilisé pour «compenser» les hypo-répondeurs au Plavix GPIIBIIIA AGRASTAT, REOPRO, INTEGRILIN AUTRES PLAQUETTES 10

11 Les AC empêchent le thrombus «veineux» Facteur tissulaire VIIa Xa HEPARINE SC ou IV ( X et II) AVK ( X,IX,VII,II) (PO) ARIXTRA (SC) XARELTO (PO) ELIQUIS (PO) Thrombine (IIa) PRADAXA Fibrinogène (I) Fibrine (Ia) Plasmine Produit de dégradation de fibrine METALYSE ACTILYSE Pas d AMM des nouveaux ACO en cas de valves 11mécaniques et grossesse.

12 2/ Facteurs de risque 12

13 Facteurs de risque de MTEV ATCD de thrombose veineuse OR= 16 à 35 Traumatisme 13 Chirurgie 6 à 22 Grossesse 10 Cancer 6 Voyage 2 à 4 Obésité 2 à 4 Contraception estro-progestative 3 à 7 Traitement hormonal de la ménopause 2 à 3 Groupe sanguin non-o 2 Thrombophilie 2 à 50 Age > 40 ans 13

14 Je prends la pilule est ce que je vais faire une embolie pulmonaire? 14

15 Très souvent une association de facteurs de risque 15

16 3/Thrombose veineuse profonde 16

17 LA «PHLEBITE» Thrombose veineuse profonde TVP 17

18 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL LYMPHANGITE ERYSIPELE VARICES 18

19 LA «PARA PHLEBITE» Thrombose veineuse superficielle TVS 19

20 DIAGNOSTIC CLINIQUE 50% des TVP sont Asymptomatiques Les autres se présentent avec - Douleur du membre inférieur - Induration - Fébricule - Douleur palpation du mollet - Dilatation des veines - Œdème de la cheville L ODEDEME INFLAMMATOIRE (rouge) évoque une infection (Erysipèle=DHBNN) et non une phlébite!!! 20

21 EXAMEN CLINIQUE Signes généraux : Fébricule Signes d examen : - Abolition du pouls homolatéral avec M.inf bleu, froid (à rechercher) - Douleur à la palpation et dorsiflexion - Dilatation des veines superficielles, diminution du ballottement - Œdème de la cheville (tardif) 21

22 EXAMEN CLINIQUE 22

23 J ai commencé le traitement anticoagulant, je ne risque plus rien maintenant? 23

24 COMPLICATIONS Extension de la thrombose - Extension notamment iliaque avec SF urinaires - EMBOLIE PULMONAIRE +++ Maladie post phlébitique = Insuffisance veineuse Récidives +++ (10% si idiopathique) Complications locales (rare ++) Phlébite «bleue» (phlegmatia caerulea) Phlegmatia alba dolens (Impotence fonctionnelle) 24

25 BIOLOGIE D-diméres - positifs si > ng/ml - BONNE VPN +++ *Très utile si négatifs (élimine une TVP dans 99% des cas) *Inutile si positifs (peu spécifique) sauf si taux > chez un sujet ambulatoire 25

26 DIAGNOSTIC DE TVP Echo doppler veineux des M inférieurs - positif si incompressibilité de la veine Bonne sensibilité pour les TVP proximales (> 90%), mauvaise pour les distales (60%) Autres : dilatation veineuse, absence de flux veineux, absence de modif du flux/chasse, thrombus visible 26

27 ANATOMIE DES VEINES DU M.INF 27

28 ANATOMIE THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES THROMBOSES VEINEUSES SUPERFICIELLE Retour veineux exclusivement par la circulation superficielle Retour veineux exclusivement par la circulation profonde Contre indication de toute chirurgie des «varices» Risque «rare» d extension au réseau r profond 28

29 DIAGNOSTIC DE TVP SCORE DE PROBABILITE CLINIQUE EVALUATION CLINIQUE Probabilité de TVP PROBABILITE FAIBLE PROBABILITE FORTE D-Dimères D-Dimères + Echo Doppler D-Dimères Doppler - D-Dimères Présence D-Dimères d une TVP + Doppler + Doppler - D-Dimères + Doppler + Pas de TVP TVP Refaire l échodoppler à J7 TVP 29

30 TRAITEMENT DE TVP TRAITEMENT DES TVP proximales : Lever précoce recommandé Anticoagulation curative 3 à 6 mois * HBPM/Anti-Xa ou HNF avec relais AVK * XARELTO (Rivaroxaban) Dose de charge 3 semaines puis dose fixe * PRADAXA (Dabigatran). Après 5 jours d héparine Bas de contention veineuse * Classe III pendant 2 ans minimum Filtre cave si contre indication aux anticoagulants 30

31 TRAITEMENT DE TVP CAS PARTICULIER DES TVP distales : Risque d extension faible (<10%) et précoce (1 ère semaine) En France : Anticoagulation curative plus courte (6 semaines) Dans d autres pays : Pas d AC et contrôle échodoppler à J7 Anticoagulation curative «courte» : 6 semaines CAS PARTICULIER DES TV SUPERFICIELLES : Anticoagulation préventive pendant 6 semaines 31

32 ANTICOAGULATION Aider à la reperfusion «Lyser le caillot» mais surtout éviter l EP CONTRE INDICATIONS - Saignement actif Si CI ou récidive sous AC : FILTRE CAVE Temporaire ++ (ou définitif) Cas particulier de la phlegmentia caerulea dolens : Thrombolyse 32

33 TRAITEMENT DE TVP (thrombopénie à l héparine) Contre indication du XARELTO/PRADAXA si IRC (ClCr<30), Grossesse et valve mécanique. 33

34 J ai commencé le traitement par Héparine, je commence quand le PREVISCAN et j arrête quand le LOVENOX? 34

35 Résumé : Initiation de traitement de la TVP J0 J21 XARELTO 15mg x 2 XARELTO 20mg x 1 (ou 15mg) J0 J5 HEPARINE PRADAXA Arrêt HEPARINE quand 2 INR > 2 J0 HEPARINE J0 AVK (PREVISCAN, SINTROM ou COUMADINE) HEPARINE au long cours (si cancer +++) 35

36 CONTRE INDICATIONS INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES NACO 36

37 INTERACTIONS ALIMENTAIRES (AVK uniquement +++) 37

38 Résumé : La TVP Causes communes avec l EP Notion de facteurs de risques Souvent asymptomatiques Signes cliniques aspécifiques D-Dimères négatives excluent une TVP Diagnostic en écho doppler : Incompressibilité de la veine Traitement : Anticoagulation curative par Héparine puis AVK Pour aider la reperfusion et éviter l extension +++ Si contre indication : Filtre cave Nouveaux antithrombotiques sans surveillance de l INR 38

39 4/Embolie pulmonaire 39

40 DIAGNOSTIC CLINIQUE 50% des EP sont Asymptomatiques Les autres se présentent avec - Douleur thoracique pariétale (fréquent, EP distales) ou angineuse (rare, EP grave) - Lipothymie/Syncope (EP grave) - Hémoptysie (Infarctus pulmonaire) - Dyspnée - Choc 40

41 J ai une phlébite Faut il rechercher systématiquement une embolie pulmonaire? 41

42 EXAMEN CLINIQUE Signes généraux : Fébricule, tachycardie voir PA basse, pouls paradoxal Signes d examen : - Insuffisance cardiaque droite (OMI, TJ, hépatomégalie) - Examen pulmonaire normal - TVP 42

43 CLINIQUE 3 types d EP de gravité croissante - EP mineure = pas de retentissement cardiaque droit + pas de signes de choc - EP à risque intermédiaire = Retentissement cardiaque droit - clinique (OMI, TJ) - biologie (BNP et troponine +) - ECG (ondes T négatives) - Echo cœur (dilatation cœur droit, HTAP) + pas de signes de choc - EP à haut risque = Retentissement cardiaque droit + signes de choc (hypotension) 43

44 COMPLICATIONS Choc cardiogénique / Décés Embolie paradoxale si FOP Infarctus pulmonaire - Syndrome inflammatoire - Hémoptysie de sang noir (élimination du foyer de nécrose) Récidives Cœur pulmonaire chronique (HTAP) - Complication tardive - Insuffisance cardiaque droite - Thromboendartériectomie chirurgicale 44

45 Angioscanner Défect segmentaire de PC DIAGNOSTIC DE L EP Très spécifique Moins sensible (Visualise mal les EP distales) PB liés à l injection d Iode Eviter si grossesse 45

46 DIAGNOSTIC D EP Scintigraphie pulmonaire de V/P «Miss match» entre les clichés en ventilation et en perfusion Très sensible Peu spécifique (Peu interprétable si lésions pulmonaires) Non dispo en urgence CI si grossesse 46

47 ECHO COEUR Echo cœur Dilatation des cavités droites, thrombus OD/VD, IT/HTAP, Dysfonction VD Faible rentabilité diagnostique sauf pour les EP avec droit Intérêt pour rechercher un retentissement cardiaque droit ou un thrombus résiduel dans les cavités droites 47

48 DIAGNOSTIC DE L EP SCORE DE PROBABILITE CLINIQUE EVALUATION CLINIQUE Probabilité de EP PROBABILITE FAIBLE ou INTERMEDIAIRE PROBABILITE ELEVE D-Dimères SCANNER Pulmonaire Suivi Pas de TRT HBPM 48

49 CAS PARTICULER DU CHOC AVEC DEFAILLANCE CARDIAQUE DROITE SCANNER pulmonaire réalisable en urgence? ECHOCARDIOGRAPHIE SCANNER Pulmonaire Compatible avec une EP? Autre cause de choc droit (tamponnade, IDM du VD) THROMBOLYSE Autre cause de choc droit (tamponnade, IDM du VD) 49

50 TRAITEMENT DE L EP Idem TVP sauf dans les EP «graves» Si retentissement cardiaque droit : +/- Remplissage si hypovolémie +/- Inotropes (Dobutamine) - voir THROMBOLYSE ( saignements (5%) mais choc) Si retentissement cardiaque droit avec signes de choc : - Traitement symptomatique avec vasopresseurs - THROMBOLYSE précoce Embolectomie chirurgicale si thrombolyse CI 50

51 TRAITEMENT DE L EP (thrombopénie à l héparine) Contre indication du XARELTO/PRADAXA si IRC (ClCr<30), Grossesse et valve mécanique. 51

52 Résumé : Initiation de traitement de l EP sans choc J0 J21 XARELTO 15mg x 2 XARELTO 20mg x 1 (ou 15mg) J0 J5 HEPARINE PRADAXA Arrêt HEPARINE quand 2 INR > 2 J0 HEPARINE J0 AVK HEPARINE au long cours (si cancer +++) 52

53 Résumé : Initiation de traitement de l EP AVEC choc HEPARINE NON FRACTIONNEE 2h ACTILYSE AVK après stabilisation clinique

54 HTAP AIGUE («cœur pulmonaire aigu») et CHRONIQUE EMBOLIE PULMONAIRE AIGUE AVEC CHOC «HTAP AIGUE» (CPA) EMBOLIE PULMONAIRE CHRONIQUE AVEC HTAP «HTAP CHRONIQUE» (CPC) MAINTENIR LA PRECHARGE VG REMPLISSAGE INOTROPES + VASOPRESSEURS HTAP fixée, bas débit «chronique» Eviter l IVD DIURETIQUES 54 HAS 2008

55 THROMBOLYSE But : Reperfusion «Lyser le caillot» ALTEPLASE (IVSE / 2h) CONTRE INDICATIONS - ATCD d AVC hémorragique - AVC ischémique < 6mois - saignement actif - Chirurgie/Trauma < 3 semaines - Saignement digestif < 1 mois - Tumeur SNV Si CI : EMBOLECTOMIE CHIRURGICALE 55

56 DUREE DE TRAITEMENT 56

57 Résumé : L EP Signes cliniques aspécifiques Diagnostic difficile +++ D-Dimères négatives excluent une EP Diagnostic en Angioscanner : Défect de perfusion segmentaire sinon scintigraphie pulmonaire Traitement : Anticoagulation curative par Héparine puis AVK Bientôt : Nouveaux antithrombotiques sans surveillance de l INR Pour aider la reperfusion et éviter l extension +++ Si «choc» : Thrombolyse pour aider la reperfusion +++ Si contre indication : Embolectomie chirurgicale 57

58 RESUME : EMBOLIE PULMONAIRE RECHERCHER DES SIGNES DE RETENTISSEMENT CARDIAQUE DROIT ECG (ondes T négatives en antérieur/inferieur) Elevation de troponine et/ou BNP (H0, H8) ETT (Dysfonction VD) HOSPITALISATION EN USIC EP A FAIBLE RISQUE - HD stable -Pas de retentissement cardiaque droit EP A RISQUE INTERMEDIAIRE -HD stable -Retentissement cardiaque droit EP A HAUT RISQUE - HD instable (hypo TA) -Retentissement cardiaque droit ANTICOAGULATION CURATIVE HBPM ou HNF si IRC (Cl < 30) Traitement ambulatoire possible surtout si pas de TVP résiduelle Lever précoce autorisé ANTICOAGULATION CURATIVE Si thrombus OD/VD : Discuter THROMBOLYSE CI THROMBOLYSE (ESC 2008) : -ATCD d AVC H, AVC I <6mois, -saignement actif, -Chirurgie/Trauma < 3 semaines, -Saignement digestif < 1 mois, -Tumeur SNV ANTICOAGULATION CURATIVE REMPLISSAGE DOBUTAMINE THROMBOLYSE 58 (ou EMBOLECTOMIE)

59 J ai fait 3 phlébites Je suis sous anticoagulant (XARELTO) à vie Je dois être opéré Je peux arrêter mon traitement sans risques? 59

60 Gestion périopératoire des anticoagulants Risque hémorragique faible Cataracte, buccodentaire, rhumato, endoscopie digestive, cutané, cardio interventionnelle (PM/DAI, coro) Poursuite des AVK/NACO (ou arrêt J-2) Risque hémorragique modéré à élevé Toutes les autres chirurgies Arrêt des AVK/NACO J-5 60

61 Quand faire un «Relais» Chirurgie nécessitant arrêt des anticoagulants ARRET J - 5 Valve mécanique MTEV < 3 mois ou récidivante FA ayant embolisé (AVC) Valve mécanique MTEV < 3 mois ou récidivante FA ayant embolisé (AVC) RELAIS DE L ANTICOAGULANT PAR HEPARINE PAS DE RELAIS 61 HAS 2008

62 Gestion périopératoire Exemple Femme de 78 ans FA persistante (Pas d AVC) ARRET DU PRADAXA J-5 Pas de relais (pas d AVC) * INTERVENTION J0 Reprise PRADAXA 75mg x 2 le soir pendant 48 72h Reprise PRADAXA mg x 2 après 48-72h

63 Gestion périopératoire 63

64 Gestion périopératoire 64

65 Gestion périopératoire 65

66 Gestion périopératoire 66

67 Gestion périopératoire 67

68 Cas des AVK en périopératoire 68

69 Gestion des surdosages en AVK 69

70 Mon patient présente une hématome extradural qui doit être opéré en urgences Son TCA est à 80s sous Xarelto Que puis je faire? 70

71 Hemorragie et NACO 71

72 Hémorragie et AVK 72

73 Mon patient a un œdème du bras après retrait de la VVC sous clavière. Le doppler retrouve une thrombose de cette veine Que faut il faire? 73

74 Thromboses veines superieurs post perfusions VVP Veine superficielle (médiane) VVC Veine profonde (sous clavière ou fémorale) Pas de traitement AC Anticoagulation curative 3 mois après le retrait 74 du KT HAS 2008

75 Veines profondes V.sous clavière V.Humérale (profonde) V.Brachiale (profonde) 75

76 Veines superficielles 76

77 5/Situations particulières 77

78 SITUATIONS PRATIQUES 1/ Contraception et MTEV RAPPEL CO estro-progestative (orale, classique) Estrogène : éthinyl-estradiol 15 à 50 µg Progestatif : 2e ou 3e génération, ou autre Contraception progestative Voie orale : Lutéran, Cérazette, Microval, Androcur Voie non-orale : implant Implanon stérilet avec progestatif Miréna Contraceptions combinées plus récentes Avec éthinyl-estradiol : patch Evra, anneau vaginal Avec valérate d estradiol (naturel) : voie orale Qlaira 78

79 SITUATIONS PRATIQUES 1/ Contraception et MTEV LA CONTRACEPTION «OESTROPROGESTATIVE» Est associée à une augmentation du risque veineux (x4) Risque augmenté si thrombophilie et ATCD personnel ou familial de MTEV avant 45 ans Le risque est plus élevé la 1ère année Le risque existe avec toutes les contraceptions à base d EE surtout les 3 ème et 4 ème G : comprimés, patch, anneau vaginal LA CONTRACEPTION «PROGESTATIVE» (comprimés, implants) N est pas associée à une augmentation du risque veineux LA CONTRACEPTION PAR «STERILET» (cuivre ou progestatif) N est pas associée à une augmentation du risque veineux 79

80 SITUATIONS PRATIQUES 2/ THM et MTEV LE TRAITEMENT SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE Avec l œstrogène par voie ORALE est associée à une augmentation du risque veineux (x4) Avec l estrogène en patch/gel il n y a pas d augmentation du risque veineux 80

81 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Thrombophilie et MTEV Anomalies biologiques associées à un sur risque de MTEV Ne pas retenir (pour infos): - AT, PC, PS - FV Leiden (resistance à la protéine C activée) - FII G20210A - FVIII - Homocysteinemie - Anticardiolipine + lupus anticoagulant 81

82 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Thrombophilie et MTEV Chez qui les dépister? Sujet SYMPTOMATIQUE - Thrombose du sujet jeune (< 45 ans). - Thrombose récidivante. - Thrombose insolite. Surtout si TVP spontanée ATCDs familiaux de MTEV (> 2 apparentés avec MTEV). Sujet ASYMPTOMATIQUE - Chez les apparentés au 1er degré des patients ayant une anomalie, l exploration peut être envisagée en fonction du type d anomalie 82 et des circonstances à risque.

83 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Thrombophilie et MTEV Comment les traiter? (ne pas retenir, pour infos) THROMBOPHILIE Heterozygote FII G20210A Heterozygote FV Leiden Heterozygote PC or PS deficiency Heterozygote AT déficit FV + autre thrombophilie Homozygote FV Leiden NECESSITE DE POURSUIVRE LE TRAITEMENT AC PLUS LONGTEMPS? Non Non Non? (probablement pas)? (probablement pas)? (probablement pas) Homozygote PC or PS deficit ou Oui Heterozygotes composites Homozygote AT deficiency Oui 83

84 SITUATIONS PRATIQUES 3/ Grossesse et MTEV GROSSESSE = Immobilité relative = Risque plus élevé de MTEV TVP surtout à gauche, 1er trimestre Problème liés aux examens complémentaires : scintigraphie contre indiquée, scanner (Iode+ RX) Facteurs de risque modérés HBPM ou bas de contention : Ne pas retenir, pour infos : Age > 35 ans, Obésité (BMI>30), Multiparité (>3), Varices, Infection en cours, Pré eclampsie,immobilisation, Césarienne en urgence Facteurs de risque majeurs HBPM et bas de contention : > 2 FR ou ATCD de TVP ou thrombophilie Dosages spécifiques (ex : > 90 kg : Lovenox 0.4ml x 2) 84

85 Suspicion de TVP Suspicion d EP Doppler veineux Doppler veineux D-Dimères SUIVI Pas de TRT RXT Suspicion de TVP iliaque? SUIVI Pas de TRT SCANNER Pulmonaire IRM M.INF Doppler veineux À J5-J7 ou SCANNER M.INF HBPM SUIVI Pas de TRT HBPM 85

86 SITUATIONS PRATIQUES 5/ Voyage en avion et risque de MTEV Vol aérien > 4 h : Mesures symptomatiques - éviter de porter des vêtements trope serrés - éviter l alcool - éviter les hypnotiques - port de chaussettes de compression élastiques - mouvements réguliers des Minf - hydratation (1 verre d eau/heure) - déambulation toutes les 2, 3 heures 86

87 SITUATIONS PRATIQUES 5/ Voyage en avion et risque de MTEV Vol aérien > 4 h et FR : mesures symptomatiques et HBPM/Fondaparinux préventif (1 à 2 h avant le vol) FR (Ne pas retenir, pour infos): - ATCD de TVP (< 10 jours = voyage aérien non recommandé) - Thrombophilie familiale - Maladie post phlébitique évoluée - Diminution de mobilité (gonathrose ) - Cancer évolutif 87

88 6/QUIZZ 88

89 Je prends la pilule (OP 3ème G) On m a dit que je risquais de faire une embolie pulmonaire Dans quelles conditions devrais l arrêter? 89

90 Quelles sont les complications d une thrombose veineuse fémorale? 90

91 J ai commencé un traitement par Héparine pour une TVP, je commence quand le PREVISCAN et j arrête quand le LOVENOX? 91

92 J ai une phlébite Faut il rechercher systématiquement une embolie pulmonaire? 92

93 J ai fait 3 phlébites idiopathiques Je suis sous anticoagulant (XARELTO) à vie Je dois être opéré Comment gérer mon traitement en périopératoire? 93

94 Mon patient présente une hématome extradural qui doit être opéré en urgences Son TCA est à 80s sous Xarelto Que puis je faire? 94

95 Mon patient a un œdème du bras gauche après retrait de la VVC. Le doppler retrouve une thrombose souclavière + axillaire et tronc veineux bracchiocéphalique. Faut il anticoaguler le patient? Combien de temps? 95