Cas clinique n 1. Y-a-t-il plusieurs diagnostics possibles? Son HTA a t elle favorisé ce problème?

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2 Cas clinique n 1 Michel que vous suivez de longue date a l impression depuis quelques jours, d entendre des battements irréguliers le soir en se couchant ; il va parfaitement bien par ailleurs et rapporte juste qu il monte moins facilement ses 3 étages. Ses facteurs de risque : une HTA que vous traitez depuis 5 ans. Examen clinique auscultation battements irréguliers à 115/mn, pas de signe d insuffisance cardiaque. Y-a-t-il plusieurs diagnostics possibles? Son HTA a t elle favorisé ce problème? Un seul diagnostic possible : tachyarythmie par fibrillation auriculaire l HTA en est un facteur de risque très clair.

3 Est ce une urgence? Contactez vous votre cardiologue préféré pour qu il le voit dans l heure? Dans les jours qui viennent? pas d urgence contacter votre cardiologue : pour ECG Echographie : pour apprécier la fonction contractile VG et la taille de l oreillette

4 Quel bilan biologique minimum vous faites? Ionogramme sanguin (surtout pour le potassium) créatininémie TSH. Quel traitement vous lui proposez? Digoxine? A quelle posologie si poids 100kg, créat normale? Quelle est la place des nouveaux anticoagulants? Comment les prescrire? Que change une créatininémie à 18 (DFG à 40) par rapport à 12? Un ralentisseur : Bétabloquant si pas d ATCD d asthme, sinon Tildiem ou Isoptine, Si TA basse :Digoxine 2cp le matin. Un anticoagulant : HBPM en commençant Xarelto ou Pradaxa Xarelto 20mg en une prise, 15 mg si 30< clearance < 50 ( pas d antifongiques et d anti rétro virus) Pradaxa 110 X 2 aussi efficace que AVK avec moins de saignements, ou 150 X 2 plus efficace avec autant de saignement, posologie basse avec CORDARONE ou ISOPTINE

5 Pensez vous que le patient va rester sous anticoagulant jusqu à la fin de ses jours? Cela dépend t il du score de CHADSVASC2 et quel est le score de ce patient? quel aurait été le score s il s agissait d une femme ou s il avait 76 ans? Cela dépend : de la fonction VG (à priori normale ici), de la taille de l oreillette gauche du score de CHADSVASC2, qui est ici de 2 (3 si il s agissait d une femme ou si homme de plus de 75ans, 4 si femme de plus de 75 ans). Lui parlez vous de l extraordinaire technique d ablation qui supprime le risque de récidive? Au fait ça marche? Pour qui? Surtout pas.

6 Quels sont les 2 anti-arythmiques qu il pourra avoir? L âge entre t il en compte? Flécaine : le plus «dangereux» ne peut être donné sur cardiopathie ou trouble de conduction, pas de problème de thyroïde Posologie à adapter sous contrôle ECG Amiodarone : Si age >70 ans, cardiopathie, trouble de conduction, insuffisance rénale Que faire si TSH< 0,15 TSH=7,5 TSH=14 sous Amiodarone? TSH<0,15 : arrêt et dosage T3 T4 TSH et anti TPO, scintigraphie thyroïdienne qui sera blanche (surcharge iodée) TSH=7,5 : rien, surveillance à 2 mois TSH>10 : ajouter du Levothyrox

7 Cas clinique n 2 Caroline 25 ans a depuis 3 ans des crises de palpitations brutales au repos se déclenchant quand elle se baisse, ses pulsations sont alors très rapides, une amie infirmière a mesuré sa fréquence à 170/MN, tolérance correcte (elle est quand même obligé de s asseoir), les crises durent jusqu à 5minutes, elles s arrêtent progressivement ou parfois brutalement quand elle retient sa respiration. Quel diagnostic posez vous? Tachycardie jonctionnelle Hors crise quelle particularité peut monter l ECG? l ECG est en règle normal sauf si il y a un Wolff Parkinson- White

8 Quels sont les 2 mécanismes possibles? dualité (2/3) de conduction nodale : tachycardie par réentrée intranodale : la voie secondaire a une période réfractaire plus courte : une extrasystole auriculaire à un certain couplage ne passe plus dans la voie principale mais dans cette voie annexe pour emprunter ensuite la voie normale en rétrograde et débuter ainsi un circuit en boucle voie accessoire (1/3): souvent à conduction uniquement rétrograde, si antérograde présence sur l ECG d un aspect de WPW

9 Quelles sont les méthodes pour arrêter ce type de crise? les méthodes vagales : Massage ou plutôt pression carotide, 8 secondes au max en débutant par la droite, puis gauche si échec Valsalva : pousser fort sur le ventre sans faire sortir l air, éventuellement en s accroupissant Avaler un verre d eau glacée, ou boulette de mie de pain Mettre les doigts au fond de la gorge

10 Quels sont les médicaments qui marchent ou peuvent marcher? Soit les médicaments qui modifient la conduction nodale (bétabloquants essentiellement), soit les anti arythmiques (qui suppriment l extrasystole déclenchante) soit les deux associés Quand faudra t il faire une exploration électro physiologique? Y a t il un traitement radical efficace? Si mauvaise tolérance clinique, crises fréquentes, longues, mauvaise réponse au traitement une ablation endocavitaire : par cryothérapie (cryoablation) si tachycardie par réentrée intra nodale l ablation par radiofréquence (chaud) si voie accessoire

11 Cas clinique n 3 Sylvie 52 ans (aucun facteur de risque coronaire) vient vous voir pour des palpitations, vous lui posez les questions habituelles : Lors des palpitations,le cœur est il rapide? Non Régulier? Oui, mais pas toujours En fait quand les palpitations sont régulières, c est comme si il y avait un a-coup tous les 3 battements, mais parfois ce sont des simples a- coups isolés, qu elle ressent bien le soir quand elle est couchée Est ce que cela vous gêne? Pas du tout en dehors de l angoisse

12 De quoi «souffre» cette patiente? D extrasystoles. Pouvez vous déjà être rassurant? Oui, car bénignité dans la très grande majorité des cas. Demandez vous un avis cardio? Oui, quand même, Ici il s agit d extrasystoles auriculaires pas trop fréquentes et à couplage long. Il faut expliquer qu il s agit d un foyer électrique qui s est autonomisé.

13 Est ce que ça se traite? Non (après avoir rassuré le patient) sauf : si il s agit d un point d appel pour une pathologie, mais c est surtout la cardiopathie elle même qui sera prise en charge si elles sont très gênantes : bétabloquants voire anti arythmiques (Flécaïne ou Cordarone), rarement discussion d ablation du foyer par radiofréquence si les ESA sont très nombreuses : risque de fibrillation auriculaire

14 Cas clinique n 4 Estelle 30 ANS (aucun antécédent) vient vous voir pour des palpitations, vous lui posez les questions habituelles : Lors des palpitations : Le cœur est il rapide? Oui, c est bien ça le problème Régulier? Oui Est ce que cela vous gêne? C est surtout angoissant Cela survient il tous les jours? Oui A quel moment de la journée? Dès que je ne suis pas en activité, mais aussi à l effort, mon cœur va trop vite, aussi le soir juste après m être couché Il y a donc des crises? Non j ai l impression que c est presque permanent

15 Quel le diagnostic le plus probable? Tachycardie sinusale psychogène. A titre de sécurité, quel bilan sanguin? On élimine une hyperthyroïdie de principe. Comment confirmer votre diagnostic? Pourquoi le primo décubitus est une circonstance aggravante? Prendre la fréquence cardiaque : vous mêmes en consultation et demander à la patiente de la prendre le plus souvent possible : ellemême si elle le peut (cardiofréquencemètre, appareil à TA automatique) un pouls de repos inférieur à 110 n est pas pathologique si doute enregistrement Holter. Le primo décubitus est une période de surcharge de travail pour le cœur qui aggrave la tachycardie, par ailleurs il s agit d un moment plus propice pour être à l écoute de soi..

16 Faut il traiter? Non Il faut avant tout expliquer et rassurer, Si angoisse importante : Holter de rythme qui montrera que la fréquence nocturne est en dessous de 90. Parfois béta bloquant

17 PRE TEST

18 Le dosage de la tsh est un examen inutile dans le diagnostic des troubles du rythme Le Dabigatran ( Pradaxa ) est quel que soit le dosage est au moins aussi efficace que les avk sans entrainer plus de saignement

19 Le primo décubitus est une période de surcharge de travail pour le cœur ce qui aggrave la «tachycardie» Les extrasystoles sont bénignes dans la majorité des cas

20 L HTA n est pas un facteur de risque de la tachyarythmie par fibrillation auriculaire Dans le score de CHADSVASC2 qui permet de prédire la pérennité du traitement anticoagulant, le sexe masculin est un facteur aggravant

21 Une tsh à 7,5 impose l arrêt du traitement par l amiodarone La manœuvre de Valsalva, expiration à g l o t t e f e r m é e r e n f o r c é e p a r l a c c r o u p i s s e m e n t, e s t l u n e d e s manœuvres vagales qui permet de réduire une tachycardie jonctionnelle.

22

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