Épreuve d effort électrocardiographique

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1 Épreuve d effort électrocardiographique J. Valty Diagnostic des coronaropathies. Pronostic après infarctus du myocarde. Indications particulières. Risques de l épreuve d effort?

2 1- Épreuve positive : segment ST décalage inférieur horizontal ou descendant 2 critères : T é S 1

3 Déroulement d une crise d angine de poitrine : - sous-décalage de plus de 1 mm, - rectiligne, horizontal (ou descendant), - cassure avec l onde T

4 Épreuve d effort. basal 120w 30 w 60 w décalage ST? 90 w

5 Épreuve d effort «indolore» basal 120w 30 w 60 w 90 w

6 2 Épreuve d effort négative implique 2 critères : Fréquence cardiaque atteignant la fréquence maximale théorique (220 âge) ou presque : (220 âge) 10%. Sans positivité électrocardiographique (décalage significatif du segment ST ou apparition d un bloc de branche gauche )

7 Homme de 55 ans (FMT=220-55=165) maximale. 180 watts FC PA ST Pente

8 3 - Que penser de ce compte rendu de test d effort? En conclusion, épreuve légèrement sous-maximale (84% de la FMT), n ayant pas déclenché de douleur suspecte, sans décalage significatif du segment ST. Dans ces limites l épreuve n est pas positive.

9 Épreuve d effort non-valide Fréquence cardiaque maximale inférieure à (220 l âge) 10%. Sans signe de positivité significatif électrocardiographique. Quel que soit le motif de l arrêt : fatigue des jambes, essoufflement, palpitations, malaise ou méconnaissance du vélo. Refaire une épreuve d effort?

10 Reprendre l interrogatoire : angor Signes classiques de l angine de poitrine : «Douleur rétrosternale en barre, irradiant au bras gauche, angoissante, constrictive, survenant à l effort et entraînant l arrêt.» 3 critères valides : la douleur est antérieure transversale (avec ou sans irradiations), survient pendant l effort (marche), et cède vite (1/2 à 5 mn) au ralentissement, à l arrêt, (ou après trinitrine).

11 Probabilité clinique (a priori) de lésion coronaire chez l homme, selon l âge et la douleur Probabilité de coronaropathie d après Diamond et Forrester angor (3 critères) douleur atypique (2 critères) douleur non-angineuse (1 critère) ans

12 Apport diagnostique de l épreuve d effort devant une douleur atypique (2 critères) Probabilité de coronaropathie après l épreuve d effort (Th. de Bayes) ST = -1mm homme de 57 ans femme de 55 ans ST = 0mm % Probabilité diagnostique clinique (a priori)

13 Recours à d autres examens : Scintigraphie d effort (défaut de perfusion localisé) Échographie d effort (défaut localisé de contractilité) meilleur que l échographie de stress (accélération du cœur par une drogue) Coronarographie d emblée, selon les cas. Parfois précédée d une TDM.

14 TDM Aorte Artère pulmonaire Coronaire gauche Interventriculaire antérieure Ventricule gauche

15 Épreuve d interprétation difficile Critères «limites» : sous décalage de ST peu inférieur à 1mm, pente ascendante, fréquence maximale presque atteinte. Épreuve «maquillée» par un traitement (bêtabloquant, digitalique ). ECG anormal à l état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche

16 Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.

17 Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant

18 Difficulté liée au tracé de base Critères «limites» : sous décalage de ST peu inférieur à 1mm, pente ascendante, fréquence maximale presque atteinte. Épreuve «maquillée» par un traitement (bêtabloquant, digitalique ). ECG anormal à l état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche

19 Femme de 67 ans. Bloc de branche droit. 100 % FMT. 80 W.

20 Épreuve d effort après infarctus 1 phase initiale : stade aigu Épreuve d effort précoce (après J. 5) presque systématique (sauf complication) submaximale (limitée à 70% de la FMT) guide la réadaptation (dépistage des contre-indications ou précautions ) et dépistages de zones ischémiques méconnues.

21 Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.

22 2 - À la reprise après infarctus évaluation de l activité physique permise L épreuve d effort est justifiée avant la reprise (surtout si activité physique) Réalisée dans les conditions normales d activité : sous traitement (bêtabloquant). Elle évalue la fréquence maximale réelle et le niveau d effort (watts) atteints par le patient, sans anomalie clinique ni signe électrocardiographique d ischémie.

23 Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier Basal w récup

24 Reprise post-infarctus utilisation de l épreuve d effort Épreuve d effort effectuée sous traitement. La fréquence cardiaque et le niveau d effort (watts) atteints par le patient lors de l épreuve d effort sont comparés aux mesures au cours du travail (fréquencemétrie, pénibilité du poste).

25 Au cours de son travail la fréquence cardiaque est de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116 par min) sans signe de positivité : reprise autorisée au même poste. (Pr. Chamoux) maximal trav. basal

26 Le risque de l épreuve d effort est modéré (< 3/10.000) mais non nul si l on respecte les contre indications : syndrome coronaire aigu, rétrécissement aortique serré et CMO, dissection aortique, arythmie grave, myopéricardite aiguë, embolie pulmonaire

27 Arrêt de l épreuve d effort impératif si surviennent : Défaut technique de surveillance (ECG). Baisse (ou plafonnement) de la pression artérielle et/ou de la fréquence cardiaque (IVG aiguë). Hypertension majeure (surtout si elle s accompagne de céphalées).

28 Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT

29 Critères d arrêt de l épreuve Défaut de surveillance (ECG). Pression artérielle anormale. Trouble rythmique ou conductif (surtout extrasystoles ventriculaires d effort). Malaise progressif (sueurs froides ).

30 Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST= Repos Effort

31 Apparition d extrasystoles ventriculaires répétitives

32 Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m) avec malaise vagal lors de la récupération.

33 Indications médicalement discutables Professions à risque : pilote, conducteur d engins, poste de sécurité (légalité) Systématique (embauche) : non pertinent car l épreuve a une très faible valeur prédictive chez un sujet asymptomatique et sans facteur de risque majeur. Reprise d activité physique importante (sportive) après 40 ans : non systématique (ne dispense pas de l examen clinique et de conseils comportementaux )

34 Un exercice «bon pour le cœur» fait travailler les les jambes, donc normalement la marche, le vélo, le roller

35 Indications non-coronaires Évaluation de la capacité fonctionnelle : insuffisance cardiaque (échanges gazeux) Expertise d incapacité cardio-respiratoire. Dépistage de troubles n apparaissant qu à l effort : symptômes tels que palpitations, vertiges, malaises suggestifs de troubles rythmiques ou conductifs d effort. ou hypertension à pression normale au repos.

36 Hypertension d effort mm Hg H 53 ans = FMT 167/min cm / 85 kg PAS FC PAD Repos W

37 Conclusion : l épreuve d effort.. reste un argument diagnostique important dans la maladie coronaire, mais doit être interprétée en fonction de la clinique. fournit des informations pronostiques difficilement remplaçables, notamment après un infarctus. est à faible coût, faible risque, repose sur des règles d interprétation simples, utilisables par chacun (à partir d ECG, FC, PA et charge de travail).

38

39 Sténose coronaire + effort

40 Relations linéaires entre L intensité de l effort (watts) la consommation en oxygène (ml/kg/min) la fréquence cardiaque les pressions artérielles (systolique et diastolique) jusqu au seuil anaérobique (où la VO2 max se stabilise, tandis que la production de CO2 continue à augmenter).

41 Fréquence cardiaque selon la charge d effort FC 123 femmes 83 hommes Travail en Watts

42 Consommation d oxygène (ml/kg/min) et METS en fonction de l effort 40 VO METSx W

43 Protocoles et équivalences Mets ,5 11 Watts repos Paliers de 2 ou 3 minutes sur cycloergomètre ou tapis roulant à pente variable.

44 Anxiété et coronarographie % Kalor - Am J Medicine 1988 libres sténose panique dépress. phobies

45 Troubles «psycho»-somatiques (liés aux émotions excessives) Palpitations, douleurs thoraciques (cœur) Soif d air, oppression (poumon) Tête vide, impression de mourir (cerveau) Douleurs : du dos, maux de tête (osteo.) Nausées, douleurs abdominales (digestif) Troubles cutanés (rougeur, eczéma...) Insomnies, fatigue, défaut d attention... (état général).

46 Manifestations somatiques et Hospital Anxiety Depression scale nombre de signes AFMEC. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Non anxieux Tendance anx. Anxiété définie

47 Interprétation de l épreuve Si la prévalence est élevée et l épreuve positive l angor est presque affirmé. L absence de douleur n exclut pas le dg (ischémie silencieuse). Si la prévalence est faible et l épreuve négative le diagnostic est presque exclu. Un test positif justifie un autre examen. Chez les sujets à prévalence moyenne, le test ne permet aucune conclusion utile. D autres examens sont nécessaires.

48 Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes) Jeune femme Homme âgé

49 Conditions exigées Électrocardiographe 12 pistes avec moyennage et écran de surveillance visuelle. Appareil de mesure de la pression artérielle (à la fin de chaque palier). Chariot de réanimation avec défibrillateur contrôlé. Présence permanente d un cardiologue et d une infirmière formée à la réanimation.

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