Notions de base Gestion du patient au bloc opératoire

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1 Notions de base Gestion du patient au bloc opératoire

2 Vieillissement de la population Augmentation du nombre de patients porteurs de stimulateurs cardiaques et défibrillateurs implantables Augmentation du nombre d interventions chirurgicales chez les patients porteurs Risque «réel» de dysfonctionnements liés à l utilisation d un bistouri électrique? Incertitudes concernant la prise en charge optimale des patients Nécessité de protocoles pour limiter les risques et évaluer les pratiques?

3 Rappels d anatomie et de physiologie nerveuse cardiaque Indications et fonctionnement o pacemakers (PM) o défibrillateurs automatiques implantables (DAI) Causes de dysfonctionnement o électrochirurgie o interférences électromagnétiques (IEM) Gestion péri-opératoire o problématique o recommandations existantes o perspectives / protocoles?

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5 Double fonction : musculaire / nerveuse Tissu de conduction : o Propagation de l influx nerveux o Synchronisation de l activité musculaire Nœud sinusal NAV His

6 Double fonction : musculaire / nerveuse Tissu de conduction : o Propagation de l influx nerveux o Synchronisation de l activité musculaire Dysfonctionnements : o Défauts de conduction = blocs

7 Double fonction : musculaire / nerveuse Tissu de conduction : o Propagation de l influx nerveux o Synchronisation de l activité musculaire Dysfonctionnements : o Défauts de conduction = blocs o Conduction anarchique = arythmies

8 Double fonction : musculaire / nerveuse Tissu de conduction : o Propagation de l influx nerveux o Synchronisation de l activité musculaire Dysfonctionnements : o Défauts de conduction = blocs o Conduction anarchique = arythmies o Asynchronisme contraction musculaire Nœud sinusal His NAV

9 Double fonction : musculaire / nerveuse Tissu de conduction : o Propagation de l influx nerveux o Synchronisation de l activité musculaire Dysfonctionnements : o Défauts de conduction = blocs o Conduction anarchique = arythmies o Asynchronisme contraction musculaire Nœud sinusal His NAV Thérapeutiques anti-arythmiques

10 Troubles du rythme et de la conduction symptomatiques et/ou graves o o o o o o Dysfonctions du nœud sinusal (bradycardies ou pauses symptomatiques) BAVIII permanents ou intermittents, BAVII symptomatiques ou secondaires à certaines maladies neuromusculaires, postopératoires chirurgie valvulaire, post ablation NAV Certains blocs bi- ou trifasciculaires Certains troubles de conduction post-idm Syndromes du sinus carotidien Resynchronisation cardiaque o o Resynchronisation inter- et intraventriculaire de l'insuffisant cardiaque réfractaire Certaines cardiomyopathies hypertrophiques

11 Troubles du rythme et de la conduction symptomatiques et/ou graves o o o o o o Dysfonctions du nœud sinusal (bradycardies ou pauses symptomatiques) BAVIII permanents ou intermittents, BAVII symptomatiques ou secondaires à certaines maladies neuromusculaires, (bradycardie(s), postopératoires resynchronisation ) chirurgie valvulaire, post ablation NAV Certains blocs bi- ou trifasciculaires Certains troubles de conduction post-idm Syndromes du sinus carotidien Resynchronisation cardiaque o o Indications diverses et nombreuses Diversité des appareils implantés (marque, modèle, ancienneté ) Une notion importante : la dépendance à la stimulation Resynchronisation inter- et intraventriculaire de l'insuffisant cardiaque réfractaire Certaines cardiomyopathies hypertrophiques

12 Prévention secondaire des arythmies ventriculaires o arrêt cardiaque par FV ou TV, sans cause aiguë ou réversible [IA] o TV soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie [IB] o TV soutenue spontanée, mal tolérée, en l absence d anomalie cardiaque, pour laquelle un traitement médical ou une ablation ne peuvent être réalisés ou ont échoué [IB] o syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV déclenchée en présence d une anomalie cardiaque sous-jacente [IB] Prévention primaire des arythmies ventriculaires o patients coronariens sans ou avec symptômes d'insuffisance cardiaque légère ou modérée (classe NYHA II ou III), une FEVG à 30 %, mesurée au moins un mois après un IDM et trois mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) [IB]

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14 Boitier électronique Sonde(s) de détection / stimulation

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17 Sondes Boitier

18 Détection Analyse rythmique Stimulation / Défibrillation

19 Détection : o Activité électrique du cœur = potentiel myocardique o Sonde mono/bipolaire : mesure du courant électrique (différence de potentiel entre deux points) électrodes à ECG «internes» o Seuils de détection (intensité «significative» minimale perçue)

20 Analyse rythmique : o Logiciel d analyse du signal recueilli par les sondes o Reconnaissance de rythmes normaux / anormaux o Distinction entre rythmes anormaux et détection d artefacts Rythme anormal ou artefact? Rythme normal

21 Stimulation : o Choix du mode de stimulation (programmé dans le logiciel d analyse) o Stimulation par sonde mono/bipolaire : impulsion à des endroits précis du myocarde (ECG = spikes) propagation ultérieure par le tissu de conduction du myocarde o Stimulation non nécessaire mode «sentinelle» o Mode asynchrone = ø détection

22 Défibrillation o Reconnaît un rythme de «TV» ou «FV» o Critères de fréquence o Choc électrique endocavitaire (extrémité de la sonde ventriculaire) o Autres modes de fonctionnement : antitachycardie, antibrady (=PM)

23 Stimulateur cardiaque : o Passage en mode «asynchrone» o Stimulation électrique systématique ne tenant pas compte du rythme propre du patient o Supprime le «bruit» produit par les IEM

24 Stimulateur cardiaque : o Passage en mode «asynchrone» o Stimulation électrique systématique ne tenant pas compte du rythme propre du patient o Supprime le «bruit» produit par les IEM Défibrillateur automatique implantable o Désactive les fonctions «défibrillation» et «anti-tachycardie» o Evite les chocs «inappropriés» : IEM interprétées comme TV / FV o Maintien de la fonction stimulation / «anti-bradycardie»

25 Stimulateur cardiaque : o Passage en mode «asynchrone» o Stimulation électrique systématique ne tenant pas compte du rythme propre du patient o Supprime le «bruit» produit par les IEM Défibrillateur automatique implantable o Désactive les fonctions «défibrillation» et «anti-tachycardie» o Evite les chocs «inappropriés» : IEM interprétées comme TV / FV o Maintien de la fonction stimulation / «anti-bradycardie» Désactivation réversible au retrait de l aimant dans la majorité des cas (cf médecin anesthésiste)

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27 Consiste à appliquer un courant électrique de Haute Fréquence sur des tissus biologiques dans le but d'obtenir un effet thermique

28 Le patient est conducteur Circuit fermé

29 Pas d électrode neutre Le courant passe par les mors de la pince Circuit fermé

30 Arc électrique Densité de courant maximale Température supérieure à 100 C entraîne un éclatement de la cellule par vaporisation liquide intracellulaire et extracellulaire Hémostase simultanée ajustable

31 Pas d arc électrique Montée en température plus lente inférieure à 100 C. Le liquide intracellulaire a le temps de traverser la membrane cellulaire. Concentration du courant réduite, pas de section, la cellule se déshydrate et forme un caillot plutôt que d être vaporisée et d exploser Dévitalisation (tumeurs, lésions )

32 Interférence EM : - Signal électrique erroné / parasite - Défaut de stimulation - Chocs inappropriés Sondes Boitier ECG «scope» ECG «sonde» «Brûlure» myocardique : - Arc électrique - Modification seuils détection / stimulation Interférence EM : - Signal électrique erroné / parasite - Reprogrammation - Dommage circuit électrique

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34 AFSSAPS 2005 SFAR 2009 ASA Anesthesiology 2011; 114:

35 AFSSAPS 2005

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41 SFAR 2009

42 Le médecin anesthésiste doit connaître les caractéristiques du stimulateur et la dépendance du patient au stimulateur

43 Les modifications de programmation des stimulateurs cardiaques ne font pas l objet d un consensus en France.

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47 ASA Anesthesiology 2011; 114:

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50 Recommandations basées sur des preuves scientifiques faibles voire inexistantes

51 Distance de sécurité pour bistouri : 10cm, 15cm? Nécessité de précautions peropératoires versus contrôle ciblé de l appareillage des patients en post-opératoire? Protocoles existants basés sur principe de précaution : nécessité de valider de nouveaux protocoles

52 PACE 2008; 31:

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54 PACE 2013; 36:

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59 Travail d équipe Communication entre médicaux et paramédicaux

60 Accueil du patient par l équipe du bloc : o o Check-list de l'has Dossier patient anesthésie et chirurgical Si patient porteur d'un pacemaker vérification du dossier d'anesthésie Chirurgie programmée : o o o Dossier cardiologue : «carnet de porteur», date dernière consultation Caractère dépendant ou pas du patient vis à vis du PM Recommandations éventuelles du cardiologue Chirurgie en urgence : o o informations parfois incomplètes concernant le patient et le PM appliquer le principe de précaution et évaluer le bénéfice-risque des techniques

61 Monitorage continu par ECG et signal pulsatile (SpO2, PA) Précautions d utilisation d un bistouri monopolaire : o o o poser la plaque neutre le plus loin possible du boîtier mais le plus près du site opératoire sur une zone dépourvue de pilosité, musculaire, propre et sèche, le boîtier du patient ne doit pas se trouver entre l 'électrode neutre et l'électrode active et il doit y avoir au moins 15cm d'espace entre l'électrode active et les électrodes du monitoring cardiaque, électrocoagulation à intensité minimale et espacée dans le temps, éviter le mode section (intensité trop importante), Thérapeutiques de «sauvetage» o arrêt immédiat des interférences en cas de dysfonctionnement o aimant en salle+++ o appareil de défibrillation / stimulation externe : appareil en salle? électrodes de stimulation (accès thorax)? o médicaments anti-arythmiques (atropine, isoprénaline )

62 Monitorage cardiovasculaire continu poursuivi en post-opératoire (SSPI ) : o risque de dysfonctionnement persistant en postopératoire o poursuite du monitorage pendant les transferts o arrêt du monitorage = décision médicale! Contrôle du bon fonctionnement du pacemaker / défibrillateur o immédiat ou différé? o systématique ou guidé par : l évaluation du risque peropératoire? l ECG postopératoire?

63 Utilisation rationnelle de l électrochirurgie : o Pas d interdiction «a priori» de techniques chirurgicales o Limitation des IEM : limite le risque de dysfonctionnements Savoir anticiper un dysfonctionnement : o Connaître indication du dispositif o Disponibilité des thérapeutiques de «sauvetage» Appliquer les recommandations existantes Elaboration d un protocole «local»?

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