Colette Franssen Département d Anesthésie Réanimation CHU Sart Tilman LIEGE

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1 Colette Franssen Département d Anesthésie Réanimation CHU Sart Tilman LIEGE

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3 La mise au point préopératoire par un anesthésiste permet de mieux planifier l organisation de la salle d opération, d éviter les reports et modifications de programmes, de réduire les durées d hospitalisation, de réduire les frais d hospitalisation d améliorer la qualité des soins donnés.

4 Informer le patient Technique d anesthésie, d analgésie, soins périopératoires.

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7 Définition du sujet : Estimer les risques encourus par un patient pour une intervention précise Valeur discriminante aboutissant à une meilleure gestion du cas Concerne : Patients > 16ans ASA 1, 2 & 3 Intervention non-urgente A l exception de chir. cardiaque et thoracique

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11 Evaluation du risque et élaboration du plan de narcose Information Prévention

12 Choisir les examens complémentaires nécessaires

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14 Maintien? Arrêt?

15 Antihypertenseurs β-bloquant, inhib.calcique IEC, antag.récept.angiot. Antiarythmiques Dérivés nitrés Digitaliques Agonistes α2 (Diurétiques) Statines hypolipémiantes! Antiagrégants plaquettaires

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17 o Poursuite des IEC en cas de dysfonction systolique du VG chez le patient stable I C o Recommandés chez le patient stable avec une dysfonction systolique du VG prévu pour une chirurgie de haut risque IC o Devraient être considérés chez le patient stable avec une dysfonction du VG prévue pour une intervention de risque intermédiaire ou faible IIa C o L arrêt transitoire chez le patient hypertendu avant une chirurgie non cardiaque devrait être considéré o IIa C

18 Antihypertenseurs Antiarythmiques Dérivés nitrés Digitaliques Agonistes α2 (Diurétiques) β-bloquants Statines Antiagrégants plaquettaires

19 Diminution de VO2 Bradycardie Allongement du temps diastolique Diminution de contractilité Redistribution du flux coronaire vers l endocarde Stabilisation de plaque Augmentation du seuil de FV

20 CONCLUSION: Perioperative use of beta-blockers in NCS can protect against postoperative MI but increases the risk of stroke, severe hypotension, and severe bradycardia.

21 o Patient avec pathologie cardiaque ischémique connue ou ischémie myocardique détectée lors d une épreuve de stress I B o Patient prévu pour une chirurgie à haut risque I B o Continuation du traitement par ß Bloquant instauré pour HTA, arythmie, pathologie ischémique I C o Patient prévu pour un chirurgie à risque intermédiaire IIa B

22 o Continuation du traitement par ß Bloquant instauré pour une insuffisance cardiaque chronique avec dysfonction systolique IIa C o A considérer chez les patients avec facteurs de risque pour une chirurgie à faible risque IIb B o Des hautes doses de ß Bloquants en préopératoire sans titration ne sont pas recommandées III A o Non recommandés pour une chirurgie à faible risque chez le patient sans facteur de risque III B

23 Cleve Clin J Med 2009; 76(suppl 4):S79-S83 Statins and non-cardiac surgery : current evidence and practical considerations Poldermans D.

24 Anesthesiology, 2008;108: Statin Therapy within the Perioperative Period Yannick Le Manach, M.D.,* Pierre Coriat, M.D., Charles D. Collard, M.D., Bernhard Riedel, M.D., Ph.D. Les statines diminuent les risques cardiovasculaires périopératoires, Rôle différent et additif au rôle des β- bloquants.

25 Recommandations o Les statines doivent être prescrites chez les patients à haut risque un mois ou au moins 1 semaine avant la chirurgie I B o Il est recommandé de continuer les statines en période péri opératoire IC

26 Poursuivre le traitement anticoagulant pour INR thérapeutique Arrêt de l anticoagulant 5 jours avant la procédure Dernière dose HBPM 12 heures avant la procédure / Héparine jusqu à 4 heures avant la procédure Reprendre l héparine ou HBPM à la dose préopératoire au moins 12 heures après la chirurgie. Reprendre le traitement anticoagulant 1 à 2 jours après la chirurgie (dose préopératoire (+ 50% durant 2 J)) Poursuivre HBPM ou héparine jusqu à INR thérapeutique

27 Arrêt de l anticoagulation J-5 Dernière dose HBPM au moins 12h avant la procédure, arrêt de l héparine H-4 Reprise de HBPM ou héparine (au moins 12h) après la procédure. Reprise des anticoagulants 1 à 2 J après chirurgie (dose préopératoire + (50% durant 2J)) selon statut hémostatique Poursuite des HBPM ou héparine jusque INR thérapeutique

28 Dabigatran (Pradaxa ) anti IIa Rivaroxaban (Xarelto ) anti Xa Aucune recommandation actuelle Analogie avec les traitements par AVK

29 Dabigatran (Pradaxa ) anti IIa ½ vie : 14-17h Rivaroxaban (Xarelto ) anti Xa ½ vie : 7-13h

30 Dabigatran (Pradaxa ) anti IIa Rivaroxaban (Xarelto ) anti Xa Délai d arrêt? Grande variabilité pharmacocinétique inter individuelle Arrêt de 3-4 jours avant chirurgie Pertinence d un relais? Balance entre risque hémorragique et risque thrombotique (analogie avec les AVK)

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32 Risque hémorragique Risque Thrombotique Conférence d experts SFAR 2001

33 * Thiénopyridines (plavix, ticlid ) à interrompre au moins 5 jours préop (régénération ½ pool plaquettes) * Aspirine et AINS à discuter * Risque hémorragique périopératoire élevé en neurochirurgie, ORL, urologie

34 HBPM à dose curative : Clexane 1mg/kg/12h Fraxodi 0,1ml/10kg/j Acide acétylsalicylique stop 3-5 jours préop Certains AINS ½ vie courte- stop 24h préop

35 Antidépresseurs ( NA, 5HT)!!! IMAO

36 Antidépresseurs ( NA, 5HT)!!! IMAO et sympathomimétiques et Dolosal Lithium (potentialise les curares) Neuroleptiques Antiparkinsoniens Antiépileptiques

37 Insuline Antidiabétiques oraux Metformine Insuffisance rénale et risque d acidose

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40 Traitement médicamenteux et phytothérapie des patients adressés en consultation d anesthésie. C. Baillard et coll Ann Fr Anesth Réa (26) 2007.

41 Ail, gallic ATTENTION PHYTOTHERAPIE! ephedra echinacea gingko ginseng strychnos valeriane Millepertuis St John s Wort

42 Optimaliser l état de santé préopératoire Planifier la prise en charge la plus adéquate Favoriser la bonne évolution du patient Réduire le coût de la procédure

43 L évaluation préopératoire est essentielle et permet de réduire mortalité et morbidité opératoire. Anamnèse et examen clinique sont primordiaux. Les examens complémentaires sont demandés en fonction des éléments pathologiques décelés et non plus de façon systématique. Ils doivent permettre d améliorer la prise en charge du patient.

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