Nouveaux Anticoagulants. Dr JF Lambert Service d hématologie CHUV

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1 Nouveaux Anticoagulants Dr JF Lambert Service d hématologie CHUV

2 Plan Petit rappel d hémostase Anticoagulant oraux classiques Les nouveaux anticoagulants (NAC) Dosage? Comment passer de l'un à l'autre Complications Conclusions

3 Hémostase Falati S et al. Nat Med. 2002;8:

4 Cibles de la cascade classique Makaryus, J. N. et al. Nat. Rev. Cardiol. advance online publication 21 May 2013

5 Historique Perzborn, E. et al., Nature Reviews Drug Discovery, 10: 61-75, 2011

6 Anti-vitamine K

7 Anti-vitamine K Synthèse des Facteurs : II, VII, IX, X Légumes verts (brocoli, chou, épinard, laitue) et huile de soja

8 Apports alimentaires Mean +SD of Vitamin K intake for patients with unstable and stable control of anticoagulation over the two week study period Sconce E. Thrombosis Haemostasis, 2005

9 Suppléments en vit K Vitamine K orale 150 ug/j Sconce E. Blood, 2007

10 Observance "des médecins" Temps dans l'it (%) Suisse: 68% Pays Connolly, N ENGL J MED 2009; 361:

11 Coumarine et NAC Effets Coumarinique Nvx AC Mise en place Lente Rapide Dosage Variable Fixe Alimentation Oui Peu Interaction méd. Beaucoup Peu Monitoring Oui Non T1/2 Longue Courte Antidote Oui Non

12 Comparaison des NAC Features Apixaban Dabigatran Etexilate Rivaroxaban Target Xa IIa Xa Molecular Weight (Da) Prodrug No Yes No Bioavailability (%) >50% 6-7% % Time to peak (h) Half-life (h) Renal elimination (%) ~25 (~22%active) 80 (active) ~66 (~33%active) CYP metabolism 15% None 32%

13 Indications sur la LS Apixaban(! Dabigatran(! Rivaroxaban(! Préven=on( (orthopédie)! Traitement(TVP(! (Eliquis )!!!! (Pradaxa )! (Xarelto )!!!!! Prophylaxie(de( récurence(tvp/ep!!! ( Treatment(EP(aiguë! (!! Préven=on((AVC(et( embolie(systémique( si(fa(chonique(non( valvulaire!!!!!!!

14 Monitoring

15 Indication du dosage thérapeutique Utile dans certaines situations : Hémorragie/thrombose Chirurgie urgente Interaction Overdose Troubles des la fonction rénale/hépatique Surveillance de la compliance

16 Monitoring Mani, J Thromb Hemost 2013.

17 Effets sur les tests de coagulation Anticoagulant! Targe! aptt! PT! INR! TT! Fibrinoge n! D- dimers! anti- Xa! anti- IIa! Vitamin K antagonists! Unfractionate d heparin! Low molecular weight heparin! II, VII, IX, X, protein C and S! IIa and Xa (ATdependant)! Mainly Xa (ATdependant)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Dabigatran! IIa 1!!!!!!!!! Rivaroxaban! Xa 1!!!!!!!!! Apixaban! Xa 1!!!!!!!!! Gavillet M & Angelillo-Scherrer A, Cardiovascular Medicine, 2012

18 Ajustement de dose et IRC ClCr ml/min Xarelto 20mg od Pradaxa 150 mg bid Ajustement de la dose: diminution à 15 mg 1x par jour Demi-vie: = 9-11h Peu de données cliniques! AUC augmentée de 1,6 fois Demi-vie: = 11-13h A administrer avec prudence Peut être envisagé 110 mg 2 x par jour Demi-vie: = 18 h EU: contre-indiqué US: 75 mg 2x par jour Demi-vie: = 27 h < 15 Pas recommandé Contre-indiqué Rivaroxaban Dabigatran S. Harder, J Clin Pharmacol, 24 May 2011,

19 Interactions Gavillet M & Angelillo-Scherrer A. Cardiovascular Medicine 2012, 15:

20 Passage au Rivaroxaban Médicament( HNF! HBPM! Fondaparinux! AVK! Indica=ons( Arrêt!de!l infusion!d HNF!lorsque!la!première! dose!de!rivaroxaban!est!administrée.! Débuter!le!rivaroxaban!à!la!place!de!l HBPM! ou!du!fondaparinux!0d2!heures!avant!l heure! prévue!pour!la!prochaine!administragon!de! l HBPM!ou!du!fondaparinux.!! Arrêt!de!l AVK!et!débuter!le!rivaroxaban!dès! que!l INR!est! 2.5!(en!praGque,!plutôt! considérer!2.0).!

21 Rivaroxaban vers un autre AC Stratégie!1! En!foncGon!du! risque! thrombogque! du!pagent! Médicament! AVK! Indica=ons! Débuter!une!anGcoagulaGon!parentérale!(i.e.! HBPM)!12D24!heures!après!la!dernière!dose!de! rivaroxaban.!démarrer!les!avk!lors!de!la!prochaine! administragon!de!l HBPM.! Stratégie!2! AVK! Débuter!l AVK!et!chevauchement!avec!le! rivaroxaban,!surveillance!de!l INR!mesuré!au!moins! 24!heures!après!la!dernière!prise!de!rivaroxaban!et! avant!la!prochaine!prise.!arrêter!le!!rivaroxaban! HBPM! Fondaparinux! dès!que!l INR!est!! 2!.!! Débuter!l HBPM!au!moment!prévu!pour!la! prochaine!dose!de!rivaroxaban.!

22 Evaluation du risque hémorragique Pisters R. et al. Chest 2010, 138:

23 Complications Pte de 67 ans connue pour FA chronique Switch sintrom dabigatran (6 mois) IRC et HTA ttée Chute de sa hauteur avant un voyage en CH 5 jours plus tard : choc sur rupture de rate Arrivée au CHUV : splénectomie PFC, plaquettes, Prothromplex avec stabilisation Malheureusement nouveau choc pendant la nuit et décès le lendemain malgré Fact VIIa

24 Saignement massif sous dabigatran après chirurgie cardiaque Warkentin T E et al. Blood 2012;119:

25 Réversion thérapeutique Dabigatran Prothromplex 50IU/kg ou Fact VIIa 90 ug/kg Dialyse Charbon si <2h après la prise Rivaroxaban ou Apixaban Prothromplex 50IU/kg Gavillet M & Angelillo-Scherrer A. Cardiovascular Medicine 2012, 15:

26 CAVE Evaluation de l indication du risque hémorragique pour rappel : coût 12x supérieur au sintrom! Fonction rénale Risque d'interactions médicamenteuses et co-médications (antiplaquettaires) Informer le patient (+/- famille=) Donner une carte d anticoagulation Planifier les procédures/chirurgies en se basant sur les recommandations

27 Conclusions Les NAC rendent les test de coagulation non interprétables Pas de surveillance, mais utile de mesurer si: Hémorragie/thrombose Chirurgie urgente Interaction Overdose Troubles des la fonction rénale/hépatique Surveillance de la compliance! pas d antidote pour les NAC! pas de protocole standardisé si saignement

28 Merci de votre attention

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