journées chalonnaises de la thrombose

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1 Nos connaissances certaines et notre pratique journalière : Les Nouveaux Anticoagulants dans la thromboprophylaxie de la chirurgie prothétique du MI Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-1

2 Recommandations de la SFAR 2011 Samama et al, AFAR RFE aout 2011 Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-2

3 Grade 1+ METHODE GRADE Recommandation forte positive = il est recommandé de prescrire Grade 2 + Recommandation optionnelle positive = il faut probablement prescrire Grade 1 Recommandation forte négative = il est recommandé de ne pas prescrire Grade 2 Recommandation optionnelle négative = il faut probablement ne pas prescrire Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-4

4 Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-5

5 les nouveaux anticogulants oraux directs lésion vasculaire facteur tissulaire Apixaban Rivaroxaban Edoxaban VIIa Eliquis AT Xarelto Lixiana Héparines Fondaparinux IIa Betrixaban Darexaban Dabigatran Xa Va Pradaxa fibrine Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-6

6 Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-

7 PRADAXA Posologie: (1+) 110 mg le 1er jour puis 220 mg en 1 prise à partir de J1 5 mg puis 150 mg/j : si patient âgé >5 ans ou I. rénal modérée ou poids<50kg Délai d administration post-opératoire: 1 à 4 h (1+) Administration: 1 prise quotidienne Versus HBPM: non inférieur aux HBPM en termes d efficacité sur les ETEV majeurs. L incidence des hémorragies majeures apparait plus faible avec la dose de 150 mg/jour, sans que ce soit significatif. Suggestion RFE 2011: Pour les patients âgés de plus de 5 ans et les patients insuffisants rénaux modérés, la dose de 150 mg/jour est suggérée ( 2+) En cas de risque thrombo-embolique surajouté ( risque lié au patient, en dhrs de l âge élevé): il est suggéré de NE PAS UTILISER le dabigatran à la dose de 150 mg/j (2-) Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-8

8 XARELTO Posologie: 10 mg/j (1+) Administration: une prise quotidienne Délai d administration post-opératoire: 6-8 h (1+) Versus HBPM: Efficacité supérieure à HBPM sur ETEV majeurs et symptomatiques Tendance à augmentation du risque hémorragique Suggestion RFE 2011: A UTILISER en cas de risque thromboembolique surajouté lié au patient (2+) À NE PAS UTILISER en cas de risque hémorragique élevé (2-) Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-9

9 XARELTO Posologie: 10 mg/j (1+) Administration: une prise quotidienne Délai d administration post-opératoire: 6-8 h (1+) Versus HBPM: Efficacité supérieure à HBPM sur ETEV majeurs et symptomatiques Tendance à augmentation du risque hémorragique Suggestion RFE 2011: A UTILISER en cas de risque thromboembolique surajouté lié au patient (2+) À NE PAS UTILISER en cas de risque hémorragique élevé (2-) Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-9

10 ELIQUIS Posologie: 2.5 mg X 2/ j (1+) Administration: 2 prises quotidiennes Délai d administration post-opératoire: h (1+) Versus HBPM: Efficacité supérieure à HBPM sur ETEV majeurs et symptomatiques Même incidence hémorragique Suggestion RFE 2011: A UTILISER en cas de risque thromboembolique surajouté lié au patient (2+) Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-10

11 Demi-vie des NACO Clairance de la Clairance de la créat >50 ml/min créat <50 ml/min Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 12-14h 18h -9h 13h 10-12h 16h Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-11

12 RFE 2011: synthèse molécule rivaroxaban apixaban dabigatran posologie 10mg/j 1 prise 2.5 mgx2/j 2 prises 110 mg J1 puis 220mg/j ou 5 mg J1 ou 150 mg/j (>5 ans, <50kg, I.R. modérée) Versus HBPM Efficacité > Risque hgie> Efficacité > Risque hgie = Non inférieur Tendance à moins hgie à faible poso Suggestion RFE de prescription risque thrombotique surajouté risque thrombotique surajouté >5 ans et IR modérée => poso 150mg/j Suggestion RFE de non prescription risque hémorragique surajouté Pas de faible poso (150 mg/j) si risque thrombotique surajoutté Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-12

13 Nos connaissances et notre pratique journalière : Gestion péri-opératoire des Nouveaux Anticoagulants Oraux à dose préventive Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-13

14 Demi-vie des NACO Clairance de la créat >50 ml/min Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Clairance de la créat <50 ml/min 12-14h 18h -9h 13h 10-12h 16h Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-14

15 Gestion péri-opératoire des Nouveaux Anticoagulants Oraux à dose préventive Clairance de la créat >50 ml/min Clairance de la créat <50 ml/min Arrêt DEUX DEMIVIES avant chirurgie réglée Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 12-14h 18h -9h 13h 10-12h 16h Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-15

16 Nos connaissances théoriques et notre pratique journalière : La gestion péri-opératoire des Nouveaux Anticoagulants Oraux à dose curative Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-16

17 Gestion péri-opératoire: NACO à dose CURATIVE chirurgie PROGRAMMEE Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-1

18 Pradaxa: NACO à posologie curative (AMM) prévention des AVC et embolies systémiques chez les patients atteints d AFCA Xarelto: prévention des AVC et embolies systémiques chez les patients atteints d ACFA traitement des s veineuses profondes et la prévention de leurs récidives sous forme de veineuse profonde ou d embolie pulmonaire Traitement au long cours!!! Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-18

19 Balance de risque Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-19

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21 Risque hémorragique Protocole A: Chirurgie ou acte à faible risque hémorragique Courte fenêtre 48h Protocole B: Chirurgie ou acte à risque hémorragique modéré ou élevé Stop J-5 +/- relais Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-21

22 Protocole A Risque hémorragique Faible AVK et INR à taux thérapeutique : pas d arrêt NACO (pas d agent de réversion validé!!!) l Prudence = courte fenêtre thérapeutique l Arrêt 24H avt et reprise 24H après le geste Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-22

23 Protocole B Risque hémorragique élevé Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-23

24 Chirurgies ou actes invasifs programmés à risque hémorragique modéré ou élevé (protocole B) Comme pour AVK: l Risque hémorragique: ARRET NACO pré-opératoire l Risque thrombotique : Relais par héparine si nécessaire l Reprise NACO en post-opératoire: après contrôle du risque hémorragique Mais aucun chevauchement entre NACO et héparine! ni en pré- ni en post-opératoire car délai d action très rapide des NACO! Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-24

25 Gestion du risque thrombotique pdt la fenêtre thérapeutique (1) Patients à risque thrombotique MODÉRÉ Relais par héparine: OPTIONNEL RQ: Si NACO non repris rapidement en post-op: relais par héparine à dose curative CONSEILLÉ quand risque hémorragique contrôlé. Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-25

26 Gestion du risque thrombotique pdt la fenêtre thérapeutique (2) Patients à risque thrombotique ÉLEVÉ Relais par héparine: IMPÉRATIF Définition du risque élevé: l TVP proximales +/- EP <3 mois l MTEV récidivante idiopathique l ACFA : - âge sup 5 ans et/ou AVC et Clcreat >50 ml/min : RELAI - âge sup 5 ans et/ou AVC et Cl creat < 50 ml/min: pas de RELAI - âge inf 5 ans et pas d AVC : pas de RELAI Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-26

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42 Gestion péri-opératoire: NACO à dose CURATIVE Chirurgie URGENTE URGENCE hémorragique Au secours Fabienne! ASTREINTE D HEMOSTASE DU CHU DE DIJON Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-42

43 Gestion péri-opératoire: NACO à dose CURATIVE Importance capitale: Âge, créatinine et fonction rénale du malade Nom, posologie et heure de la dernière prise du NACO Degré de l urgence Coopération multidisciplinaire avec centre spécialisé Benoit Cots et Jean Marc Royer le 29/11/12-43

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