Nouveaux anticoagulants oraux : aspects pratiques

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1 Nouveaux anticoagulants oraux : aspects pratiques Christelle MARQUIE CHRU de Lille Clinique de Cardiologie L i l l e 2 Université du Droit et de la Santé

2 Les NOAG: QCM 1. ont les mêmes indications que les AVK 2. peuvent être utilisés chez les porteurs de valves mécaniques 3. peuvent être utilisés en prévention des accidents thrombo emboliques de la FA non valvulaire 4. le taux d INR n est pas utile mais peut-être mesuré en cas de suspicion de surdosage

3 Les NOAG: QCM 1. en cas d hémorragie il existe un antidote spécifique 2. Un TCA allongé sous NOAC témoigne d un surdosage 3. La demi vie courte des NOAC permet de faire un geste invasif 24 heures après la dernière prise 4. Il faut adapter les doses en fonction du bilan hépatique

4 INTRODUCTION : Des nouveaux ATC oraux, POURQUOI? Indications étendues d anticoagulation dans la FA (score CHA²DS²-VASc)

5 INTRODUCTION : Des nouveaux ATC oraux, POURQUOI? Les AVK diminuent le risque thromboembolique AVK vs. Placebo RR 61% (47-71%) 1 AVC évitépour 32 patients traités ACC/AHA guideline Circulation 2001 ; 104 :

6 INTRODUCTION : Des nouveaux ATC oraux, POURQUOI? Limites des AVK Marge thérapeutique étroite 1 ère cause d hospitalisation pour iatrogénieaprès 65 ans 1 AVC hémorragique survenant pour 200 patients traités / an Interactions médicamenteuses et alimentaires Nécessité d une surveillance biologique Lent début/arrêt d action Ajustement fréquent de la dose Sous-utilisation dans la FA - prescrits chez 64-67% des patients éligibles* ~ 60% des patients seulement dans l intervalle d INR thérapeutique Intérêts de nouveaux ATC oraux

7 SITES D ACTION DES ANTICOAGULANTS Xarelto Eliquis Xaban = anti-xa Pradaxa Ximelagatran Edoxaban

8 CARACTERISTIQUES PHARMACOLOGIQUES *BCRP : Breast Cancer Resistance Protein Interaction avec GpP :amiodarone, le vérapamil, la quinidine Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010 ; 4 : 7-14 Ericksson Bl. Clin Pharmacokinet 2009 ; 48 : 1-22 Ruff CR. Am Heart J 2010 ; 160 :

9 Indications Prévention de la maladie thrombo-embolique en chirurgie orthopédique Traitement des phlébites Prévention des évènements thromboembolique dans la FA non valvulaire

10 DABIGATRAN / Pradaxa RIVAROXABAN / Xarelto Les nouveaux anticoagulants dans la FA : lesquels? Pour quels patients? APIXABAN / Eliquis Multicentrique, randomisée, double aveugle /ouvert pour RE-LY Non infériorité /Warfarine (+/- supériorité si non infériorité prouvée) - Dabigatran 150 mg x 2/j - Dabigatran 110 mg x 2/j patients 951 centres, 44 pays Randomisation : -Rivaroxaban 20 mg x 1/j (15mg si Clairance 30-49mL/min) Versus WARFARINE (INR 2-3) patients 1178 centres, 45 pays - Apixaban 5mg x 2/j (2,5mg x 2/j si âge>80ans, poids<60kgs, créat>15mg/l) patients 1034 centres, 39 pays Suivi 24 mois Suivi 19 mois Suivi 22 mois

11 DABIGATRAN / Pradaxa RIVAROXABAN / Xarelto APIXABAN / Eliquis Critères d inclusion : FA non valvulaire < 6mois + 1 FDR d AVC parmi - ATCD d AVC/AIT - FEVG < 40% - NYHA II ou plus dans les 6 mois précédents - âge > 75 ans - âge ans + diabète ou HTA ou coronaropathie FA non valvulaire + CHADS² > ou = 2 FA non valvulaire < 12mois + 1 FDR d AVC parmi - âge > 75ans - ATCD d AVC/AIT/embolie systémique - FEVG < 40% ou déc. cardiaque <3mois - Diabète - HTA

12 DABIGATRAN / Pradaxa RIVAROXABAN / Xarelto APIXABAN / Eliquis Critère de jugement principal : AVC (ischémique ou hémorragique) ou embolie systémique - AVC, embolie syst, décès -IDM, EP, AIT, hospitalisation Saignements majeurs* Critères secondaires : - AVC, embolie syst, décès CV - Idem + IDM Critère de TOLERANCE : Saignements majeurs* et «cliniquement pertinents» - Mortalité totale - IDM Saignements majeurs* * Perte Hb 2g/dL, transfusion 2CGR, site critique, hémorragie fatale

13 DABIGATRAN 150 mg x2/j vs. WARFARINE -supérieuràla WARFARINE sur la prévention des AVC/ ES - AVC ischémiques et hémorragiques - sans majorer les saignements majeurs - saignements mineurs et ceux menaçant le pronostic vital -sur-risque d hémorragies gastro-intestinales / et d IDM? Effet indésirable relevé: Dyspepsie A RETENIR Dabigatran PRADAXA DABIGATRAN 110mg x 2/j vs. WARFARINE DABIGATRAN 110mg x 2/j vs. WARFARINE -non inférieur sur la prévention AVC/ ES - AVC hémorragiques - saignements majeurs et mineurs - identique sur la prévention des AVC ischémiques Pour 1000 patients traités pendant 2ans à 150 mgx2/j (par rapport à la Warfarine) éviction de 11 AVC ou embolies systémiques PAS DE DIFFERENCE SUR LA MORTALITE

14 Dabigatran PRADAXA PRADAXA 75 mg et 110 mg, prévention primaire des événements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d'une chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. PRADAXA 110 mg et 150 mg, prévention de l'avc (accident vasculaire cérébral) et de l'embolie systémique chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants - Antécédent d'avc, d'accident ischémique transitoire ou d'embolie systémique. - Fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 %. - Insuffisance cardiaque symptomatique, classe supérieure ou égale à 2 New York Heart Association (NYHA). - Age supérieur ou égal à 75 ans. - Age supérieur ou égal à 65 ans associé à l'une des affections suivantes : diabète, coronaropathie ou hypertension artérielle.

15 A RETENIR RIVAROXABAN (Xarelto) -Non inférieur à la Warfarine sur la prévention des AVC/ES en per-protocole -Tolérance hémorragique similaire (mais diminution des hémorragies fatales/ intracrâniennes /site critique) -20mgen 1 prise par jour Adaptation posologie : 15 mg/j si I. Rénale modérée àsévère (Cl 15 à49ml/min)

16 RIVAROXABAN (Xarelto) XARELTO 10 mg comprimé pelliculé est indiqué dans la prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d'une intervention chirurgicale programmée de la hanche ou du genou (prothèse totale de hanche ou du genou). XARELTO 15 mg et 20 mg comprimés pelliculés sont indiqués dans : La prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels qu'insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge supérieur ou égal à 75 ans, diabète, antécédent d'avc ou d'accident ischémique transitoire. Le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et prévention des récidives sous forme de TVP et d'embolie pulmonaire suite à une TVP aiguë chez l'adulte.

17 A RETENIR APIXABAN (Eliquis) comparé à la Warfarine -supérieursur la prévention des AVC/embolie systémique - AVC hémorragiques uniquement -saignements majeurs - mortalité toute cause 5mg x 2/jour 5mg x 2/jour Adaptation posologique : 2,5 mg x2/j si âge > 80ans, poids < 60kgs, créat > 15mg/L Pour 1000 patients traités pendant 1,8ans (par rapport à la Warfarine) éviction de 6 AVC (4hémorragiques et 2 ischémiques), 15 saignements majeurs 8 DECES TOUTE CAUSE

18 Apixaban ELIQUIS ELIQUIS 2,5 mg: prévention des évènements thromboemboliques veineux chez les adultes ayant bénéficié d une intervention chirurgicale pour prothèse de hanche ou de genou. ELIQUIS 2,5mg et 5 mg: prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et de l'embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaires avec au moins un facteur de risque, tel qu'un antécédent d AVC ou d accident ischémique transitoire, un âge supérieur à 75 ans, une hypertension, un diabète ou une insuffisance cardiaque symptomatique.

19 NOAG et SCA Rivaroxaban et SCA pdt un an : décès cardio, IDM ou AVC Résultats positifs mais davantage de complications hémorragiques A suivre

20 ASPECTS PRATIQUES

21 Cardioversion de la FA et NOAG Autorisée sous Dabigatran (PRADAXA) 3 semaines de traitement avant, 4 semaines après au minimum. Observance thérapeutique +++

22 Particularités des NOAG Indications un peu différentes selon la molécule Prises et posologies

23 Particularités des NOAG Posologies

24 Particularités des NOAG Risque hémorragique Pas d interaction avec les aliments mais interactions médicamenteuses ++ Situations à risque: âge, insuffisance rénale, moins de 50 kg. Oubli de traitement Le cp oublié peut être pris jusque 6 h avant la dose suivante pour le Dabigatran, le jour prévu de la prise pour le Rivaroxaban.

25 Informations aux patients

26 Ablation par radiofréquence et NOAG Registre avec Dabigatran Pas de consensus Association des NOAG avec aspirine et plavix Risque plus important de saignement Respect des recommandations Seul étudié Dabigatran (diminuer la dose à 110X2) Seul avec sur-risque d IDM

27 AVK et actes invasifs ou chirurgicaux Elimination: 4 jours en moyenne Gestion péri-opératoire: Arrêt des AVK ou chirurgie sous AVK? Quel INR? Discuter relais antidote: vitamine K, facteurs de coagulation

28 NOAG et chirurgie Demi vie d élimination: 12 heures environ Arrêt : 24 h avant, 2 jours pour les chirurgie à haut risque hémorragique. 4 jours en cas d I. rénale Antidote: non spécifique, étude en cours. Surdosage: dépistage clinique. Dosage du temps de thrombine. En l absence d antidote spécifique, arrêt impératif au moins 12h avant. Si relai HBPM: 1 ère injection 12h après dernière prise. Reprise du NOAG 2h avant injection d HBPM et arrêt HBPM.

29 NOAG et chirurgie Annales françaises d anesthésie et réanimation 2011

30 NOAG et saignements Pas d antidote spécifique Arrêt du traitement. Pas de test biologique de routine INR pas du tout adapté Dabigatran TT temps de thrombine ECT temps d écarine TCA bof Anti Xa: concentration plasmatique ou test quantitatif antixa Dabigatran : dialysable

31 CONCLUSION Révolution thérapeutique attendue ++ Inexorable Choix de la molécule Respect des indications et des règles de prescriptions Rapport coût / efficacité

32 AVENIR JACC 2012;16

33 Les NOAG: QCM 1. ont les mêmes indications que les AVK 2. peuvent être utilisés chez les porteurs de valves mécaniques 3. peuvent être utilisés en prévention des accidents thrombo emboliques de la FA non valvulaire 4. le taux d INR n est pas utile mais peut-être mesuré en cas de suspicion de surdosage

34 Les NOAG QCM 1. en cas d hémorragie il existe un antidote spécifique 2. Un TCA allongé sous NOAC témoigne d un surdosage 3. La demi vie courte des NOAC permet de faire un geste invasif 24 heures après la dernière prise 4. Il faut adapter les doses en fonction du bilan hépatique

35 Merci de votre attention

36 ET DONC COMMENT CHOISIR? 1 Vérifier la bonne indication: FA non valvulaire àrisque thromboembolique modéré à élevé(chads² 1) 2 Eliminer les «non-indications» et «contre-indications» 3 - FA valvulaire - Insuffisant rénaux chroniques sévères (Cl < 30mL/min) -Risque hémorragique élevé(score HAS-BLED, AVC récent, sujets âgés...) - Associations non évaluées : Plavix, Aspirine + Plavix - Hépatopathie - Cardioversion électrique Considérer si patients déjà sous AVK? OUI NON Cibler ceux avec : -INR labiles «vrais» - Surveillance biologique contraignante - Bonne observance prévisible (si 2 prises/j) Au cas par cas

37 ET DONC COMMENT CHOISIR? 4 Ensuite : Quelle molécule choisir? Dabigatran Avantages 150 mg : AVC ischémiques 110mg : hémorragies majeures Rivaroxaba n Apixaban 1 prise par jour mortalité hémorragies dig hémorragies majeures Faible excrétion rénale Inconvénie nts POUR - 2 dosages source de confusion? - 2 prises par jour - 150mg : Hémorragies dig IDM Hémorragies intracrâniennes Etude non significative en intention de traiter sur le critère primaire - AMM en attente - 2 prises par jour

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