Groupe d Intérêt en Hémostase Périopératoire

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1 Accidents des anticoagulants oraux Anne GODIER Service d Anesthésie-Réanimation Hôtel-Dieu Paris Groupe d Intérêt en Hémostase Périopératoire

2 Conflits d intérêt LFB Octapharma CSL-Behring Bayer BMS-Pfizer Léo Sanofi B Braun

3 AVK patients (1% de la population) variabilité pharmacocinétique et dynamique interactions : médicaments, aliments monitorage biologique (INR) iatrogénie accidents hémorragiques 1 ère cause d hospitalisation pour complications iatrogènes mortalité 0,5 à 1%

4 Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH KFA-1982 EMD SSR Oral heparins ARC-183 apixaban BMS dabigatran Boehringer-Ingelheim rivaroxaban Bayer Nouveaux anticoagulants oraux

5 Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH KFA-1982 EMD SSR Oral heparins ARC-183 apixaban BMS dabigatran Boehringer-Ingelheim rivaroxaban Bayer Nouveaux anticoagulants oraux

6 Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM-150 anti-iia anti-xa DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH KFA-1982 EMD SSR Oral heparins ARC-183 apixaban BMS dabigatran Boehringer-Ingelheim rivaroxaban Bayer Nouveaux anticoagulants oraux

7 Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM-150 anti-iia Dabigatran anti-xa DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH KFA-1982 EMD SSR Oral heparins ARC-183 apixaban BMS dabigatran Boehringer-Ingelheim rivaroxaban Bayer Nouveaux anticoagulants oraux

8 Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM-150 anti-iia Dabigatran anti-xa Rivaroxaban Apixaban DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH KFA-1982 EMD SSR Oral heparins ARC-183 apixaban BMS dabigatran Boehringer-Ingelheim rivaroxaban Bayer Nouveaux anticoagulants oraux

9 Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM-150 Prophylaxie PTH, PTG ACFA Traitement TVP Syndrome coronaire aigu Prévention en médecine anti-iia Dabigatran anti-xa Rivaroxaban Apixaban DX-9065a Rivaroxaban XRP-0673 Apixaban LY DU-176b TGN-167 AVE-5026 SCH KFA-1982 EMD SSR Oral heparins ARC-183 apixaban BMS dabigatran Boehringer-Ingelheim rivaroxaban Bayer Nouveaux anticoagulants oraux

10 Nouveaux anticoagulants oraux apixaban BMS Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a 16. Rivaroxaban 17. XRP Apixaban 19. LY DU-176b 21. TGN AVE SCH KFA EMD SSR Oral heparins 28. ARC-183 dabigatran rivaroxaban Boehringer-Ingelheim Bayer Prophylaxie PTH, PTG ACFA Traitement TVP anti-iia Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER anti-xa Rivaroxaban Apixaban Syndrome coronaire aigu Prévention en médecine

13 Nouveaux anticoagulants oraux apixaban BMS Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a 16. Rivaroxaban 17. XRP Apixaban 19. LY DU-176b 21. TGN AVE SCH KFA EMD SSR Oral heparins 28. ARC-183 dabigatran rivaroxaban Boehringer-Ingelheim Bayer Prophylaxie PTH, PTG ACFA Traitement TVP anti-iia Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER Syndrome coronaire aigu Prévention en médecine anti-xa Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN Apixaban

14 Nouveaux anticoagulants oraux apixaban BMS Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a 16. Rivaroxaban 17. XRP Apixaban 19. LY DU-176b 21. TGN AVE SCH KFA EMD SSR Oral heparins 28. ARC-183 dabigatran rivaroxaban Boehringer-Ingelheim Bayer Prophylaxie PTH, PTG ACFA Traitement TVP anti-iia Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER Syndrome coronaire aigu Prévention en médecine anti-xa Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN Apixaban

15 Nouveaux anticoagulants oraux apixaban BMS Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a 16. Rivaroxaban 17. XRP Apixaban 19. LY DU-176b 21. TGN AVE SCH KFA EMD SSR Oral heparins 28. ARC-183 dabigatran rivaroxaban Boehringer-Ingelheim Bayer Prophylaxie PTH, PTG ACFA Traitement TVP anti-iia Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER Syndrome coronaire aigu Prévention en médecine anti-xa Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN Apixaban ADVANCE AVERROES AMPLIFY APPRAISE ADOPT

16 Nouveaux anticoagulants oraux apixaban BMS Idraparinux Dabigatran ART-123 Tifacogin SR AZD-0837 MCC-977 SSR TGN-255 Odiparcil TTP-889 rnapc2 YM DX-9065a 16. Rivaroxaban 17. XRP Apixaban 19. LY DU-176b 21. TGN AVE SCH KFA EMD SSR Oral heparins 28. ARC-183 dabigatran rivaroxaban Boehringer-Ingelheim Bayer Prophylaxie PTH, PTG ACFA Traitement TVP anti-iia Dabigatran REVOLUTION RELY RECOVER Syndrome coronaire aigu Prévention en médecine anti-xa Rivaroxaban RECORD ROCKET EINSTEIN ATLAS MAGELLAN Apixaban ADVANCE AVERROES AMPLIFY APPRAISE ADOPT

17 Nouveaux anticoagulants oraux Marge thérapeutique + large + stabilité de l effet anticoagulant + grande Moindre variabilité inter individuelle

18 Nouveaux anticoagulants oraux Marge thérapeutique + large + stabilité de l effet anticoagulant + grande Pas de contrôle biologique + Pas d ajustement de dose Moindre variabilité inter individuelle Commodité

19 Nouveaux anticoagulants oraux Marge thérapeutique + large + stabilité de l effet anticoagulant + grande Pas de contrôle biologique + Pas d ajustement de dose Moindre variabilité inter individuelle Commodité Risque hémorragique?

20 Risque hémorragique 1- anticoagulant = risque hémorragique

21 Risque hémorragique 1- anticoagulant = risque hémorragique 2- essais cliniques : risque hémorragique NOAC versus AVK ACFA TVP

22 patients : ACFA + 1 facteur de risque embolique Critère de jugement principal : AVC ou embolie systémique dabigatran 110 mg x2/j dabigatran 150 mg x2/j AVK

23 patients : ACFA + 1 facteur de risque embolique Critère de jugement principal : AVC ou embolie systémique AVK : 1,69% par an dabigatran 110 mg :1,53% par an (RR 0.91; 95% CI, 0.74 à 1.11; p<0.001 our la non infériorité) dabigatran 150 mg : 1,11% par an (RR 0.66; 95% CI, 0.53 à 0.82; p<0.001 pour la supériorité) dabigatran 110 mg x2/j dabigatran 150 mg x2/j AVK Critère de sécurité : accidents hémorragiques dabigatran 110 mg dabigatran 150 mg AVK saignements majeurs %(n) 2,71 (322) 3,11 (375) 3,36 (397) p (versus AVK) 0,003 0,31

24 2564

25 RE-COVER study 2,4% 2,1% non infériorité Risque cumulé de récidive thromboembolique ou de décès pendant les 6 mois de traitement 2564

26 RE-COVER study 2,4% 2,1% non infériorité Risque cumulé de récidive thromboembolique ou de décès pendant les 6 mois de traitement 2564 Hémorragies majeures: NS Risque cumulé d hémorragie grave ou de toute hémorragie

27 Mahaffey K. Stroke prevention using the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban compared with warfarine in patients with nonvalvular atrial fibrillation. AHA 2010 ACFA (n=14264) Rivaroxaban-once daily, oral, direct fxa inhibition compared with VKA for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation rivaroxaban 20 mg/j (15mg si Cl 30-49ml/min) AVK (INR 2,5)

28 Rivaroxaban-once daily, oral, direct fxa inhibition compared with VKA for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation ACFA (n=14264) rivaroxaban 20 mg/j (15mg si Cl 30-49ml/min) AVK (INR 2,5) Major and non-major Clinically Relevant Rivaroxaban Event Rate Warfarin Event Rate HR (95% CI) p-value (0.96, 1.11) Major (0.90, 1.20) Non-major Clinically Relevant (0.96, 1.13) Mahaffey K. Stroke prevention using the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban compared with warfarine in patients with nonvalvular atrial fibrillation. AHA 2010

29 TVP rivaroxaban 15 mg x2/j 3 semaines puis 20 mg x1/j enoxaparine puis AVK (INR) non infériorité

32 patients ACFA + 1 FdR AVC p=0,01 ATCD AVC AIT <75 ans HTA Diabète insuf Cardiaque FE<35%AOMI Apixaban 5 mg x2/j AVK INR:2-3 Hémorragie majeure p<0,001 Décès : apixaban 3,52% et AVK 3,94% p=0,047

33 Risque hémorragique 1- anticoagulant = risque hémorragique 2- essais cliniques : risque hémorragique NOAC versus AVK 3- la vraie vie

34 Pharmacovigilance

35 Pharmacovigilance

36 Pharmacovigilance Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa

40 Pharmacovigilance Warnings and Alerting Severe haemorrhages in patients treated with Prazaxa L'anticoagulant Pradaxa de Boehringer Ingelheim est lié à 260 décès "suspects"

43 Pharmacovigilance Analyse des cas rapportés d hémorragie sujets âgés insuffisance rénale petit poids

44 Dabigatran et insuffisance rénale Demi-vie du dabigatran total chez les sujets sains et les sujets ayant une fonction rénale altérée

45 Dabigatran et âge Sujet âgé : Augmentation de 40 à 60 % de l ASC Augmentation >25 % de la Cmax comparativement à des sujets jeunes. RELY : concentration résiduelle >31 % chez les sujets 75 ans taux résiduel < de 22 % environ chez les sujets < 65 ans par rapport aux sujets de 65 à 75 ans

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50 Rivaroxaban :populations particulières

51 Rivaroxaban :populations particulières rivaroxaban : PK de population (PTH, 10 mg) Mueck Thrombosis Haemostasis 2008

52 Interactions médicamenteuses Glycoprotéine-P : transporteur Limitation de l absorption Métabolisme hépatique CY P450 3A4 rivaroxaban apixaban élimination Inhibiteur de P-gp : concentration en dabigatran Inhibiteur CYP 3A4 : concentration en rivaroxaban, apixaban

53 Inhibiteurs CY P3A4 Inhibiteurs P-gp WCA 2012

54 Inhibiteurs CY P3A4 Inhibiteurs P-gp 40 % patients >75 ans au moins 1 inhibiteur P-gp ou CYP3A4 Jungbauer et al. J Thromb Haemost WCA 2012

55 Risque hémorragique sujet âgé petit poids fonction rénale altérée quel risque? cordarone

56 Evaluation biologique du risque hémorragique

57 Evaluation biologique du risque hémorragique Evaluation de l anticoagulation Test standardisé simple reproductif sensible

58 Evaluation biologique du risque hémorragique Evaluation de l anticoagulation Test standardisé simple reproductif sensible non disponible

59 Evaluation biologique du risque hémorragique Van Ryn J. Thrombosis Haemostasis 2010 Dabigatran TP TCA Stangier J. Clinical pharmacol 2008 ECT TT

60 Evaluation biologique du risque hémorragique Rivaroxaban Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010 Freyburger G. Thrombosis Research 2011

61 Evaluation biologique du risque hémorragique NOAC modifient les tests classiques mais ne permettent pas de différentier surdosage / taux thérapeutique un message = TT normal = Dabigatran éliminé Anti-Xa normal = rivaroxaban (apixaban) éliminé

62 Accidents hémorragiques

63 Accidents aux AVK Hémorragie grave = Antagonisation en urgence CCP 25 UI/kg de FIX + Vitamine K 10 mg

64 For the new generation of anticoagulants, no specific antidotes are available, although some interventions are promising but need further evaluation.

65 Hémorragie sous Rivaroxaban

66 Hémorragie sous Rivaroxaban Aucun antidote spécifique n'est disponible. L'utilisation de charbon actif pourra être envisagée afin de limiter l'absorption en cas de surdosage au rivaroxaban.

67 Hémorragie sous Rivaroxaban Aucun antidote spécifique n'est disponible. L'utilisation de charbon actif pourra être envisagée afin de limiter l'absorption en cas de surdosage au rivaroxaban. En cas de saignement : Retarder l'administration suivante ou interrompre le traitement. Traitement symptomatique adapté : compression mécanique, intervention chirurgicale, remplissage vasculaire et correction hémodynamique, transfusion Le produit n'est probablement pas dialysable.

68 Hémorragie sous Rivaroxaban En cas de saignement mettant en danger la vie du patient : L'administration de facteur VIIa recombinant pourra être envisagée. A ce jour, cependant, l'utilisation du facteur VIIa recombinant chez les personnes traitées par le rivaroxaban n'est pas documentée. Cette recommandation est basée sur des données non cliniques limitées.

69 rfviia et Rivaroxaban aucune donnée publiée, quelques abstracts Test de génération de thrombine corrige Lag time et tmax peu d effet sur l ETP Perzborn E. ISTH Abstract P-W-640. Temps de saignement mésentérique TQ diminution à 400 µg.kg -1 sans effet à 100 µg.kg -1 Correction partielle Tinel H. ISTH Abstract P-W-652. Temps de saignement TQ diminution d un 1/3 (210 µg.kg -1 ) correction TQ Gruber A. ASH Abstract 3825.

70 Rivaroxaban et concentrés de complexe prothrombinique Rivaroxaban 20 mg x 2/j PO 2,5 jours volontaire sain n=6 n=6 CCP 50 UI.kg -1 Placebo TQ Génération de thrombine Eerenberg E. Circulation 2011

71 Rivaroxaban et concentrés de complexe prothrombinique Rivaroxaban 20 mg x 2/j PO 2,5 jours TQ volontaire sain CCP Placeb o n=6 n=6 CCP 50 UI.kg -1 Placebo TQ Génération de thrombine Eerenberg E. Circulation 2011 Rivaroxaban Potentiel endogène de thrombine CCP ou Placebo

72 Anesthesiology. 2012;116:94 102

73 Anesthesiology. 2012;116: rfviia and PCC partially improved laboratory parameters, but did not reverse rivaroxaban induced-bleeding

74 Anesthesiology. 2012;116: rfviia and PCC partially improved laboratory parameters, but did not reverse rivaroxaban induced-bleeding

75 Rivaroxaban et facteur Xa recombinant PRT : forme tronquée de facteur Xa site catalytique inactif haute affinité pour les anti-xa rivaroxaban apixaban betrixaban Plasma Activité anti-xa TGT Réversion dose dépendante de l activité inhibitrice % augmentation du TP - 100% Lu G. ASH Abstact 983. rivaroxaban 0,25 mg/kg/h IV 30 min Anti-Xa modifié 4 mg IVD + 4 mg/h 60 min

76 Hémorragie sous Dabigatran Il n'existe aucun antidote au dabigatran Le traitement doit être arrêté Une diurèse suffisante doit être maintenue Le dabigatran peut être dialysé, mais il n'existe aucune donnée clinique permettant de démontrer l'utilité de cette approche

77 Dabigatran et dialyse n=6 IRC avec EER chronique dabigatran 50 mg PO dosages sur les lignes H2 4,4 vs 12,5 ng/ml H4 3,4 vs 8,9 ng/ml élimination 68% en 4h Stangier J. Clin Pharmacokinet 2010

78 van Ryn J. ASH Abstract 1065

79 Dabigatran et rfviia In vitro rfviia corrige le Temps de génération de thrombine Eriksson BI.Clin Pharmacokinet 2009 Rat rfviia Temps de saignement après section de queue Van Ryn J.Haematologica

80 Dabigatran et concentrés de complexe prothrombinique Dabigatran 150 mg x 2/j PO 2,5 jours TCA volontaire sain n=6 n=6 CCP 50 UI.kg -1 Placebo TT TCA, TT, ECT Eerenberg E. Circulation 2011

81 Dabigatran et concentrés de complexe prothrombinique activés rfviia 90μg/kg dabigatran dose thérapeutique 150 ng/ml FEIBA 100 UI/kg Clot initiation time : R Chan HW. Reversal of dabigatran using rfviia and activated prothrombin complex concentrates in thromboelastography assay. ISTH 2011

82 Hémorragie et NOAC Rivaroxaban (apixaban) : CCP? (rfviia??, FEIBA??) Dabigatran :?? (FEIBA?) (rfviia??, CCP???)

83 Hémorragie et NOAC Rivaroxaban (apixaban) : CCP? (rfviia??, FEIBA??) Dabigatran :?? (FEIBA?) (rfviia??, CCP???) Prévention ++++

84 Prise en charge pour une chirurgie programmée ou comment éviter l accident hémorragique j ai le cancer du colon et je suis sous dabigatran 150x2.

85 Chirurgie potentiellement hémorragique

86 Chirurgie potentiellement hémorragique

87 Chirurgie potentiellement hémorragique AVK chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

88 Chirurgie potentiellement hémorragique 2<INR<3 AVK dernière prise chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

89 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

90 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

91 Chirurgie potentiellement hémorragique AVK 2<INR<3 dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

92 Chirurgie potentiellement hémorragique AVK 2<INR<3 dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

93 Chirurgie potentiellement hémorragique AVK 2<INR<3 dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

94 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu Variabilité PK inter-individuelle dabigatran rivaroxaban chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

95 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu Variabilité PK inter-individuelle Pas d antidote dabigatran rivaroxaban chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

96 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu concentration résiduelle du médicament nulle chez tous les patients Variabilité PK inter-individuelle Pas d antidote chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

97 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Pas de mesure de la (c) plasmatique de l ACO Seuil de sécurité hémostatique inconnu concentration résiduelle du médicament nulle chez tous les patients Variabilité PK inter-individuelle Pas d antidote dernière prise J-4/5 J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 chirurgie J 0 J +1

98 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Relais? dernière prise J-4/5 J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 chirurgie J 0 J +1

99 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Relais? selon le risque thrombotique du patient dernière prise J-4/5 J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 chirurgie J 0 J +1

100 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? dernière prise J-4/5 Relais? Patient à haut risque thrombotique HBPM à la prise théorique suivante chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1

101 AVK 2<INR<3 Chirurgie potentiellement hémorragique dernière prise HBPM INR<1,5 Vit K si nécessaire chirurgie J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 J 0 J +1 dabigatran rivaroxaban Quand arrêter la prise de l ACO? J-1, J-2, J-3? Relais? Patient à risque thrombotique modéré Pas de relais dernière prise J-4/5 J -5 J - 4 J -3 J -2 J -1 chirurgie J 0 J +1

102 Accidents hémorragiques et NOAC NOAC de plus en plus prescrits Risque hémorragique Respecter les précautions d emploi et contre indications insuffisance rénale sujet âgé interaction médicamenteuse Pas d antidote Importance de la prévention Prudence en cas de chirurgie programmée