Suivi Biologique des Nouveaux Anticoagulants

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1 Suivi Biologique des Nouveaux Anticoagulants M.M. Samama, M-H. Horellou, C. Flaujac, J. Conard Groupe Hémostase-Thrombose Hôtel-Dieu L. Le Flem, C. Guinet, F. Depasse Biomnis - Ivry sur Seine

2 TFPI

3 TFPI AT Anti F-Xa drugs Anti F-IIa drugs

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5 THROMBINE ou F IIa Inhibition directe (Melagatran) Dabigatran IIa Inhibition indirecte AT IIa Héparine pentasaccharide

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9 Nouveaux anticoagulants et examens de biologie Introduction Littérature Etudes in vitro Etudes ex vivo

10 INTRODUCTION Inutilité d une surveillance biologique régulière Pourquoi? Données pharmacodynamiques et pharmacocinétiques réponse prévisible Fenêtre thérapeutique large. Essais cliniques effectués sans biologie.

11 Situations cliniques particulières pouvant nécessiter une étude de la coagulation Situations cliniques particulières (Foie? Rein?). Compliance. Interactions médicamenteuses. Récidive ou hémorragie. Acte invasif urgent. Remarque : Connaissance des réponses des différents tests par le clinicien et le biologiste.

12 Les Tests Variations selon les anticoagulants Dosage chimique. Activité biologique Concentration médicamenteuse Activité anticoagulante Réponse de la coagulation du sujet traité Test spécifique ou non et mode d expression «Plasmas calibrés». Disponibilité du test choisi

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14 Correlation between rivaroxaban plasma concentrations and prothrombin time in healthy, elderly mal and female subjects (dashed line), and healthy, young male subjects (solid line). The shaded box shows the approximate average concentration range (minimum-maximum plasma concentration) in orthopaedic patients receiving rivaroxaban 10 mg once daily Dagmar Kubitza et al, CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008 VOL. 24, NO. 10,,

15 Rivaroxaban = Xarelto 10 mg en 1cp/j Concentrations plasmatiques de Rivaroxaban dans différentes sous populations avec 10 mg en prise unique à l état d équilibre Rivaroxaban plasma concentrations (µg/l) patient (étude PTH en dose unique): 65 ans, 75 kg, CrCL 90 ml/min intervalle de confiance Patient âgé de 90 ans Patient avec une clairance rénale de 30 ml/min Patient de 40 kg Patient âgé de 90 ans et de 40 kg Time (hours) Mueck et al., Blood 2006

16 Pharmacocinétique du Rivaroxaban Dose 10 mg X 1 Cmax ng/ml Dose 20 mg X 1 Cmax ng/ml (étude pharmacocinétique) Dose 20 mg X 2 Moyenne Cmax 318 ng/ml

17 Rivaroxaban (XARELTO) : TP avec 6 thromboplastines différentes Remark : Fondaparinux does not prolong PT

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19 Les Tests Temps de Quick et INR Allongement variable selon le médicament et le réactif. Disponibilité du test très grande Expression des résultats : Concentration en ng/ml : «Plasmas calibrés» INR corrigé.

20 Nouveaux Anticoagulants Les Tests Plasmas calibrés Plasmas lyophilisés contenant une quantité connue de l anticoagulant confirmée ou corrigée par dosage HPLC au laboratoire Bayer Healthcare.

21 Calibration TP rivaroxaban avec 3 plasmas calibrés Temps de coagulation (sec) 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Calibration TP rivaroxaban y = 0,0569x + 13,076 (neoplastine +) R 2 = 0,9977 Temps plasma calibré Temps patient Rivaroxaban (ng/ml)

22 PT Field Trial Plasmas calibrés utilisés : ng/ml

23 Rivaroxaban - INR modifié Recombiplastine Thromborel S Neoplastine C Plus Neoplastine C Triniclot Innovine ISI AVK ISI Rivaroxaban A. Tripodi (in Press JTH)

24 Rivaroxaban 0,2 µg/ml Rivaroxaban 0,5 µg/ml

25 Les anticoagulants dirigés contre le Facteur Xa activé Anti-FXa directs et indirects Rivaroxaban (direct) FXa libre Fondaparinux + AT (indirect) Prothrombinase : FVa - FXa - phospholipides Ca² +

26 DABIGATRAN Examens de la coagulation TP TCA avec activateur Temps de Thrombine diluée (Hyphen) Temps d écarine coagulation Temps d écarine chromogénique Dosage de l activité anti-iia chromogénique

27 PT ratio 2,3 2,1 1,9 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0,7 0,5 PT dabigatran with 6 different thromboplastins Recombiplastin (~1,0) Neoplastin (1,82) Neoplastin + (1,28) Innovin (0,93) Thromborel S (1,01) Simplastin (1,24) 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 [dabigatran] µg/ml

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29 Corrélation entre l Hémoclot TT et les concentrations de dabigatran après administration de 220 mg d étexilate de dabigatran à des volontaires sains Joanne van Ryn et al, Thromb and Haemostasis 103.6/2010

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32 Rivaroxaban Les tests anti-xa Dosage de l activité anti-xa Rotachrom - Stachrom - Coatest et autres, méthode modifiée laboratoire Stago Méthode spécifique (A T inhibée) Dosage des inhibiteurs directs - Hyphen Biomed. Mode d expression des résultats?

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34 Mesure de l activité anti-xa à l aide d une nouvelle méthode spécifique des anti-xa directs MM Samama, J Amiral et al., 2010

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40 Intérêt et Limitations du Test de Génération de la Thrombine (TGT) Etude de la génération de thrombine et ses différentes étapes Absence de circulation du sang Protéine C activée exclue dans test standard Phase contact coagulation peut être inhibée (CTI) Fonction endothéliale (thrombomoduline)

41 TGT pre, péri et post-opératoire (1 pmol/l facteur tissulaire + 4 µmol/l phospholipides) Peak thrombin [comparaison Daltéparine(n=25) - Rivaroxaban(n=26)] 250 L. Green el al, 2010 British Journal of Haematology, 151, nmol P < NS P < Preop Periop Postop Postop (n=51) (n=51) Dalteparin Rivaroxaban Median

42 TGT pre, péri et post-opératoire (1 pmol/l facteur tissulaire + 4 µmol/l phospholipides) ETP [comparaison Daltéparine(n=25) - Rivaroxaban(n=26)] 2000 P < nmol/l min P < P = Preop Periop Postop Postop (n=51) (n=51) Dalteparin Rivaroxaban Median L. Green el al, 2010 British Journal of Haematology, 151,

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45 13 patientsrivaroxaban(10 mg) traités depuis au moins 6 jours et prélevés 2 à3 heures après la prise

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50 Influence sur les tests de coagulation T. de Quick TCA Temps de thrombine ou Temps d écarine coag. ou chromogen. Anti-Xa Anti-IIa Dabigatran Rivaroxaban Remarque : Retentissement possible sur de nombreux examens de la coagulation

51 Quel(s) test(s) préférer en pratique? Test global Dabigatran - TCA ou T d écarine - Temps de thrombine modifié (Hemoclot) Rivaroxaban - TP Test spécifique - Activité anti-iia - Activité anti-xa (tech. modifiées) Expression des résultats en ng/ml souhaitable

52 CONCLUSION Les réponses des différents tests de coagulation varient en fonction de l anticoagulant utilisé (Dabigatran ou Rivaroxaban ) TP et TCA sont disponibles à tout moment mais ne sont pas spécifiques de l activité anticoagulante du médicament Le dosage de l activité anti-xa ou anti-iia est moins disponible mais est spécifique (standardisation nécessaire) Mode d expression des résultats? Nécessité de plasmas calibrés

53 CONCLUSION Importance de la sensibilité du test utilisé en fonction du délai entre la prise médicamenteuse et le prélèvement sanguin Importance de la connaissance des réponses des examens de la coagulation aux nouveaux anticoagulants pour le clinicien et le biologiste

54 CONCLUSION Inutilité des examens de laboratoire? La fréquence des accidents hémorragiques est modérément ou pas diminuée vs le traitement conventionnel. «Absence de résultats avec une surveillance biologique occasionnelle».

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