Programme de prise en charge et de suivi en anticoagulothérapie

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1 Programme de prise en charge et de suivi en anticoagulothérapie (PEACE) Médecins réviseurs : Dr Steve Brulotte, cardiologue, CSSSAD-Lévis Dr Daniel D Amours, cardiologue, CHU Dr Guy Boucher, cardiologue, CSSS Rimouski Dre Pier-Anne Gilbert, cardiologue, CSSS Beauce Dr Serge Lepage, cardiologue, CHUS Dr Jean Champagne, cardio- électrophysiologiste, IUCPQ Dre Ariel Diaz, cardio-électrophysiologiste, CHRTR Dr Jean-Pierre Beauchemin, gériatre, IUCPQ Dr Steve Verreault, neurologue, CHU-Enfant Jésus Dre Ariane Mackey, neurologue, CHU-Enfant Jésus. Dr Michel Nguyen, cardiologue, CHUS

2 Avis aux utilisateurs Ce document se veut un outil de travail le plus à jour possible, mais ne remplace en rien le jugement clinique du professionnel. De plus, les sciences de la santé évoluent très rapidement et de façon constante. C est pour cette raison que les concepteurs de ce document de même que ceux ayant participé à la révision ne peuvent en aucun cas garantir que toutes les informations contenues soient totalement exactes et se dégagent de toute responsabilité.

3 Choix d un anticoagulant en fibrillation auriculaire (a) 4 Patient : Date naissance : N o dossier : Poids (kg) : créatine sérique (umol/l) : (date : 3 mois) Taille (m) : IMC : clairance créatinine (ml/min) : warfarine INR entre 2 à 3 (vise 2.5) (3) warfarine INR entre 2 à 3 (vise 2.5) (3) à un des items à tous les items voir page suivante pour le choix du nouvel anticoagulant Indications et absence de contre-indications (À COCHER) (le patient doit présenter tous ces éléments) fibrillation auriculaire absence d ulcère gastrique en évolution avec saignement récent depuis 1 an Clcr > 30ml/min. patient >18 ans pas grossesse/allaitement absence d allergie connue au dabigatran, ou apixaban absence d AVC * (ischémique) sévère au cours des 6 derniers mois absence d AVC hémorragique Quand transférer patient avec INR labile (difficile à stabiliser ) absence de remplacement valvulaire ou de désordre valvulaire hémodynamiquement significatif absence de diathèse hémorragique (2) Absence d endocardite bactérienne CHADS2 1 Prise de warfarine absence troubles hémorragiques congénitaux ou acquis absence de maladie hépatique (cirrhose Child Pugh B ou C) *Les cas d ICT sans évidence radiologique d infarctus cérébral peuvent être considérés éligibles plus rapidement selon le jugement clinique et l évaluation des risques/bénéfices présence de tous ces éléments INR < 60% du temps dans les cibles inobservance (au rendez-vous ou prise de sang) nouveau traitement (a) (contrôle ou suivi INR impossible ou disponible) nouveaux anticoagulants RAMQ ( Xarelto,Pradaxa,Eliquis ) code CV 155 à un des items assurances privées tous les nouveaux anticoagulants âge 65 ans ICT ou ACV ou hypertension ou insuffisance cardiaque ou diabète maladie vasculaire pas de traitement score CHADS2 incidence d AVC par 100 patientsannées (IC 95 %) 0 1,9 (1,2-3,0) 1 2,8 (2,0-3,8) 2 4,0 (3,1-5,1) 3 5,9 (4,6-7,3) 4 8,5 (6,3-11,1) 5 12,5 (8,2-17,5) 6 10,2 (10,5-27,4) anticoagulants oraux anticoagulants oraux AAS Canadian Journal Cardiology Volume bénéfices vs augmentation risques des du risque annuel traitements d AVC aucun facteur de risque 0,6 % âge ans 2,1 % hypertension 1,6 % maladie vasculaire 1,4 % sexe féminin 0,9 % CHADS2-65 (risque) âge 65 ans 1 HTA 1 diabète 1 insuffisance cardiaque 1 ICT ou ACV 2 (a) le début d'un anticoagulant ( nouveaux anticoagulants ou warfarine ) doit être fait sous supervision médicale (1): infarctus du myocarde, maladie vasculaire périphérique ou plaque aortique (2): maladie pouvant occasionner des hémorragies à différents endroits dans l'organisme, secondaire à un défaut de fonctionnement ou en l'absence d'un ou de plusieurs éléments de l'hémostase (thrombocytopénie, coagulation intravasculaire disséminée,hémophilies A et B) (3): s assurer qu'il n'y a pas également de contre-indication à la warfarine

4 Choix d'un anticoagulant en fibrillation auriculaire 5 Contre-indiqué ou recommandé (tous les nouveaux) a) kétoconazole b) itraconazole c) rifampicine d) ténofovir,ritonavir,tipranavir,saquinavir e) millepertuis f) clarithromycine g) carbamazépine h) phénytoine i) phénobabital j) cyclosporine (Pradaxa seulement) k) tacrolimus (Pradaxa seulement) prise de ticlopidine (Ticlid),clopidogrel (Plavix),prasugrel (Effient), ticagrelor (Brilinta), dipyridamole (Persantin,Aggrenox), héparine Clcr 50ml/min risques de saignement HAS-BLED 3 prudence (risques de saignement) 1) âge > 75 ans 2) antécédents de saignements ou maladies associées à des risques hémorragiques 15mg DIE risque de saignement HAS-BLED score > 3 warfarine INR entre 2 à 3 (vise 2.5) Clcr 31-49ml/min prudence (risques de saignement) apixaban (Eliquis ) 1) âge > 80 ans ou 2) patients < 60 kg ou 3 ) 133umol/L apixaban (Eliquis) 5mg BID dabigatran (1) fonction rénale ( 3mois) apixaban (Eliquis) 5mg BID 1) 133umol/L ou 2) patient > 80 ans ou 3) poids < 60 kg apixaban (Eliquis) 2. 5mg BID haut pour évaluation pour évaluation apixaban (Eliquis) 2,5mg BID prudence apixaban (Eliquis ) a) prise d'amiodarone b) prise de diltiazem c) prise de naproxen/ains ou AAS d) prise de cyclosporine e) prise quinidine Voir médecin ou pharmacien pour évaluation si traitement ci-haut long terme Voir médecin ou pharmacien pour évaluation si traitement long terme (1) prudence est de mise si patient 75 ans Clcr < 30ml/min dabigatran et contre-indiqué Clcr ml/min prudence pour apixaban Clcr < 15ml/min apixaban recommandé 110mg BID prudence a) prise de pantoprazole (de même que autres IPP) antécédents de saignements ou maladies associées à des risques hémoragiques - troubles hémorragiques congénitaux ou acquis - thrombocytopénie ou anomalies fonctionnelles plaquettaires - hypertension artérielle sévère maîtrisée - maladies ulcéreuses gastro-intestinales évolutives - hémorragie digestive récente, hémorragie intracrânienne récente - rétinopathie vasculaire (rétinopathie hypertensive ou diabétique) - anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales - récente chirurgie du cerveau, de la colonne vertébrale ou de l oeil évaluation du score de HAS-BLED facteurs de risque hypertension 1 (systolique > 160mmHg) fonction rénale anormale 1 (dialyse chronique,greffé rénal, créatinine 200 mmol/l) fonction hépatique anormale 1 (cirrhose,bilirubine > 2 fois LSN, ALT/AST > 3 fois LSN Atécédents ACV 1 histoire ou prédisposition 1 aux saignements RIN labile ou instable 1 (< 60 % dans les cibles) patients > 65ans 1 AINS, antiplaquettaires 1 abus d'alcool 1 pour évaluation

5 Guide d'ajustement posologiques des nouveaux anticoagulants après le début du traitement en fibrillation auriculaire (suggéré aux 3 ou 6 mois) Patient : Date naissance : N o dossier : valider si pas de nouvelles contre-indication ou de recommandé (tous les nouveaux) a) kétoconazole b) itraconazole c) rifampicine d) ténofovir,ritonavir, tipranavir,saquinavir e) millepertuis f) carbamazépine g) phénytoine h) phénobabital i) clarithromycine j) cyclosporine (Pradaxa seulement) k) tacrolimus (Pradaxa seulement) valider si nouveau traitement sous ticlopidine (Ticlid),clopidogrel (Plavix),prasugrel (Effient), ticagrelor (Brilinta), dipyridamole (Persantin,Aggrenox), héparine prudence () 1) âge > 75 ans 2) antécédents de saignements ou maladies associées à des risques hémorragiques vérifier le résultat CHADS2 et HAS-BLED aviser le médecin traitant immédiatement poids (kg) : taille (m) : créatinine sérique (umol/l) : clairance créatinine (ml/min) : Clcr 50ml/min risques de saignement HAS-BLED 3 15mg DIE risque de saignement HAS-BLED score < 3 Clcr 31-49ml/min dabigatran (1) prudence () apixaban (Eliquis ) 1) âge > 80 ans ou 2) patients < 60 kg ou 3 ) 133umol/L apixaban (Eliquis) 5mg BID apixaban (Eliquis) 5mg BID 1) 133umol/L ou 2) patient > 80 ans ou 3) poids < 60 kg apixaban (Eliquis) 2. 5mg BID haut pour évaluation pour évaluation apixaban (Eliquis) 2,5mg BID prudence apixaban (Eliquis ) a) prise d'amiodarone b) prise de diltiazem c) prise de naproxen/ains ou AAS d) prise de cyclosporine e) prise quinidine Clcr < 30ml/min dabigatran et contre-indiqué Clcr ml/min prudence pour apixaban Clcr < 15ml/min apixaban recommandé (1) prudence est de mise si patient 75 ans 110mg BID prudence a) prise de pantoprazole (de même que autres IPP) (2): infarctus du myocarde, maladie vasculaire périphérique ou plaque aortique vérifier si : compliance prise de MVL/ produits naturelles nouvelles maladies maladie/problèmes Clcr 40ml/min ou >75ans ou fragile ou co-morbidités Clcr > 40ml/min suivi suggéré aux 3 mois aux 6 mois CHADS2-65 (risque) âge 65 ans 1 HTA 1 diabète 1 insuffisance 1 cardiaque ICT ou ACV 2 âge 65 ans ICT ou ACV ou hypertension ou insuffisance cardiaque ou diabète maladie vasculaire pas de traitement 5A anticoagulants oraux anticoagulants oraux AAS évaluation du score de HAS-BLED facteurs de risque hypertension 1 (systolique > 160mmHg) fonction rénale anormale 1 (dialyse chronique,greffé rénal, créatinine 200 mmol/l) fonction hépatique anormale 1 (cirrhose,bilirubine > 2 fois LSN, ALT/AST > 3 fois LSN Antécédents ACV 1 histoire ou prédisposition 1 aux saignements RIN labiles ou instables 1 (< 60 % dans les cibles) patients > 65ans 1 AINS, antiplaquettaires 1 abus d'alcool 1

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