HTA et grossesse. Dr M. Saidi-Oliver chef de clinique-assistant CHU de Nice

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1 HTA et grossesse Dr M. Saidi-Oliver chef de clinique-assistant CHU de Nice

2 Définition HTA gravidique: Après 20 SA Systole> 140mmHg et/ou Diastole>90mmHg A 2 reprises séparées de plus de 6 heures Résolutive dans le post partum

3 Définition HTA antérieure à la grossesse Souvent avant 20 SA PAs>140mmHg et/ ou PAd>90mmHg Persistante dans le post partum

4 Définition Pré éclampsie HTA + protéinurie >300mg/24h +/ oedèmes généralisés importants +/ céphalées +/ phosphènes +/ ROT vifs +/ acouphènes +/ douleurs hépatiques

5 Définition le HELLP Syndrome H: hemolysis EL: Elevated liver enzyme LP: Low platelets< /mm3

6 Bilan La mère Clinique: recherche des signes de gravité Pas>160mmHg et/ou Pad>110mmHg Conscience, respiration,signes fonctionnels de pré éclampsie, prise de poids, ROT vifs.

7 Bilan La mère Examens complémentaires Protéinurie des 24h (N<300 mg) Uricémie (N<360 mmol/l) Créatininémie (N<40 60µmol/L) Plaquettes< /mm3 Schizocytes, haptoglobine,ldh transaminases>2n coagulation

8 Bilan Le Fœtus L échographie Biométries: : BIP, PA, fémur, PEF

9 Bilan Le Fœtus L échographie Examen Doppler: Index de Pourcelot= IR= (S D)/S Artères utérines: : IR élevé, notch? Artères ombilicales: IR élevé jusqu au reverse flow Valeur prédictive très forte de souffrance fœtale à moyen terme

10 Bilan Le Fœtus L échographie Examen Doppler: Artères cérébrales moyennes diminution de l IR= redistribution des flux vasculaires= aggravation Ductus venosus ou canal d Arantius Modification prédictive à très court terme de SFA et MFIU

11 Bilan Le Fœtus Le rythme cardiofoetal (RCF) Moyen de référence pour détecter la SFA Diminution de la réactivité Diminution de la variabilité Présence de décélérations Analyse informatisée du RCF (VCT)

12 Complications La Mère A rechercher+++ Poussée hypertensive: : >160/110 suite à une PE, inauguratrice Le HELLP Syndrome compliqué d un hématome sous capsulaire du foie et rupture hépatique ( écho, scanner+++) Extraction fœtale en urgence+++

13 Complications La Mère La crise d éclampsie: Crise convulsive/coma avec signes de pré éclampsie (50/ naissances). Précédée par les signes fonctionnels de l HTA ( céphalées, phosphènes, diplopie, nausées) 30% en post partum

14 Complications La Mère L hématome rétroplacentaire (HRP): décollement prématuré d un placenta normalement inséré= diminution de la surface d échange foeto maternelle. 4% des PE sévères URGENCE OBSTETRICALE+++ césarienne si l enfant est encore vivant++ Risque de trouble de la coagulation maternelle dans les heures suivantes (CIVD)++

15 Complications La Mère Insuffisance rénale aigue Œdème Aigu du Poumon Infarctus du myocarde Rupture sous capsulaire du foie EXCEPTIONNEL+++

16 Complications Le fœtus Retard de Croissance In Utero (RCIU) 7 20% des HTA gravidiques. Dysharmonieux++(Périmètre Abdominal diminué) Mort fœtal in utero (MFIU) Prématurité souvent induite pour sauvetage maternel ou foetal

17 Traitement CURATIF Si HTA avec Pas>160mmHg et/ou Pad>100mmHg HTA chronique: arrêter IEC et diurétiques diminuer les traitements en début de grossesse REPOS+++ Pré éclampsie: voie IV+++ Nicardipine (Loxen) Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Magnésie + labétalol (Trandate)

18 Traitement Surveillance: SFHTA, ROT Magnésémie

19 Traitement PREVENTIF En cas d antécédents Acide acétylsalicylique <100mg/j De 10 à 35 SA Surveillance du temps de saignement à J15 Préclampsie + signes fonctionnels: Sulfate de Magnésie + labétalol (Trandate) prévention de la récidive de crise d éclampsie

20 Physiopathologie de la PE Lésions vasculaires placentaires précoces dès12 15 SA Défaut d invasion secondaire des artères spiralées Conflit antigénique materno fœtal? Lésions endothéliales maternelles diffuses liées au relarguage de toxines dû à l ischémie placentaire

21 Physiopathologie de la PE Pertes protéiques liées aux lésions endothéliales >protéinurie >œdème tissulaire: cérébral= convulsion tissulaire= hépatalgies ascite/ OMI >Fibrinolyse/ hémolyse: HELLP, CIVD

22 Points essentiels L HTA se définit comme une PAS 140 mm Hg et/ou PAD 90 mm Hg à au moins 2 reprises mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise. 5 à 10% des grossesses se compliquent d HTA ; parmi elles 10% présenteront une prééclampsie. Les principales complications de l HTA sont : le HELLP syndrome, l hématome rétroplacentaire (HRP), l éclampsie, le retard de croissance intra utérin, l accouchement prématuré et la mort in utéro.

23 Points essentiels L association d une anémie, d une cytolyse hépatique et d une thrombopénie définit le HELLP syndrome. La prééclampsie associe HTA, protéinurie >300mg/24h+/ oedèmes+/ SF

24 En cas d HTA sévère ou de Prééclampsie, il est recommandé de prévoir une hospitalisation et d envisager une extraction fœtale.

25 A distance de l accouchement, prévoir en cas de prééclampsie : Recherche de pathologies auto immunes (ACL, APL, FAN, ACC) Recherche de thrombophilies congénitales (Déficit ATIII, Protéine S, Protéine C, Résistance de Protéine C activée, Recherche mutation Facteur V Leiden).

26 En cas de pré éclampsie ou de RCIU d origine vasculaire, prévoir un traitement préventif par aspirine 100 mg par jour à instaurer avant 12 SA jusqu à 35 SA+++

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