Les Jeudis de l'europe

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1 LE DIABETE SUCRE EST DEFINI EN DEHORS DE TOUT EPISODE DIABETOGENE : 1.26 g/l SOIT 7 mmol/l

2 PREVALENCE DU DIABETE DE TYPE 2 EN FRANCE METROPOLITAINE 3.4 % AGE = 63 ANS HOMMES = 54% 25% > 75 ans OUTRE MER 2 FOIS PLUS ELEVEE : LES ANTILLES, LA REUNION, LA POLYNESIE

3 Prévalence du diabète selon les 1 1.9% 2 2.4% % 3% régions

4 Obésité Âge Une épidémie annoncée Évolution du nombre de diabétiques par tranche d âged en fonction de la seule structure d âged de la population sédentarité «D après INSEE et CNAMTS 99»

5 RAPPELS DE PHYSIOPATHOLOGIE MALADIE POLYGENIQUE INSULINORESISTANCE INSULINOPENIE

6 LES MECANISMES DE L INSULINORESISTANCE 1. AU NIVEAU HEPATIQUE AGL SYNTHESE DE TG FOIE NEOGLUCOGENESE FOIE 2. AU NIVEAU MUSCULAIRE COMPETITION ENTRE AGL ET G : LES AGL SONT OXYDES EN PRIORITE ACETYLCoA INHIBITION DES ENZYMES DE LA GLYCOLYSE. LE STOCK DE GLYCOGENE RESTE INTACTE

7 LES FACTEURS CLINIQUES DE L INSULINORESISTANCE OBESITE IMC > 30 OBESITE ANDROIDE : TAd VISCERAL SEDENTARITE : X2 RISQUE DE DB FACTEURS GENETIQUES AGE HTA TG - HDL

8 LES FACTEURS GENETIQUES FIBRES MUSCULAIRES A CONTRACTION RAPIDE (TYPE 2) : INSULINORESISTANTES AUGMENTENT AVEC L AGE ET LA SEDENTARITE FIBRES MUSCULAIRES A CONTRACTION LENTE (TYPE 1) TRES VASCULARISEES ONT UN METABOLISME OXYDATIF TRES SENSIBLE A L INSULINE SOLLICITEES PAR LES SPORTS D ENDURANCE

9 INSULINOPENIE APRES L HYPERINSULINISME QUI EXISTE AVANT QUE LA GLYCEMIE N ATTEIGNE 1.26 g/l APPARAIT L INSULINOPENIE ASSOCIEE A L INCAPACITE DE LA CELLULE A DIMINUER SA SECRETION MALGRE L AUGMENTATION DE LA GLYCEMIE

10 TRANSMISSION GENETIQUE 1 PARENT DB 2 : 30 % RISQUES 2 PARENTS : > 50 % 1 JUMEAU HOMOZYGOTE : PRESQUE 100 %

11 CONSEQUENCES PRATIQUES QUI DECOULENT DE LA PHYSIOPATHOLOGIE INCITER A L EXERCICE PHYSIQUE D ENDURANCE DIMINUER DANS L ALIMENTATION L APPORT EN LIPIDES PENSER A LA PREVENTION DE LA FRATRIE ET DES ENFANTS

12 Le suivi des personnes diabétiques est assuré essentiellement par les médecins généralistes TYPE 2 Médecins généralistes Spécialistes hospitaliers Endocrinologues libéraux 10% 3% Endocrinologues hospitaliers et libéraux 1% 86% 6 9 %

13 LE COUT DU DIABETE L ESTIMATION DES COUTS DIRECTS : 6 MILLARDS SOIT 5 % DES DEPENSES TOTALES DU REGIME GENERAL UN DIABETIQUE COUTE 2 FOIS PLUS CHER QU UN SUJET DU MEME AGE NON DIABETIQUE

14 LA PRESENCE DU DIABETE DE TYPE 2 x 2 à 3 LES COMPLICATIONS CARDIO- VASCULAIRES ET ENCORE + CHEZ LA FEMME x 10 LE RISQUE D AMPUTATION = 1 ère CAUSE DE DIALYSE = 1 ère CAUSE DE CECITE

15 DIAGNOSTIC DU DIABETE DE TYPE 2 70 % PAR EXAMEN SYSTEMATIQUE + DE 2 MILLIONS DE PATIENTS : NOUVEAUX CAS CHAQUE ANNEE EN RHONE ALPES PATIENTS POUR RHONE ALPES

16 MORBIDITE EN MOYENNE 33 % ONT AU MOINS UNE COMPLICATION LE RISQUE DE COMPLICATIONS CARDIO- VASCULAIRES : ½ VA EN MOURRIR

17 LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE NE REPOSE PAS SUR L EQUILIBRE DE LA SEULE GLYCEMIE

18 UNE BAISSE DE 1 % DE L HbA1c = UNE REDUCTION DE 25% DES COMPLICATIONS DE MICRO- ANGIOPATHIE ( UKPDS) EN FRANCE : SEULEMENT 33.4 % DES DB 2 ONT UNE HbA1c < 6.5 %

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20 UNE BAISSE DE 10 mmhg DE LA PAS ENTRAINE UNE REDUCTION DES COMPLICATIONS DE MACRO- ET MICRO- ANGIOPATHIE ( UKPDS) EN FRANCE 54 % DES DB 2 ONT UNE TA 140/80

21 ETUDE UKPDS : BRAS TTT HYPOTENSEUR INTENSIF : 144/85 DE 32 % DE MORTALITE PAR DIABETE DE 44 % DU RISQUE D AVC DE 37 % DU RISQUE DE COMPLICATION DE MICROANGIOPATHIE DE 34 % DU RISQUE DE VOIR S AGGRAVER LA RETINOPATHIE

22 ETUDE STENO 160 db 2 AVEC MICRO-ALBUMINURIE 80 patients suivi 80 patients suivi conventionnel intensif durée : 7.8 ans IEC - Aspirine

23 Objectifs du traitement

24 Systolique (mmhg) HbA1c (%) Cholestérol (mmol/l) Triglycérides (mmol/l) IEC quelque soit la TA Aspirine Ischémie connue Artériopathie membres inférieurs Absence maladie coronarienne ou artériopathie Conventionnel <160 <135 <7.5 <6.5 <6.5 <4.9 <2.2 <2.0 Non Oui Oui Oui Non Non Non Non Intensif <140 <130 <6.5 <6.5 <4.9 <4.5 <1.7 <1.7 Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Oui

25 MODALITÉS S DE L INTERVENTION INTENSIVE

26 Diététique <30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminique Vit C 250mg/j - D-alpha-tocophérol 100mg/j - Acide folique 400µg/j - Chrome 100µg/j Exercice 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine Cesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) voir insulinothérapie intensive Suivi / trois mois

27 RESULTATS APRES 7.8 ANS DE SUIVI CONVENTIO INTENSIF HbA1c TAS TAD CHT LDL TG ALB p<0.001 p<0.001 p<0.006 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001

28 Pourcentage des patients ayant HbA1c<6.5% Cholestérol <4.5mmol/l Triglycérides <1.7 mmol/l Systolique <130 mmhg Diastolique <80 mmhg atteint les objectifs Intensif 15% 75% 60% 47% 75% Conventionn <5% 25% 45% 20% 60%

29 EFFETS SUR LA SURVENUE DE COMPLICATIONS Diminution de 50 % des complications de macroangiopathie après 7.8 ans Diminution de 50 % des complications de rétinopathie, néphropathie et neuropathie végétative

30 PRESCRIPTION D ASPIRINE ENTRAINE UNE REDUCTION DES INFARCTUS DU MYOCARDE DE 28% EN PREVENTION II ET DE 33% CHEZ LES DB HTA

31 LA PRESCRIPTION D IEC REDUCTION DE 42% DE LA NEPHROPATHIE DE 22% DE LA MORBI-MORTALITE CV CHEZ LES DB A HT RISQUE

32 LA PRESCRIPTION D HYPOLIPEMIANTS FIBRATES? Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes FIELD STATINES : traitement de première intention

33 RESULTATS DE L ETUDE ENTRED : Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabètiques

34 RESULTATS DE L ETUDE ENTRED septembre 2005 (1) DEPISTAGE DES COMPLICATIONS DE MICROANGIOPATHIE - 32 % des patients n ont pas eu de fond d œil - 43% des patients n ont pas eu de test au monofilament

35 RESULTATS DE L ETUDE ENTRED septembre 2005 (2) PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : - 53 % ont une HbA1c 7% - 51 % ont une TA 140/90-36 % ont un taux < 1.3 g/l

36 CS DE PREVENTION SOUS UTILISEES MAIS NON REMBOURSEES SAUF DANS LE CADRE DES RESEAUX DIET : 25% 1 CS - 5% 3CS PODO : 30% 1 CS 12% 3 CS

37 Évolution de l adhésion aux recommandations Anaes diabète de TYPE 2-1 Dosage albuminurie 22% +7% 1 ECG - 34% +4% Ald30-80% +7% 100% 75% 50% 25% 0% 1 Créatininémie - 74% +6% 1 Dosage lipides 68% +4% 3 dosages HbA 1 c 1 Cons. ophtalmologie 34% +11% 49% 1 Cons. Dentaire +2% 36% +0%

38 HbA1c < 6.5 % OBJECTIFS THERAPEUTIQUES TENSION ARTERIELLE < 130/85 LDL CHOLESTEROL < 1.6 g/l OU < 1g/l si 2 FRCV

39 Outils de la prise en charge ( 1) LE DIABETE : UNE MALADIE A PRENDRE EN CHARGE DANS SA GLOBALITE 1. LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE 2.LES TRAITEMENTS

40 Outils de la prise en charge (2) 1. SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE : Surveillance des pieds selon le grade Fo / an Micro-albuminurie, créatininémie, BU / an ECG / an Bilan lipidique / an CS dentaire

41 Outils de la prise en charge (3) 2. LES TRAITEMENTS : Alimentation équilibrée Activité physique Arrêt du tabac Auto surveillance glycémique Traitements médicamenteux du diabète : - hypoglycémiants - hypotenseurs - hypolipémiants - Anti-aggrégants plaquettaires

42 SAVOIR FIXER AVEC LE PATIENT DES OBJECTIFS REALISTES POUR ENTRETENIR SA MOTIVATION : NOMBRE DE KILOS A PERDRE NOMBRE D HEURES D EXERCICE PHYSIQUE / SEMAINE SEVRAGE TABAGIQUE

43 L OBSERVANCE 80 % NE SUIVENT PAS LES CONSEILS DIETETIQUES 70 % NE MODIFIENT PAS LEUR ACTIVITE PHYSIQUE 50 % OUBLIENT DE PRENDRE LEURS COMPRIMES (1 FOIS / SEMAINE) 16 % CONTINUENT DE FUMER

44 CORRESPONDANCES ENTRE HbA1C ET GLYCEMIE PLASMATIQUE MOYENNE DES 3 DERNIERS MOIS Les Jeudis de l'europe HbA1C % GLYCEMIE g/l GLYCEMIE mmol/l

45 Peut-on prévenir la survenue du diabète?

46 le syndrome métabolique

47 Risque x 10

48 DIABETES PREVENTION PROGRAM : DPP 3234 SUJETS AVEC SYNDROME METABOLIQUE ARRET DE L ETUDE A 2.8 ANS GROUPE PLACEBO GROUPE INTERVENTION GROUPE METFORMINE

49 OBJECTIFS : DANS LE GROUPE INTERVENTION PERTE DE 7 % DU POIDS INITIAL DIMINUTION DE L APPORT LIPIDIQUE AUGMENTATION DE L APPORT EN FIBRES ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE MOYENS : 16 SEANCES INDIVIDUELLES LES 24 PREMIERES SEMAINES SUIVIES DE SEANCES MENSUELLES ET DE SESSIONS DE GROUPE PENDANT TOUTE LA DUREE DE L ETUDE

50 REDUCTION DE L INCIDENCE D APPARITION D UN DIABETE A 3 ANS PAR RAPPORT AU GROUPE PLACEBO, DIMINUTION POUR : GROUPE METFORMINE : 31 % GROUPE INTERVENTION : 58 %

51 A L ARRET DE L ETUDE, DANS LE GROUPE INTERVENTION 50 % ONT REUSSI A PERDRE 7 % DE LEUR POIDS INITIAL A LA FIN DES 6 PREMIERS MOIS 38 % AVAIENT MAINTENU CETTE PERTE DE POIDS A L ARRET DE L ETUDE

52 A L ARRET DE L ETUDE, DANS LE GROUPE INTERVENTION 74 % ONT REUSSI A MAINTENIR UNE ACTIVITE PHYSIQUE D INTENSITE MODEREE 150 MIN / SEMAINE A LA FIN DES 6 PREMIERS MOIS 58 % MAINTIENNENT CETTE ACTIVITE A LA FIN DE L ETUDE

53 MOYENS DE PREVENTION DE SURVENUE DU DIABETE ALIMENTATION MOINS CALORIQUE ET EQUILIBREE ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

54 MOYENS DE PREVENTION DE SURVENUE DU DIABETE ALIMENTATION MOINS CALORIQUE ET EQUILIBREE UNE DIMINUTION DU POIDS DE 5 A 7 % SUFFIT

55 MOYENS DE PREVENTION DE SURVENUE DU DIABETE ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE UNE ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE ET NON OCCASIONNELLE MEME MODEREE EST SUFFISANTE 150 MIN / S

56 MOYENS DE PREVENTION DE SURVENUE DU DIABETE TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX : BIGUANIDES ORLISTAT INHIBITEURS DE L 1L 1 GLUCOSIDASE

57 EN RESUME L ACTION SUR LES HABITUDES DE VIE EST LA + SIGNIFICATIVE TOUTE DIMINUTION DE L HbA1c APPORTE UN MIEUX SUR LES RISQUES DE MICROANGIOPATHIE TOUTE PRISE EN CHARGE GLOBALE APPORTE UN MIEUX SUR LES RISQUES DE MICRO ET MACROANGIOPATHIE

58 Principes de dépistage du diabète ANAES février 2003 Dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un des facteurs de risque de diabète suivants: - excès pondéral, IMC 28 - HTA: 140 / 90 - HDL 0,35g/l et/ou TG 2g/l - antécédents: diabète familial 1 er degré, diabète gestationnel, enfants de + 4kg