REPOUSSER LES LIMITES DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE DANS LES OBESITES MASSIVES AVEC COMORBIDITES

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1 Première Journée du Centre Intégré Nord Francilien de prise en charge de l obésité de l adulte et de l enfant REPOUSSER LES LIMITES DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE DANS LES OBESITES MASSIVES AVEC COMORBIDITES Dr Sabrina Chiheb Pr Christophe Barrat UFR SMBH BOBIGNY PARIS XIII 19 Janvier 2013

2 Morbidité et obésité RelaWon entre IMC et Incidence du cancer Etude prospecwve Cohorte de 1.2 million femmes (Million WomenStudy), Agées ans, , suivi 5.4 ans Reeves GK et al, BMJ 2007

3 Chirurgie de l obésité et mortalité Méta analyse, 8 Etudes, pawents IMC 47±1,1 Kg/M² Age 45± 1,07 ans Suivi 7,5 ± 0,71 AE ponwroli et al Annal of surgery 2011

4 Chirurgie de l obésité et mortalité Méta analyse, 8 Etudes, pawents IMC 47±1,1 Kg/M² Age 45± 1,07 ans Suivi 7,5 ± 0,71 AE ponwroli et al Annal of surgery 2011

5 Bénéfices de la chirurgie bariatrique L amélioration Les comorbidités des comorbidités SOS study AmélioraWon des pathologies associées à 2 et à10ans L Sjostrom InternaWonal Journal of Obesity 2008

6 Bénéfices de la chirurgie bariatrique Le poids K M. Flegal et al,jama. 2012

7 Chirurgie de l obésité et super super obésité Pas de différence significawve Mortalité post opératoire précoce Durée d hospitalisawon 291 «super super obèse» IMC à 60 vs IMC à 60 Quelque soit la procédure chirurgicale D J Stephen Surg Obes Relat Dis 2008

8 Chirurgie de l obésité et pawents âgés (>70 ans) La chirurgie est licite, mais perte pondérale amélioration des comorbidités modestes Quelque soit la procédure chirurgicale Etude rétrospective, 42 patients, IMC 46,8 ± 9,3 kg/m² A Ramirez et al Surgery for obesity and Related Deseases 2012

9 Chirurgie bariatrique et néphropathie Etude prospecwve Comparaison 61 super obèses vs 24 contrôles But: évaluer l effet de la perte de poids après chirurgie sur la pression artérielle, la foncwon rénale (24 mois) M Navarro- Diaz J Am Soc Nephrol, 2006

10 Chirurgie bariatrique et néphropathie Etude rétrospecwve Nb de pawents But: effet de l areinte rénale sur la morbidité opératoire N A Turgeon J Am Nephrol 2012

11 Chirurgie bariatrique et néphropathie Etude rétrospecwve Nb de pawents But: effet de l areinte rénale la morbidité opératoire N A Turgeon J Am Nephrol 2012

12 Chirurgie bariatrique et néphropathie Patiente 47 ans Avant chirurgie Après chirurgie IMC 51 Kg/m² 36 Kg/m² HbA1c 6,6% 6,4% LDLc 2,8 mm 1,9 mm Clairance créat 55 ml/mn 79 ml/mn By pass gastrique

13 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie Etude prospecwve 22 femmes Obésité morbide Court circuit gastrique ou Anneau gastrique AmélioraWon des paramètres anthropométriques, métaboliques, et de la structure du ventricule gauche trois mois après chirurgie bariatrique J G leichman Surg Obes Relat Dis. 2006

14 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie Etude longitudinale obèses morbides vs sujets contrôles ModificaWons structurelles et foncwonnelles du myocarde C A Garza et al Am J Cardiol 2010

15 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie CaractérisWques structurelles et foncwonnelles cardiaques d une série de 69 pawents obèses non compliqués: Insulinorésistants dans environ 50% des cas. 160 IMC : 33,5 Troubles de la glycorégulawon 32 % Chirurgie restricwve 85 % 110 Perte de poids de 22,8% A 17,6 mois de la chirurgie 60 Poids pré Poids post EvoluWon de la MVG semble être moins favorable en cas de dysglycémie préexistante Normoglycémie massevgpre massevgpost 0 50 massevgpre Prédiabète 50% massevgpost Cussac- Pillegand et al JESFC 2013

16 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie Au stade de défaillance cardiaque Homme 35 ans, 148 Kg, IMC 43 SAS, CMD avec HTAP Hospitalisé pour décompensawon cardiaque globale Liste de transplantawon cardiaque, mais le poids!? OpWmisaWon du traitement médical ( IEC, B-, DiuréWques), SAS appareillé. - 4 mois sous diétéwque contrôlée, mais 7 Kg - Gastrectomie verwcale calibrée - En 03 mois SAS plus appareillé - Plus sur liste d arente B Ristow Journal of Cardiac Failure 2008

17 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie Au stade de défaillance cardiaque Cas clinique 2 Femme 36 ans, poids 129 Kg, IMC 56 DécompensaWon globale sur CMD OpWmisaWon du traitement médical PAS 90/60 USIC, sous dobutamine mais sevrage impossible liste transplantawon Gastrectomie verwcale 5 mois Dobutamine sevrage réussi B Ristow Journal of Cardiac Failure 2008

18 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie Au stade de défaillance cardiaque Homme 26 ans, IMC > 60, HTA DécompensaWon CMD inefficacité du traitement médical Court circuit gastrique S Iyengar The American Journal of Medicine 2006

19 Chirurgie bariatrique et cardiomyopathie Au stade de défaillance cardiaque Patient 46 ans, IMC 36 Kg/m² Cardiomyopathie dilatée diagnostiquée en CMNO d obèse à coronaires saines avec 3 épisodes de décompensation cardiaque globale SAS non appareillé Stéatose hépatique Prise en charge diét Sleeve Poids FEVG A amélioré sa tolérance à l effort Qualité de vie

20 CONCLUSIONS ELARGIR LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE DANS LES OBESITES MASSIVES AVEC COMORBIDITES MAJEURES POSSIBLE Pas de contre indica-on de principe La perte de poids doit être l élément déterminant influençant la mortalité et la qualité de vie liés à la comorbidité Doit perme=re de repousser le moment d u-liser les traitement majeurs de la comorbidité Balance bénéfices risques Décision mulwdisciplinnaire élargie et prise en charge dans une structure adaptée InformaWon complète et précise du pa-ent

21 CONCLUSION Réservée à des adultes dont l IMC 40 Ou dont l IMC 35 avec des facteurs de comorbidité (cv, respiratoires, métaboliques, ostéo- arwculaires, NASH, oncologiques..) Après échec du traitement convenwonnel de l obésité combinant plusieurs approches thérapeuwques : régimes diétéwques, acwvité physique, traitement psychologique (la durée de prise en charge médicale devant être au moins égale à 1 an) Après évaluawon globale personnalisée non chirurgicale du problème sur le plan nutriwonnel Chez des malades bien informés et mowvés, présentant des risques anesthésiques et chirurgicaux acceptables

22 CONCLUSION Lever le tabou de la contre indicawon de principe Si la perte de poids est la seule opwon de survie Balance bénéfices risques LA MULTIDISCIPLINARITÉ au sein d une unité bariatrique