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1 actualisation de la conférence d experts sur l intubation difficile: SFAR, SRLF, SFMU, ADARPEF, CARO et CARORL quelques points essentiels Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:3-14

2 - ventilation au masque difficile - intubation difficile prédiction et définition

3 intubation difficile nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou mise en œuvre d une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe plus de notion de temps npc laryngoscopie difficile et IOT difficile quantifier une notion subjective: score d Adnet

4 ventilation au masque difficile impossible d obtenir ampliation thoracique suffisante ou VT>VD (3ml/kg), capnogramme identifiable, SpO 2 >92%, nécessaire d utiliser le by-pass d oxygène à plusieurs reprises, d appeler un autre opérateur pression d insufflation > 25 cmh 2 O

5 dépistage de l ID et de la VMD: systématique et documenté chaque fois qu une intubation est prévue ou probable: consultation d anesthésie admission en réanimation plus difficile en urgence

6 Critères prédictifs de la VMD 2 des 5 critères suivants (grade C) IMC 26kg/m 2 édentation ronfleur âge 55 ans barbe VMD multiplie par 4 le risque d ID (grade D)

7 VM 3: Critères prédictifs de la VMD IMC > 30 ronfleur protraction mandibule limitée Mallampati 3 âge > 57 ans; barbe VM 4 = VMI: ronfleur et DTM < 6 cm VM 3 ou 4 et ID: IMC > 30 SAOS, ronfleur protraction mandibulaire limitée; anomalies cervicales Kheterpal S. et al. Anesthesiology 2006;105: n =

8 Critères prédictifs de l ID antécédents d ID classe de Mallampati > II DTM < 65mm ouverture de bouche < 35mm critères également conseillés mobilité mandibulaire : morsure de lèvre supérieure mobilité rachis cervical : flexion-extension < 90 critères propres au terrain IMC > 35 kg/m 2 ; diabète et signe de la prière SAOS avec périmètre cou > 45,6 cm; pathologie cervico-faciale pré éclampsie

9

10 morsure de la lèvre supérieure A comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) with modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded study. Khan ZH. Anesth Analg. 2003;96:595-9.

11 DTM distance et compliance

12 35 études patients ID 5,8% [1% - 20%] Mallampati DTM (4 à 7 cm; < 6 cm) DSM OB Wilson critère isolé : peu de valeur combinaisons : plus efficaces

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14 tolérance à l apnée et préoxygénation femme enceinte dénitrogénation plus rapide mais temps d apnée avant désaturation plus court obèse et enfant

15 désaturation rapide malgré préoxygénation efficace - CRF basse - V O2 élevée obstétrique célocurine pathologie associée Initial F A O 2 = 0.87

16 préoxygénation: réalisation pratique objectif: F ET O 2 entre 80 et 90% système purgé, ballon grande capacité, FiO2=1, DGF>12L/min masque étanche VT: 3 min; 4 CV en 30 sec; 8 CV en 1 min obèse: position ½ assise utilisation du circuit principal recommandée contrôles spirométrique, pressions, composition permet la V assistée au masque facial (pression ou volume contrôlé) pression d insufflation majore le risque d insufflation gastrique

17 ID prévue intubation par MLI LMA-Fastrach : alternative à la fibroscopie le propofol et le sévoflurane: agents de choix pour l insertion du MLI. morphinique: améliore le succès mais risque de dépression respiratoire

18 AL & sédation pour intubation fibroscopique maintien de la ventilation spontanée aivoc propofol 2 µg/ml ou rémifentanil 1,5 ng/ml sévoflurane représente une alternative ID et estomac plein: AL topique de proche en proche avec INT fibroscopique sans sédation: technique la moins risquée

19 dispositifs recommandés et chariot d ID lame métallique réutilisable immédiatement si ID avec lame à usage unique en première intention si urgence ou ID prévue mandrin d intubation recommandé = mandrin long béquillé autres dispositifs recommandés: masque et canule pour fibroscopie MLI Fastrach O 2 transtrachéal: matériel spécifique validé cricothyroïdotomie: technique de Seldinger

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22 chariot ou valise d ID identifiable et accessible fiches explicatives + suivi régulier sondes d intubations de toutes tailles lames métalliques de MacIntosh de toutes tailles pinces de Magill mandrins longs béquillés MLI (Fastrach ) de tailles différentes dispositif d oxygénation transtrachéale dispositif d abord trachéal ou set de cricothyroïdotomie guide échangeur creux masques et canules d aide à la fibroscopie fibroscope: éventuellement sur un chariot dédié avec tous ses accessoires

23 algorithmes et conditions de mise en oeuvre: approche systémique de l ID

24 I D Prévue évaluer la difficulté prévisible de la ventilation au masque facial prévoir le maintien de l oxygénation ML et/ou Fastrach utilisables? abord trachéal possible? choix des techniques d anesthésie : apnée ou ventilation spontanée?

25 aide prévue INTUBATION ventilation au masque efficace Apnée Ventilation Spontanée Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition long mandrin béquillé Echec MLI (Fastrach) ML enfant <30 kg Echec FIBROSCOPE Réveil Réveil Echec intubation intubation ± fibroscope intubation réveil abord trachéal si réveil impossible

26 intubation OXYGENATION ventilation au masque inefficace échec intubation MLI (Fastrach ) / DSG* ML enfant <30 kg appel à l aide dans tous les cas réveil O 2 transtrachéal déconseillé chez le nourrisson échec contre-indication succès échec autres techniques d'intubation échec CRICOTHYROÏDOTOMIE TRACHEOTOMIE réveil intubation réveil * DSG = dispositif supra-glottique

27 INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE appel à l aide dans tous les cas + chariot + maintien anesthésie efficace ventilation au masque facial inefficace laryngoscopie 2 essais optimisation exposition - long mandrin béquillé échec MLI (Fastrach ) ML enfant <30 kg ventilation Fastrach intubation efficace ALGORITHME DE L INTUBATION inefficace ALGORITHME DE L OXYGENATION

28 extubation à risque: facteurs prédictifs liés au patient ventilation au masque difficile à l induction intubation difficile, traumatique sonde de gros calibre, ballonnet surgonflé œdème ou tumeur des VAS liés à la chirurgie chirurgie ORL et maxillo-faciale (blocages) chirurgie céphalique, rachidienne, cervicale Op prolongées > 4 h, posture déclive remplissage ++, radiottt et curages

29 extubation à risque : présence d un médecin senior avant l extubation FiO2=1 aspiration trachéobronchique si nécessaire inspiration profonde bloquée: recrutement qq secondes extubation en fin d inspiration sans aspiration trachéale après aspiration buccale

30 test de fuite avant l extubation pas justifié si intubation de courte durée pas prédictif d une extubation à risque test de fuite positif + situation d extubation à risque => stratégie préventive guide échangeur creux: que si accès aux VAS est rendu difficile par l acte opératoire

31 formation la formation initiale ne doit pas débuter sur le patient la formation doit comporter un programme théorique un apprentissage sur mannequin un apprentissage sur patient

32 formation théorie documents écrits discussion de vidéos simulations informatiques apprentissage sur mannequin étudiants inexpérimentés ventilation au masque facial intubation trachéale intubation sur guide mise en place d un ML mise en place d un Fastrach praticiens intubation facilitée par la fibroscopie oxygénation transtrachéale n d essais sur mannequin avant de passer au patient 20 intubations 15 pose d un ML ou d un Fastrach

33 perspectives place des vidéolaryngoscopes en routine dans les ID prévues dans les ID non prévues ML de nouvelle génération association vidéolaryngoscope-fibroscope dispositifs hybrides organisation générale de la prise en charge

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