Cancers de l hypopharynx

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1 Cancers de l hypopharynx A- GENERALITES 1) Epidémiologie Cancer fréquent et de pronostic grave du fait de son évolution insidieuse et de son caractère lymphophile. C est quasiment toujours un carcinome épidermoide bien différencié du sinus piriforme. Les signes d appel sont la dysphagie et l otalgie réflexe, et bien souvent une adénopathie cervicale unilatérale, plus ou moins surinfectée. Il faut systématiquement rechercher un cancer synchrone ou métachrone ainsi que faire un bilan de complications du tabac et de l alcool. Il est du à une intoxication alcoolo-tabagique chronique. 2) Bilan initial - Examen clinique ORL : laryngoscopie indirecte, fibroscopie avec étude de la mobilité pharyngolaryngée ++, palpation des aires ganglionnaires - Examen clinique général (état nutritionnel, intoxication alcoolo tabagique) - Examen panendoscopique sous anesthésie générale (VADS, œsophage, (bronches), recherche d une deuxième localisation). - Biopsie de la lésion +++ dans 95% des cas il s agit d un carcinome épidermoïde plus ou moins différencié - Réalisation d un schéma daté de la lésion permettant de classer la lésion dans le TNM - Scanner ORL et cervico-thoracique et abdominal ou echo hepatique - IRM éventuelle à discuter au cas par cas

2 - Bilan biologique, état nutritionnel, protides, albumine, bilan hépatique. - Etat dentaire avec le panoramique dentaire. - Evaluation cardio-vasculaire - Recherche d un cancer synchrome ou métachrone. - La décision thérapeutique sera collégiale avec présence d un chirurgien ORL, d'un radiothérapeute, d'un médecin oncologue une fois le TNM établi. Classification TNM Aires ganglionnaires Ia (sous mental), Ib (sous mandibulaire), IIa (jugulaire interne supérieure), IIb (chaine rétro spinale), III (jugulaire moyenne), IV (jugulaire inférieure), V (entre le SCM et le trapèze), VI (compartiment antérieur)

3 3) Facteurs pronostics - Tumeur: Différenciation, Taille tumorale, Emboles lymphatiques, Infiltration périnerveuse, Infiltration cartilagineuse du larynx, musculaire ou des structures adjacentes (base de langue, œsophage), Limites d'exérèse (envahies, <5 mm, dysplasie sévère, carcinome in situ) avec localisation si possible de ces recoupes. - - Ganglions: Nombre de ganglions envahis (N+) / Nombre total de ganglions examinés, Siège des ganglions envahis (niveaux), Nombre de ganglions en rupture capsulaire (R+) / Nombre de ganglions envahis - Critères histologiques : infiltration tumorale in situ ou infiltrant, envahissement ganglionnaire (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), marges de résections (marges + ou < à 5 mm), infiltration péri-nerveuse, embols lymphatiques. B- SINUS PIRIFORME 1) Tumeur a.t1 Tumeur limitée au sinus piriforme < 2 cm dans sa plus grande dimension Traitement : Pharyngectomie partielle ou pharyng- Laryngectomie partielle supraglottique ou hémi-laryngopharyngectomie ou RTE b. T2 - Tumeur envahissant le repli ary- épiglottique, ou > 2 cm et < 4 cm dans sa plus grande dimension avec mobilité normale du larynx Traitement : Pharyngo-Laryngectomie partielle supra-glottique ou hémilaryngopharyngectomie - Tumeur envahissant la paroi postérieure ou le rétro-cricoide ou > 2 cm et < 4 cm dans sa plus grande dimension avec mobilité normale du larynx Traitement : Pharyngo-Laryngectomie partielle supra-glottique ou hémi-

4 laryngopharyngectomie, ou Pharyngolaryngectomie totale ou RTE c. T3 Tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension ou avec fixation de l'hémilarynx Traitement : protocole de chimiothérapie d induction ou Pharyngolaryngectomie totale +/- RTE d. T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes. Ex : cartilage cricoïde, artère carotide, parties molles du cou, muscles ou fascias prévertébraux, thyroïde et/ou oesophage Traitement : Pharyngolaryngectomie totale ou Pharyngolaryngectomie totale circulaire ou Oesopharyngectomie totale avec éventuellement protocole de préservation d'organe par chimiothérapie d'induction ou Radiothérapie + chimiothérapie concomitante. 2) Envahissement ganglionnaire Les ganglions envahis en premier sont les relais sous-digastriques et susomohyoïdiens (II et III) N0 ou N1 : Curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral + ou Ŕ Hémithyroidectomie homolatérale et curage récurrentiel N2 ou N3 : Curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral + Hémithyroidectomie homolatérale et curage récurrentiel a.t1 C- PAROI PHARYNGEE POSTERIEURE 1) Tumeur Tumeur limitée à la paroi pharyngée postérieure < 2 cm dans sa plus grande dimension

5 Traitement : Pharyngectomie partielle ou RTE b.t2 Tumeur de la paroi pharyngée postérieure > 2 cm et < 4 cm dans sa plus grande dimension avec mobilité normale du larynx Pharyngectomie partielle ou Pharyngectomie totale ou RTE c.t3 Tumeur de la paroi pharyngée postérieure 4 cm dans sa plus grande dimension Traitement: Pharyngectomie totale ou Pharyngolaryngectomie totale circulaire ou OesoPharyngolaryngectomie totale d.t4 Tumeur envahissant les structures adjacentes. Ex : cartilage cricoïde, artère carotide, parties molles du cou, muscles ou fascias prévertébraux, thyroïde et/ou oesophage Traitement : Pharyngolaryngectomie totale circulaire ou Oesopharyngolaryngectomie totale ou RTE avec éventuellement protocole préservation laryngée avec chimiothérapie d'induction ou radiothérapie. 3) Envahissement ganglionnaire Les aires ganglionnaires envahies sont celles rétro-pharyngées (V) N0 ou N1 : curage ganglionnaire fonctionnel bilatéral N2 ou N3 : curage ganglionnaire radical homolatéral et fonctionnel controlatéral, thyroïdectomie et curage récurrentiel. pn- : pas de RTE pn+ : RTE + ou Ŕ Chimiothérapie concomitante D- RETRO CRICOIDE

6 1) Tumeur a. T1 Tumeur limitée à la région rétro- cricoïdienne < 2 cm dans sa plus grande dimension Traitement : Pharyngectomie partielle ou RTE b. T2 Tumeur de la région rétro-cricoïdienne > 2 cm et < 4 cm dans sa plus grande dimension avec mobilité normale du larynx Traitement: Pharyngolaryngectomie totale ou Chimiothérapie d'induction pour RTE si régression macroscopique complète, sinon pharyngolaryngectomie totale + RTE c. T3 Tumeur de la région rétro-cricoïdienne envahissant le sinus piriforme avec fixité de l'hémi-larynx Traitement : Pharyngolaryngectomie totale ou pharyngolaryngectomie totale circulaire ou oesopharyngolaryngectomie totale ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si régression macroscopique complète, sinon pharyngolaryngectomie totale + RTE d. T4 Tumeur de la région rétro-cricoïdienne envahissant les structures adjacentes. Ex. Œsophage. Traitement: Pharyngolaryngectomie totale ou pharyngolaryngectomie totale circulaire ou oesopharyngolaryngectomie totale ou Chimiothérapie d'induction puis RTE si régression macroscopique complète, sinon pharyngolaryngectomie totale + RTE

7 Résumé traitement cancers hypopharynx 2) envahissement ganglionnaire E- Suivi 1) Post-thérapeutique - Poids, troubles de la déglutition, parfois gastrostomie +/- temporaire.

8 - radiothérapie si possible dans les 6 semaines post-opératoires. - soins dentaires seront réalisés si possible en pré-opératoire (sinon un délai de trois semaines sera nécessaire pour la cicatrisation avant la réalisation de la radiothérapie). - Apprentissage des soins de canule par le malade et son entourage 2) Surveillance - surveillance clinique tous les trois mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans par roulement avec les différents praticiens. - examen clinique à la recherche d une récidive locale, une récidive ganglionnaire ou l apparition d une deuxième localisation, la tolérance du traitement (poids, troubles de la déglutition, trachéostome, TDM annuelle) - état bucco dentaire - rééducation orthophonique avec apprentissage de la voix oesophagienne Rééducation de la déglutition. - association régionale des Laryngectomisés.

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