TUMEURS DU BAS APPAREIL URINAIRE

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1 1 Plan de cours I - TUMEURS PRIMITIVES DE LA VESSIE c1 - Tumeurs papillaires non infiltrantes c2 - Tumeurs papillaires infiltrantes c3 - Carcinome in-situ en muqueuse plane D - Pronostic : II - TUMEURS DE LA PROSTATE c1 - Tumeurs bénignes : c2 - Tumeurs malignes : Adénocarcinome

2 2 I - Tumeurs primitives de la vessie Rappel structural : La vessie est constituée par : - l urothélium : épithélium particulier qui revêt la vessie, mais aussi les uretères, les cavités rénales et l urètre proximal. Il repose sur la membrane basale. 95 % des tumeurs de la vessie sont d origine épithéliale, développées à partir de cet épithélium. Dans la majorité des cas, il s agit d une "maladie" de l urothélium, expliquant ainsi la présence de localisations multiples au niveau de l arbre urinaire. - Lamina propria : tissu conjonctif, situé sous la membrane basale. - Muscle detrusor Fréquence et répartition : L incidence des tumeurs de vessie augmente régulièrement. On note une prédominance masculine (3 H pour 1 F). 80 % des tumeurs surviennent entre ans Expression clinique : Douleur Hématurie +++ Facteurs prédisposants : Le principal facteurs incriminé est le tabac : % +++ Il existe d autres facteurs : - Carcinogènes industriels : amines aromatiques maladies professionnelles - Schistozoma heamatobium (bilharziose urinaire) - Certains cytotoxiques Actuellement les mécanismes moléculaires sont mal connus. Ont été mis en évidence : - des délétions sur le chr 9 dans les tumeurs non infiltrantes - des délétions sur le chr 17 dans les tumeurs infiltrantes Cytologie urinaire : elle permet le dépistage et la surveillance des tumeurs de vessie. La cytologie est très performante pour le dépistage des tumeurs de haut grade, elle est moins performante pour les tumeurs de bas grade. Biopsie sous endoscopie : l endoscopie va permettre de préciser :. l aspect macroscopique des lésions : lésions végétantes : surélévation rougeâtre lésions infiltrantes : ulcérées. la topographie des lésions : 70 % des tumeurs se développent au niveau du trigone et du bas fond vésical, 20 % au niveau des faces et des bords, les 10 % restants surviennent au niveau du dôme vésical, de l orifice urétéral et au niveau de diverticules.. La taille et le nombre des lésions : souvent multiples. Il faut signaler le problème particulier des lésions en muqueuse plane, mal visibles en endoscopie. L endoscopie permet la réalisation de biopsies qui permettront d affirmer la nature tumorale et de préciser le caractère infiltrant ou non des lésions. Lésions associées : voies excrétrices hautes, rein, prostate sont systématiquement recherchées. Schématiquement en fonction du pronostic 3 groupes de tumeurs sont individualisables : - les exceptionnelles tumeurs bénignes qui ne récidivent pas

3 - les tumeurs manifestement malignes qui infiltrent la vessie - le groupe le plus important correspondant à des tumeurs à potentiel malin indéterminé présentant un caractère récidivant et extensif. On distingue histologiquement les tumeurs papillaires (infiltrantes ou non infiltrantes) et les lésions tumorales planes (carcinomes in situ) : c1- Tumeurs papillaires non infiltrantes Ces tumeurs comportent un pédicule fin ou large (formes sessiles), un revêtement épithélial dont l aspect permet de grader ces tumeurs en 3 grades. Ce grade tient compte : - des atypies cellulaires présentes, - du degré de dédifférenciation (nombre de couches atteintes), - des mitoses Ces tumeurs n infiltrent pas la lamina propria, la membrane basale est intacte. Expression des résultats de la biopsie Le compte rendu anatomo-pathologique précise le caractère papillaire, le caractère non infiltrant et le grade. L évolution en fonction du grade est la suivante : Tumeurs papillaires non infiltrante de Grade 1 : évolution bénigne, récidive sur le même mode Tumeurs papillaires non infiltrante de Grade 3 : Récidive avec haut risque de transformation vers une forme infiltrante, associées à une forme infiltrante. Tumeurs papillaires non infiltrante de Grade 2 : d évolution intermédiaire. c2- Tumeurs papillaires infiltrantes La tumeur infiltre au niveau du pédicule ou de la base d implantation. Types histologiques : Il s agit de carcinomes urothéliaux dans la majorité des cas. L étude histologique précise : - les critères d agressivité : grade, degré d infiltration pariétale - s il s agit de formes métaplasiques Les carcinomes épidermoïdes sont plus rares (5 %) : type histologique rencontré en cas de bilharziose, ils sont de très mauvais pronostic Les adénocarcinomes sont encore plus rares (1 %). Evolution : Loco -régionale : Ces tumeurs infiltrantes s étendent à la paroi vésicale, à la prostate, aux vésicules séminales aux uretères, au rétropéritoine, et peuvent entraîner des fistules vaginale ou rectale. L appréciation du degré d extension permet de déterminer le stade. A distance : métastases ganglionnaires (40 %) voie hématogène (métastases foie, poumon, os) : rares formes très évoluées Diagnostic différentiel :. Chez l adulte : Carcinomes propagés +++ : prostate, rectum, utérus Sarcomes : léiomyosarcomes. Chez l enfant : Sarcome embryonnaire (rhabdomyosarcome embryonnaire) c3- Carcinome in-situ en muqueuse plane Peut passer inaperçu en cystoscopie Contexte favorisant : états inflammatoires chroniques Le plus souvent associé à un carcinome infiltrant (péjoratif) Intérêt du cytodiagnostic pour le dépistage et la surveillance. D - Pronostic : Le pronostic dépend essentiellement du grade histopronostique et du stade. Grade : G1 : 98 % de survie à 10 ans G3 : 40 % de survie à 10 ans 3

4 Stade TNM : pta et ptis : tumeur non infiltrante pt1 : tumeur envahissant la lamina propria pt2 : tumeur envahissant la musculeuse pt3 : tumeur envahissant les tissus périvésicaux pt4 : tumeur envahissant les organes de voisinage 4 pta : 90 % de survie à 10 ans pt1 : 30 % de survie à 5 ans Autres : ploïdie II - Tumeurs de la prostate Rappel structural : 20 g On distingue : - une zone périphérique - une zone centrale périurétrale Histologiquement la prostate est constituée de glandes tubulo alvéolaires entourées par un stroma. - Signes urinaires : dysurie, infection, hématurie - Signes biologiques : augmentation des phosphatases acides, des P.S.A +++ : sérine protéase produite par les cellules normales et néoplasiques. Marqueur organe spécifique mais non cancer spécifique. - Métastases : (intérêt des PSA) - Cytologie : peu de valeur - Ponction-biopsie transrectale : permet le diagnostic de tumeur maligne, des biopsies multiples permettent d effectuer une cartographie du cancer - Résection endoscopique - Pièces opératoires c1- Tumeurs bénignes : Adénome ou hyperplasie adéno-léiomyomateuse Essentiellement développé au niveau de zone centrale péri urétrale Incidence : 20 % à 40 ans 70 % à 60 ans 90 % à 70 ans Pas de corrélation entre l aspect histologique (étendue ) et les manifestations cliniques. résection trans urétrale de prostate : geste très fréquent Etiopathogénie : implication des androgènes (Testostérone et Dihydrotestostérone) Particularités topographiques : La topographie (zone centrale péri urétrale) explique la symptomatologie clinique : compression de l urètre vessie : rétention Macroscopie : Augmentation de volume : 60 à 100 g Aspect nodulaire, sans capsule mais énucléable Microscopie :

5 Il s agit d une prolifération bénigne intéressant les glandes et le stroma musculaire lisse avec prédominance d un ou des 2 contingents. Remaniements : infarctus et métaplasie pavimenteuse, inflammation Lésions associées : retentissement au niveau de la vessie (hypertrophie), uretères et rein (hydronéphrose ) Evolution : pas de lien avec le cancer c2- Tumeurs malignes : Adénocarcinome Incidence : cancer de l homme de plus de 50 ans < 50 ans : 1 % ans : 20 % ans : 70 % Les formes latentes sont nombreuses Très rares chez les asiatiques, plus fréquents dans la population noire Etiopathogénie : mal connue, on décrit des lésions de PIN (Prostatic Intraepithelial Neoplasia) rencontrées : - au voisinage de cancer - avec l'âge - lésion prénéoplasique (?) Particularités topographiques : zone périphérique (70 %) Classiquement la partie postérieure et l'apex justifiant l exploration par voie rectale (TR, échographie transrectale) Macroscopie Pas d aspect évocateur Intérêt de la palpation +++ Microscopie : La cellule tumorale : atypies peu marquées, noyaux nucléolés Organisation architecturale : degrés de différenciation Score de Gleason = somme des grades des 2 contingents prédominants Grade 1 : bien différencié ( problème de diagnostic différentiel avec une hyperplasie) Grade 5 : peu différencié Critères de malignité : architecturaux invasion, franchissement de la capsule envahissement périnerveux emboles lymphatiques Evolution :. loco régionale : par continuité Latence Capsule, vésicules séminales, vessie. à distance : Voie hématogène : métastases osseuses +++, viscérales, Voie lymphatique : métastases ganglionnaires (précède l envahissement osseux) stade TNM pt1 : tumeur infra clinique pt2 : tumeur restant limitée à la glande pt3 : tumeur franchissant la capsule ou aux VS pt4 : tumeur envahissant les structures de voisinages (sauf VS) Pronostic : Score histopronostique de Gleason stade TNM orientation thérapeutique 5

6 T1T2 : 90 % de survie 15 ans 6 Diagnostic différentiel : Tumeurs primitives : carcinomes épidermoïdes Tumeurs secondaires : carcinomes urothéliaux propagés, hémopathies malignes Fausses tumeurs : prostatites