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1 Le métierm d anatomo-pathologiste Paul P. de SAINT-MAUR Université Paris 6 -Hôpital Saint-Antoine Le 19 Novembre 2002

2 Le métier m d anatomopathologisted Qu est est-ce qu un un anatomo-pathologiste? Comment fonctionne son laboratoire et qu y fait-on? A quoi cela sert-il? Quel est le passé de l anatomie l pathologique, et quel est son avenir prévisible?

3 Définition: Le métier m d anatomod anatomo-pathologiste est la pratique (et éventuellement l enseignement) de l anatomie pathologique («ana-path») Mais encore???

4 Qu est ce que l anatomie l pathologique??? «L anatomie pathologique est l él étude des anomalies de forme de structure ou de rapports provoqués s par les maladies» (Grand dictionnaire encyclopédique Larousse, 1982) Plus concrètement toute modification visible dans l organisme l au cours des maladies est l objet de l anatomie l pathologique.

5 Modifications visibles??? C est ce qu on voit à l œil nu, à la loupe et l on l parle alors d anatomie d pathologique macroscopique. C est aussi et surtout ce que l on l voit au microscope et l on l parle alors d histologie pathologique si l on l étudie des tissus et de cytologie pathologique si l on l étudie des cellules sépars parées les unes des autres.

6 Modifications visibles??? (2) visuels» Les anatomo-pathologistes sont des «visuels Ils observent des organes, des tissus ou des cellules : Ils élaborent et appliquent des techniques qui permettent de susciter des images, Ils raisonnent sur des images, Ils échangent des images, Ils travaillent surtout sur de objets transparents, les «lames»,, qui sont des plaquettes de verre sur lesquelles on a étalé les cellules ou le tissu à étudier.

7 Modifications visibles??? (3) La technique de base de la préparation paration de ces objets transparents n a n a pas varié depuis plus d un d siècle : elle consiste à faire des coupes extrêmement fines (5 microns ou moins) à partir d un d fragment tissulaire enrobé dans la paraffine pour qu il acquière une certaine dureté et une consistance homogène.

8 L anatomopathologiste a des collaborateurs Pour obtenir des préparations parations qu on puisse examiner au microscope, il faut que les prélèvements subissent diverses manipulations qui sont effectuées es par des techniciens qui n ont n aucune activité de diagnostic. L équipe comporte aussi des agents de maintenance et un secrétariat, l ensemble l est encadré par des surveillantes : un labo hospitalier comme celui de Saint- Antoine est une petite entreprise de 30 personnes, si l on compte les médecins m et tous les collaborateurs.

9 Qui pratique l anatomie l pathologique??? (1) On parle souvent de laboratoire d anatomie d pathologique et l on l assimile les actes pratiqués s dans ces laboratoires à des analyses médicales. m Il faut cependant souligner que les analyses médicales m sont pratiquées par des biologistes médecins m ou pharmaciens alors que l anatomie pathologique est pratiquée e par les seuls médecins, m qui utilisent leurs connaissances médicales m pour raisonner sur les images et les interpréter. ter.

10 Qui pratique l anatomie l pathologique??? (2) Ce sont donc des médecins titulaires d un d diplôme de spécialit cialité, médicale et non biologique Formés s par un internat qualifiant de 4 (ou 5) ans Qui exercent dans un hôpital, universitaire ou général, g dans un centre anticancéreux ou dans un cabinet ou laboratoire libéral, plus rarement dans un laboratoire pharmaceutique Il y a environ 1300 anatomopathologistes en France, soit moins de 1% du corps médical m. La profession se féminise f!

11 Que regarde l anal ana-path?? Les gens capables de répondre r à cette question, en dehors du corps médical m (et encore!) sont peu nombreux. Tout s és éclaire lorsqu on on dit que l anatomopathologiste l est celui qui regarde et interprète les biopsies et les frottis, car tout le monde sait, au moins approximativement, ce que sont ces examens. Il voit également les prélèvements (pièces) opératoires. Les autopsies sont sont également une activité des anatomopathologistes, traditionnelle mais en déclind clin.

12 Les autopsies Trois catégories : Autopsies médicom dico-scientifiques Autopsies de foetus Autopsies médicom dico-légales

13 Les autopsies(2) Autopsie médicoscientifiquem dicoscientifique: - pratiquées en milieu hospitalier pour établir la cause d un d décès s : ce n est n plus un facteur de progrès s médical, m ce devrait être un élément du contrôle de la qualité des soins - généralement mal acceptée e par les familles des patients - en déclind pour diverses raisons : Hôpital Saint Antoine : Année e 1967 : 700 autopsies pour 1200 décèsd Année e 2001 : 25 autopsies pour 1000 décès d

14 Les autopsies (3) Autopsies de fœtus f (ou de nouveaux-nés s ) - sous-sp spécialité émergente de l anatomie l pathologique, appelée foetopathologie, étroitement corrélée à la biologie de la reproduction. - élément important du conseil génétique g aux parents en cas de grossesse ayant abouti à une malformation foetale. - de plus en plus pratiquées, à l hôpital et en ville,, alors même que l autopsie médicom dico-scientifique est en plein déclin d : c est c encore un facteur de progrès s médical. m

15 Les autopsies(4) Autopsie médicolm dicolégale - pratiquée à la demande de l autoritl autorité judiciaire pour élucider les causes et les circonstances de certains décès. d - pratiquées par des médecins légistesl : la médecine m légale est une spécialit cialité distincte de l anatomie l pathologique mais certains praticiens sont compétents dans les deux disciplines. - pratiquées dans des locaux spéciaux : les Instituts médico-légaux.

16 Visite du laboratoire d anatomie pathologique

17 Réception : Registre de réception r des prélèvements

18 Réception : les prélèvements avant enregistrement

19 Réception : poste d enregistrement d des prélèvements

20 Réception : les biopsies et pièces opératoires

21 Technique : dissection des pièces et prélèvements

22 Technique : les cassettes d inclusiond

23 Technique : gravure des cassettes

24 Technique : graveur de cassettes

25 Cassette gravée

26 Technique : automate pour l inclusion en paraffine

27 Technique : l inclusion l en paraffine (1)

28 Technique : l inclusion l en paraffine (2)

29 Technique : la coupe au microtome

30 Technique : la coupe et le ruban

31 Technique : le ruban

32 Technique : étalement des rubans et séchage des lames

33 Technique : lames étalées en cours de séchages

34 Technique : batterie pour coloration manuelle

35 Technique : automate pour colorations

36 Technique cytologique : cytocentrifugeuse

37 Technique : automate d immunohistochimie

38 technique Appareils électroménagers domestiques détournd tournés

39 Technique : le résultat, r les lames colorées

40 Technique : le résultatr Le «plateau»,, avec la demande d examen d et les lames colorées prêtes pour l interprl interprétationtation

41 Interprétation tation : mise à disposition des lames

42 Le résultat r : plaisir visuel

43 Le résultat r : examen cytologique d un liquide péritonp ritonéal

44 Le résultat r : liquide péritonp ritonéal (2)

45 Le résultat r : liquide péritonp ritonéal (3)

46 Le résultat r : cytologie, frottis cervico-vaginal vaginal

47 Le résultat r : histologie : cancer du colon

48 Le résultat r : cancer du colon (2)

49 Le résultat r : cancer du colon (3)

50 Le résultat r : coloration de routine

51 Le résultat r : coloration spéciale (bleu Alcian)

52 Interprétation tation : microscopes et plateaux

53 Interprétation tation : microscope de discussion et documentation

54 Interprétation tation : grand microscope Leica avec station de numérisation

55 Edition des comptes rendus Une secrétaire heureuse de vivre

56 Archivage informatique Logiciel de gestion des examens : Codage Antériorit riorités Statistiques

57 Archivage des lames colorées

58 Archivage des lames colorées Tiroirs d archivage des lames : cet ensemble représente environ 6 mois d activité du laboratoire

59 Archivage des blocs

60 Archivage des compte-rendus Une année d archives du laboratoire de Saint-Antoine

61 Archivage Stockage des pièces avant élimination périodique.

62 Principaux domaines d applicationd actuelle de l anatomie l pathologique L ana-path est indispensable au diagnostic de certaines maladies et tout particulièrement rement des cancers.. Un diagnostic de cancer peut-être soupçonn onné par d autres d examens tels les examens cliniques ou radiologiques ; il ne peut, en droit et en fait, être affirmé qu apr après s un examen histopathologique, faute duquel on ne peut pas entreprendre le traitement. En outre l anal ana-path précise la variété de cancer en cause,, ce qui permet de choisir le traitement le plus efficace.

63 Principaux domaines d applicationd actuelle de l anal ana- Path (2) Les examens cytologiques (frottis( de dépistaged pistage) ont fait diminuer de façon spectaculaire la gravité du cancer du col de l utl utérus en permettant le diagnostic au stade utile.

64 Principaux domaines d applicationd actuelle de l anal ana- path (3) En dehors du cancer il y de multiples maladies dont l anal ana-path peut : confirmer le diagnostic permettre de surveiller l él évolution, en liaison avec d autres spécialit cialités s médicales m. Exemple : l hépatite l virale C : l anal ana-path ne voit pas le virus qui est identifié par d autres d moyens, mais il évalue le retentissement de l infection l sur le foie, son aggravation progressive et éventuellement son amélioration sous traitement.

65 Histoire de l anatomie l pathologique

66 L ana-path dans l él évolution de la médecine L ana-path est une spécialit cialité très s vénérable, v pratiquée e depuis deux siècles, et qui utilise pour l essentiel une technologie qui n a n a pas évoluée depuis Elle a été l élément structurant de la médecine m moderne au XIXe siècle. Il n est n pas inutile de voir comment on en est arrivé à la situation actuelle et ce qu il reste de ce long passé.

67 Ana-path et évolution médicale m (2) Les débuts d de l anal ana-path remontent au XVIIIe siècle (Morgagni( Morgagni,, Padoue, «Du siège et des causes des maladies») Son essor a eu lieu à Paris à partir de 1800 (Bichat, Dupuytren, Laennec, Cruveilhier ) ) ou l on a théoris orisé l idée e que toutes les maladies devaient être définies d par une altération visible d un organe (que( l on l appelle une lésion) ) et non par un symptôme (fièvre par exemple).

68 Ana-path et évolution médicale m (3) Pendant la première moitié du XIXe siècle, la médecine a utilisé cet instrument scientifique pour identifier et classer les maladies d un d façon plus rationnelle qu à l époque de l ancien l régime. r C est à cette époque, et sur ces bases que s est s élaboré le langage médicalm dical,, créé par des médecins ayant une culture classique et une parfaite connaissance des racines grecques et latines.

69 Ana-path et évolution médicale m (4) Parmi les termes médicaux m créé éés à cette époque, l un l est exemplaire, c est c celui de tuberculose qui désignait d une maladie caractéris risée e par la présence de «boules» (qu on appelait tubercules) ) dans les poumons. Le nom est resté, bien que la définition d actuelle soit bien différente. Il faut bien se rappeler que les lésions l décrites d à cette époque étaient des anomalies visibles à l œil nu, et à «l ouverture des corps»,, (c est à dire à l autopsie). Le microscope existait, mais les appareils étaient rudimentaires et le corps médical m n en n voyait pas l intl intérêt.

70 Ana-path et Clinique Jusqu en 1850 environ, essentiellement à Paris, et à Vienne on a fait l inventaire l de toutes les lésions l par de multiples autopsies. On a ainsi décrit d de très s nombreuses maladies, le plus souvent sans en connaître la cause. Dans le même temps les médecins m oeuvraient à faire la corrélation entre les symptômes observés s du vivant du malade et les lésions l observées es après s son décès. d C est l él époque de l invention l du stéthoscope thoscope. Le musée e Dupuytren est fondé en 1832, pour être ce que nous appellerions actuellement une base de données de référence.

71 Inventaire des lésions l : l atlas de Cruveilhier ( ) 1842)

72 Ana-path et évolution médicalem (6) A partir de 1850, le relais est pris par les Allemands (Virchow( ) 1902) qui découvrent d l intl intérêt du microscope et commencent à décrire les anomalies microscopiques des maladies. Celles-ci seront alors définies d et caractéris risées par des lésions macroscopiques et microscopiques. L emploi du microscope permet le découverte d des premiers microbes et la riologie. microbes et la naissance de la bactériologie

73 Ana-path et évolution médicalem (7) En même temps on s attache s à observer la succession des lésions, les relations de cause à effet qu elles peuvent avoir entre elles et la manière dont elles altèrent les fonctions des organes : Le rétrr trécissement (rhumatismal) d une d valve cardiaque retentit sur le poumon Le rétrr trécissement ou l obstruction l d une d artère re coronaire peut provoquer une mort subite, ou des douleurs, ou une destruction limitée e du muscle cardiaque, c est c à dire un Infarctus du myocarde Etc. Ce sont ces données qu on enseigne aux étudiants en médecine m au début d de leurs études depuis un siècle et demi.

74 Ana-path et évolution médicalem (8) En 1877, on établit en Allemagne, les lois du microscope qui vont permettre la mise au point des microscopes qui atteindront les grossissements maximaux théoriquement possibles. Les améliorations ultérieures ne feront qu am améliorer le confort de l utilisateur et la facilité d emploi des instruments. Vers 1880, la méthode m d inclusion d des tissus en paraffine est mise au point : làl encore les améliorations ultérieures sont réelles r mais pas décisives. d

75 Microscopes de 1895 et 1995

76 Microtomes de 1990 et de 1890

77 Ana-path et évolution médicalem (9) Après s l apparition l de la bactériologie vient celle de l immunologie l et des premières res vaccinations, de la radiologie puis l essor l de la biochimie, de la génétique, de la virologie, de la biologie moléculaire, les maladies sont de plus en plus définies autrement que par une lésion. l La thérapeutique fait des progrès s décisifs. d

78 Ana-path et évolution médicalem (10) Que devient alors l anal ana-path??? Ce n est n plus l él élément structurant de la recherche médicale. Elle poursuit l inventaire l des lésions, l tâche sans fin : des découvertes d se font encore de nos jours dans ce domaine. Elle devient l outil diagnostique qu elle est actuellement.

79 L ana-path, outil diagnostique (1) Jusqu au début d du XXe siècle, il était sans intérêt d avoir un diagnostic précis du vivant du malade puisqu il il n y n y avait le plus souvent aucun traitement envisageable. Lorsque la chirurgie est devenue efficace et de plus en plus dénud nuée e de danger, il est devenu important de faire un diagnostic précis avant d opérer.

80 L ana-path, outil diagnostique (2) Dès s lors, on a retourné le principe de base de l ana-path : si une maladie est caractéris risée e par une lésion, l on peut reconnaître cette maladie et en faire le diagnostic en observant cette lésion l sur un prélèvement fait sur le patient vivant : c est ce qu on appelle une biopsie. Ce terme est antinomique de nécropsie lui-même synonyme d autopsie.

81 L ana-path, outil diagnostique (3) Les différents moyens d obtenir d un prélèvement biopsique sont d un d extrême variété et se sont multipliés s ces dernières res années : Biopsies à l intérieur des cavités s de l organisme l grâce à des instruments optiques souples (endoscopes) et des micropinces. Biopsies faites avec des aiguilles creuses dans des organes comme le foie ou le rein ou dans des tumeurs profondes, après s repérage rage radiographique. Etc.

82 Ponction-biopsie guidée e par échographie d un d nodule du foie

83 Nodule du foie : lymphome malin (1)

84 Nodule du foie : lymphome malin (2)

85 L ana-path, outil diagnostique (4) Le processus technique d inclusion d en paraffine, de coupe et de coloration est nécessairement n long : il existe un procédé qui permet de fournir un diagnostic en moins d une d demi-heure, en cours d intervention d chirurgicale. Il s agit s de l examen l extemporané : le prélèvement est congelé à -30 environ, ce qui lui donne une consistance analogue à celle qu il aurait après s inclusion en paraffine, et coupé dans un cryostat. Cette méthode m est utilisée e pour savoir si un nodule, du sein ou de la thyroïde par exemple, est un cancer qu il faudra enlever largement.

86 Examen extemporané au cryostat

87 Les banques de tissus congelés Congélateurs à -80 destinés à la conservation des prélèvements après passage dans l azote l liquide. On pourra appliquer de nouvelles techniques dans le futur sur ces prélèvements.

88 Conclusion Le métier m d anatomopathologiste d est un métier m passionnant, mais largement artisanal, et qui ne permettra sans doute plus de grandes découvertes scientifiques. On peut se demander s il s n est n pas démodd modé et s il s va persister longtemps, les jeunes médecins m entreprenants étant attirés s ailleurs.

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