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1 Apport de l IRM dans la caractérisation tissulaire préopératoire des tumeurs rectales Y MORMECHE, S SEHILI, J MORMECHE, CH CHAMMEKHI, S KHELIFI, A BACCAR, MH DAGHFOUS, A CHERIF TUNIS - TUNISIE

2 PLAN Introduction Materiel et methodes Cas cliniques Technique Anapath Interet de l IRM conclusion

3 Introduction L IRM du rectum est devenue le moyen d imagerie le plus adapté pour étudier la région rectale et péri-rectale. L objectif de ce travail est de montrer l intérêt de l IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé dans la caractérisation tissulaire des tumeurs du rectum et d illustrer les aspects IRM de différents types histologiques de tumeurs rectales malignes en insistant sur l apport de l IRM dans le bilan d extension préthérapeutique

4 Matériel et méthodes : On a revu les dossiers de 30 cas de patients ayant une tumeur rectale maligne confirmée histologiquement. Tous les patients ont eu une IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé.

5 Matériel et méthodes : pas d opacification rectale. Une sonde rectale à été mise en place chez un patient. Protocole de l examen: Séquences SE T2 : Sagittale (repèrage de la lésion) axiale (coupes perpendiculaires au grand axe de la tumeur) et coronales obliques (dans l axe du rectum) Séquences sagittales SE T1: à la recherche de remaniement hémorragiques coupes multiplanaires en séquences T1 après saturation du signal de la graisse et injection de gadolinium bien étudier l extension à l appareil sphinctérien

6 Résultats Les différents types histologiques: 1. Adénocarcinome liberkhunien: 24cas 2. Carcinome mucineux: 2cas 3. Tumeur carcinoide ou carcinome neuroendocrine: 1cas 4. Mélanome: 1cas 5. Tumeur stromale: 1cas 6. Métastase : 1cas Nous allons revoir l aspect clinico_radiologiques de ces différents types histologiques à travers des cas cliniques:

7 Cas cliniques

8 Adénocarcinome liberkhunien Patiente agée de 70 ans SF: rectorragie, syndrome rectal TR: formation bourgeonnante à 1cm de la MA Rectoscopie: tumeur du bas rectum à 1cm de la MA

9 Adénocarcinome liberkhunien Coupe axiale T2: épaississement parietal irrégulier, circonférentiel ne dépassant pas la musculeuse stade T2 Quelques ganglions mésorectaux d aspect non métastatique (taille<5mm, contoirs réguliers, hyposignal homogène) =>T2 NO

10 Adénocarcinome liberkhunien Coupe sagittalet2: la tumeur est à 1cm de la marge anale

11 Adénocarcinome liberkhunien Patient agé de 46 ans SF: depuis 6mois, rectorragies, ténesme et faux besoins dans un contexte d AEG TR: masse douloureuse à 3cm de la MA. Rectoscpie: processus tumoral du bas rectum IRM

12 Adénocarcinome liberkhunien A B CRM Épaississement tumoral circonférentiel bourgeonnant du bas rectum A/Coupe sagittale T2: la tumeur est à 2cm de la MA B/Coupe axiale T2: la tumeur dépasse la musculeuse => image d addition postéro latérale droite ( ) stade T3 avec une CRM=2cm

13 Adénocarcinome liberkhunien Coupes axiales T2: ganglions mésorectaux en discret hypersignal T2,de contours flous par endroit. d aspect métastatique tumeur stade T2N1

14 Les adénocarcinomes rectaux L adénocarcinome représente la grande majorité (95% à 98%) des néoplasies rectales. Certains points sont important à préciser lors de l interprétation d une IRM rectale pour un cancer rectal: 1. La hauteur 2. L extension circonférentielle 3. L extension pariétale de la tumeur (stadet) 4. La marge circonférentielle radiaire => CRM: c est la plus petite distance de la tumeur au fascia recti 5. L extension à l appareil sphinctérien CRM

15 Adénocarcinome colloide muqueux Patient âgé de 24 ans Admis pour syndrome rectal TR: très douloureux Rectoscopie: présence à 3m de la MA d un processus ulcéro bourgeonnant du bas rectum. IRM

16 Adénocarcinome colloide muqueux A B A/B Coupes axiale et coronale T2=> epaississement tumoral circonférentiel bourgeonnant du bas rectum en hyper signal T2 étendu au mésorectum classé T3

17 Adénocarcinome colloide muqueux Patient agé de 33 ans. ATCD de fistule anale SF: rectorragies, syndrome rectal Ex: TR: processus bourgennant du rectum étendu au canal anal Rectoscopie: Epaississement bourgeonnant du bas rectum étendu à la marge anale IRM

18 Adénocarcinome mucineux A/ Coupe sagittale T2: épaississement de la muqueuse des 2 derniers cm du rectum en hypersignal T2 avec extension au canal anal B/ coupe axiale T1: aspect hypervascularisé de la graisse du mésorectum

19 Adénocarcinome mucineux Coupes coronale et axiale T1 FS Gado=> traject fistuleux intersphicteriens et des collections de la fosse isquio anale

20 Adenocarcinome mucineux ou colloide muqueux 10% à 15% des adénocarcinomes rectaux Adultes jeunes. A l examen microscopique, 50% de mucine extracellulaire. Certaines études ont monté une association avec les ATCDS de fistule anale. IRM: hypersignal T2 Rehaussement hétérogène essentiellement périphérique(septa entre la mucine) Mauvais pronostic

21 Carcinome neuroendocrine Patiente agée de 62ans SF: rectorragies depuis 7mois. TR: multiples nodules latéralisés à droite débutant à l entrée du canal anal de taille infracentimétrique avec un gros nodule latéral droit mobile. Rectoscopie: Présence au niveau du canal anal d au moins 3 formations arrondies sous muqueuses dont la plus grosse mesure 1,5cm IRM

22 Carcinome neuroendocrine (A) (B) (C) Coupe axiale (A), sagittale (B) T2 et sagittale (C) T1FS Gado : Masse tissulaire rectale antéro latérale droite envahissant la région cervico-isthmique utérine Ganglion mésorectal postérieur ( )de contours irréguliers de meme signal que la tumeur d aspect métastatique

23 Tumeur carcinoide 1,2% à 1,5% de toutes les tumeurs digestive 13 % des tumeurs carcinoïdes sont de localisation rectale. Tumeur endocrine plus ou moins bien différenciée. Age: ans Sex ratio:1 Habituellement non sécrétante. Evolution lente. IRM: petite tumeur nodulaire de signal homogène isot1, hyper ou isot2 avec rehaussement après injection de GADOLINIUM.

24 Tumeur stromale Patiente agée de 58ans SF: syndrome rectal depuis un an Rectoscopie: compression extrinsèque rectale par une tumeur cervicale ou vaginale. Biopsie Histologie: a conclu au début à un leiomyome L étude immunohistochimique: les cellules tumorales sont positives pour le CD34, le c-kit (CD117) et la caldesmone. Ces résultats sontt en faveur d une tumeur stromale.

25 Tumeur stromale Coupes sagittales T2 (A et B) et axiale T2 (C): Formation tissulaire en hypersignal T2 hétérogène siège de plages de nécrose à developpement exoluminal associée à un épaississement de la paroi rectale en regard.

26 Tumeur stromale (A) (B) Coupes sagittales T1 (A) et T1FS Gado (B) A/ La tumeur est en hyposignal T1 siège de plages plus en hyposignal de nécrose B/ Elle se réhausse de façon intense ménageant des plages de nécrose.

27 Tumeur stromale La tumeur refoule la lumière vers la gauche

28 Tumeur stromale Coupe sagittale T2: La tumeur envahit la paroi recto vaginale et l utérus

29 Tumeur stromale Tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif Rectum 5% des localisations Expression du récepteur c Kit. Sex ratio H / F : 2.3) de 60 ans d âge moyen IRM: excentrées avec un développement exoluminal d aspect tissulaire en hyposignal T1 avec parfois des remaniements hémorragiques hyper T1, et en iso ou discret hypersignal T2. rehaussement massif après gadolinium Tumeurs volumineuses => souvent occlusion

30 Mélanome ano rectal A B A/Coupe axiale T1 tumeur en hypersignal T1 (mélanine) B/ Coupe axiale T1 avec saturation de graisse et injection de gadolinium: réhaussement intense et hétérogène apres injection (nécrose)

31 Le mélanome ano-rectal: Rare: 0,5-3 % de tous les mélanomes. Les mélanomes <= mélanocytes situés au niveau de l épithélium transitionnel de l anus <= certains ont démontré la présence de mélanocytes dans la muqueuse rectale Aspect IRM: tumeur polypoïde ou hémorragique ayant un aspect en hypersignal T1 du à la présence de mélanine. La lésion est souvent hétérogène. Diagnostic différentiel = tumeur hémorragique (hypersignal T1)

32 Les tumeurs rectales secondaires La dissémination hématogène à la paroi rectale est rare Souvent: envahissement par une tumeur d un organe adjacent (prostate, vessie, utérus, vagin ou de la fosse ischio-anale)

33 Anapath L adénocarcinome rectal est la tumeur rectale la plus fréquente 90% Les autres types histologiques rares: lymphome malins non hodgkiniens carcinome épidermoïde sarcomes Tumeur carcinoide Carcinome neuroendocrine Tumeur stromale Tumeur villeuse Mélanome anorectal Métastase

34 Intérêt IRM Diagnostic des tumeurs rectales Bilan d extension locorégional précis traitement adapté Orienter la nature histologique dans certains types: hypersignal T2 des carcinomes mucineux Hypersignal T1 des mélanomes (mélanine) Hypersignal T2 des tumeurs neuroendocrines

35 Conclusion : L IRM pelvienne avec antenne de surface en réseau phasé est l examen de choix pour le bilan d extension locorégional des tumeurs rectales dans leurs différents types histologiques et permet pour certaines tumeurs d orienter vers la nature histologique

36 REFERENCES 1. P Rousset et C Hoeffel, J Radiol Tumeurs du rectum : aspects IRM et scanner 2007;88: MD Marra, C Hoeffel, MD Crema, L Azizi, L Arrivé, JM Tubiana: tumeurs rectales et pseudo tumeurs: aspect TDM et IRM JFR 3. Laurent Palazzo, tumeurs rectales non glandulaires jusqu ou aller dans le traitement 4. Hoeffel C*., Azizi L., Lewin M., Monnier-Cholley L.,Tran Van K., Arrivé L., Tubiana Rouen, IRM Périnée Rectum 5. JM. Céline Savoye-Collet, Mars 2009 DTS3 CHU Charles Nicolle Rouen: IRM HAUTE RESOLUTION ET PATHOLOGIE RECTALE 6. F.Orlandini, V. Laurent, S. Tissier et al, Apport de l imagerie par résonance magnétique dans la prise en charge des tumeurs du rectum JFR 7. C Hoeffel, MD Marra, L Azizi et al, Bilan pré opératoire des cancers du rectum en IRM pelvienne haute résolution avec antenne en réseau phasé, J Radiol 2006;87:

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