EXAMEN CLINIQUE D UN TROUBLE DE LA STATIQUE PELVIENNE

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1 EXAMEN CLINIQUE D UN TROUBLE DE LA STATIQUE PELVIENNE Pr Claude Hocké Pôle Gynécologie- Obstétrique-Reproduction Hôpital Pellegrin CHU Bordeaux 1

2 INTERROGATOIRE IL RESTE FONDAMENTAL ET PEUT ÊTRE DIVISÉ EN 3 GRANDS CHAPITRES : Ŕ ATCDS PERSONNELS médicaux, obstétricaux, chirurgicaux Ŕ TERRAIN et «tares» associées Ŕ TROUBLES FONCTIONNELS : Troubles Gynécologiques et Dysfonction sexuelle Troubles Urologiques : Ŕ Troubles de la continence Ŕ Troubles de l évacuation Ŕ Troubles de la sensibilité Troubles Anorectaux IL DEVRAIT ÊTRE COMPLÉTÉ PAR DES SCORES DE QUALITÉ DE VIE

3 ATCDS ATCDS OBSTETRICAUX Ŕ Fuites urinaires pendant la grossesse et le post-partum; rééducation, Ŕ Nombres d accouchements Ŕ Poids des enfants, manœuvres instrumentales, déchirures, épisiotomies, ATCDS CHIRURGICAUX Ŕ Interventions gynécologiques antérieures, en particulier concernant le traitement d un prolapsus ou d une incontinence urinaire

4 TERRAIN AGE POIDS, TAILLE ETAT GENERAL FACTEURS DE RISQUE GENERAUX (métaboliques, cardio-vasculaires, pulmonaires) PRISES MEDICAMENTEUSES

5 TROUBLES FONCTIONNELS UROLOGIQUES Fréquence mictionnelle Ŕ Nle : <= 7 la journée; <= 2 la nuit Ŕ Intérêt de l établissement d un diagramme fréquence/volume (calendrier mictionnel) Incontinence urinaire Ŕ Préciser le type (d effort, par impériosité, mixte, coïtale) et l intensité Difficultés mictionnelles Ŕ Retard d apparition du jet (obstruction) Ŕ Faiblesse du jet (obstruction, faiblesse de la contraction, volume faible, ) Ŕ Effort de poussée abdominale Ŕ Vidange incomplète (résidu, prolapsus stade 3) Ŕ Gouttes retardataires Ŕ Douleur

6 TROUBLES FONCTIONNELS GYNECOLOGIQUES ET SEXUELS RECHERCHE D ALTERATIONS TROPHIQUES Ŕ LIEES A UNE CARENCE OESTROGENIQUE (date de la ménopause éventuelle) Ŕ LIEES A UNE RADIOTHERAPIE DYSPAREUNIE Ŕ D intromission surtout Ŕ Profonde

7 TROUBLES FONCTIONNELS GYNECOLOGIQUES ET SEXUELS SYMPTOMES EN RAPPORT AVEC LE RELACHEMENT PELVIEN : Ŕ PESANTEUR VAGINALE Ŕ PRESSION OU IRRITATION PELVIENNE Ŕ SAILLIE ANORMALE PAR L ORIFICE VAGINAL Ŕ ENROULEMENT VAGINAL Ŕ DEFECATION DIFFICILE NECESSITANT DES MANŒUVRES DIGITALES VAGINALES Ŕ ABSENCE DE SENSATION AU COURS DES RAPPORTS

8 TROUBLES FONCTIONNELS GYNECOLOGIQUES ET SEXUELS SYMPTOMES EN RAPPORT AVEC LE RELACHEMENT PELVIEN : Querleu D et al, Encycl Méd Chir, Editions techniques, Paris, France, 290-A-10, 1991

9 AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS DIGESTIFS Ŕ CONSTIPATION Ŕ DYSCHESIES Ŕ INCONTINENCE NEUROLOGIQUES Ŕ MALADIE NEUROLOGIQUE IDENTIFIEE OU NON (Parkinson, SEP, Lésions médullaires, ) Ŕ ANOMALIES DE LA SENSIBILITE OU DE LA MOTRICITE DES MEMBRES INFERIEURS OU DU PERINE Ŕ LA TOPOGRAPHIE ET L EXTENSION DE LA LESION NEUROLOGIQUE CONDITIONNENT LE TYPE DE TROUBLE URINAIRE PRISE MEDICAMENTEUSES (diurétiques, benzodiazépines, antidépresseurs, caféine, )

10 EN POSITION GYNECOLOGIQUE PUIS DEBOUT ET ACCROUPIE, VESSIE PLEINE INSPECTION VULVAIRE : Ŕ Ŕ PROLAPSUS EXTÉRIORISÉ, VULVE BÉANTE, CICATRICES DISTANCE ANO-VULVAIRE (nle si >= 3 cms) Ŕ À L EFFORT : Incontinence urinaire à la toux ou à la poussée Prolapsus (stades CHR, Classification de Balden-Walker, Classification POP-Q, Classification ICS en 6 sites vaginaux, ) : Ŕ Déroulement de la paroi vaginale antérieure (colpocèle antérieure) pouvant intéresser la vessie (partie haute, lisse) ou l urètre (partie basse, striée) Ŕ Déroulement de la paroi vaginale postérieure (colpocèle postérieure) comprenant en partie basse le rectum (rectocèle), en partie haute le cul-desac de Douglas (élytrocèle) Ŕ Chute du col utérin permettant de distinguer 3 degré au prolapsus : Ŕ 1 degré : col intravaginal (> 1 cm au dessus de l hymen) Ŕ 2 degré : col affleurant l orifice vulvaire Ŕ 3 degré : col extériorisé (> 1 cm en dessous de l hymen)

11 COMPARAISON : Classification de Balden-Walker & Classification POP-Q

12 CLASSIFICATION ICS Bump RC et al, Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, 10-7

13 Bump RC et al, Am J Obstet Gynecol, 1996, 175, 10-7

14 EXAMEN AU SPECULUM (à valves démontables) : Ŕ Ŕ Ŕ Frottis du col Mesure de la longueur du col (col «tapiroïde» si allongement vaginal hypertrophique) Traction sur le col par pince de Pozzi EXAMEN DU VAGIN (une valve) : Ŕ Trophicité vaginale, ph? Ŕ Manœuvre de la valve antérieure (refoulant la cystocèle) permettant d estimer le niveau et l importance du déroulement postérieur Ŕ Manœuvre de la valve postérieure : Ŕ apprécie le prolapsus antérieur et médian (saillie médiane) ou latéral (saillie antérolatérale par désinsertion uni ou bilatérale du fascia pubocervical) Apprécie la mobilité de la jonction vésico-urétrale dépiste une incontinence au refoulement Recherche d une descente de la paroi vaginale apicale (après hystérectomie)

15 MANŒUVRE DE BONNEY (et autres) : Ŕ 2 doigts introduit de chaque cotés du col vésical remontent la paroi vaginale antérieure vers le haut et l avant. Le test est positif si la fuite urinaire cesse Ŕ Manœuvre de Bethoux (poussée en direction du promontoire; si positive, incontinence liée à la ptose vésicale) Ŕ Manœuvre d Ulmsten (pression sur l urètre à mi-distance entre le méat et le col vésical; si positive, indication de bandelette) Q-TIP TEST : Ŕ Angle que fait un coton tige introduit dans l urètre jusqu au col vésical avec l horizontale (repos et à l effort de poussée) Normal : 10 à 15 avec faible changement angulaire Anormal : variation > 45 traduisant une hypermobilité urétrale

16 TOUCHERS PELVIENS Ŕ Ŕ Ŕ TOUCHER VAGINAL Position du col utérin, de l utérus Etat des annexes Qualité des ligaments utéro-sacrés Etat des releveurs (tonus) Ŕ Faisceaux sphinctériens (palpation en dehors avec effort de retenue) Ŕ Faisceaux élévateurs (Manœuvre de Delbet d adduction contrariée) TOUCHER RECTAL Rectocèle/Elytrocèle Tonicité du sphincter anal TOUCHERS COMBINES Recherche d une élytrocèle (ressaut si péritoine, masse gargouillante si grêle, masse grenue si épiploon)

17 TESTING DES RELEVEURS DE L ANUS (3 facteurs) : Ŕ FORCE MUSCULAIRE 0 : Pas de contraction visible ou palpable 1 : Contraction faible, difficilement perceptible 2 : Contraction faible, mais ferme 3 : Contraction ferme mais insuffisante pour contrarier une opposition modérée 4 : Contraction ferme mais résistant mal à une opposition modérée 5 : Contraction maximale, résistant à une opposition forte Ŕ TENUE Contraction efficace si >= 5 secondes Ŕ FATIGABILITE Normale si la contraction peut être répétée 5 fois de suite

18 EXAMEN NEUROMUSCULAIRE DU PERINE Ŕ EXAMEN MUSCULAIRE : TV : Tonus, Commande, Fatiguabilité des releveurs --> S3 TR : Tonus, réponse aux manœuvres bidigitales d étirement Ŕ Commande volontaire (sphincter externe strié) --> S4 Ŕ Commande réflexe à la toux (sphincter interne lisse) --> D6-D12 & S3-S4

19 EXAMEN NEUROMUSCULAIRE DU PERINE Ŕ EXAMEN NEUROLOGIQUE : REFLEXES : Ŕ Périnéaux : Ŕ Réflexe anal (S4) : la piqûre de la marge anale provoque une contraction sphinctérienne Ŕ Réflexe clitorido-anal (S3) : le pincement de la région clitoridienne entraîne la contraction du sphincter anal Ŕ Réflexe d étirement de la marge anale (S4) Ŕ Membres inférieurs : Ŕ Réflexe médio-plantaire (S2) : la percussion de la voûte plantaire provoque une contraction réflexe des orteils

20 EXAMEN NEUROMUSCULAIRE DU PERINE Ŕ EXAMEN NEUROLOGIQUE : SENSIBILITE : Ŕ Périnéale : Ŕ S5 : ovoïde péri-anal Ŕ S4 : sensibilité postéro-vulvaire et rétro-anale Ŕ S3 : OGE Ŕ L1L2 : pubis Ŕ Membres inférieurs : Ŕ S1 : plante du pied Ŕ S2 : face postérieure de la cuisse

21 CONCLUSION AU TERME DE L EXAMEN CLINIQUE : Ŕ LORSQUE LE PROLAPSUS EST ISOLE, UN TRAITEMENT PEUT ETRE PLANIFIE SANS AUTRES EXAMENS, EN TENANT COMPTE DE L AGE ET DE L ETAT GENERAL Ŕ EN CAS D ANOMALIES ASSOCIEES (IUE, TROUBLES NEUROLOGIQUES, DIGESTIFS) OU DE RECIDIVE, UN AVIS OU DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES (IRM, ) SERONT PLANIFIES AVANT LE CHOIX THERAPEUTIQUE

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