Périnée Obstétrique - Sexualité

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1 Université Montpellier I FACULTÉ de MÉDECINE Montpellier - Nîmes Périnée Obstétrique - Sexualité!"#$%$&'(&")%(*+,+-&+&"." P. MARES MARSEILLE 2012

2 L accouchement et la naissance Marqueurs de qualité mortalité maternelle périnatale morbidité périnatale maternelle risque périnéal

3 Accouchement Risque périnéal Handicap périnéal IU IA 10 à 15 % Prolapsus Douleurs Sexualité

4 P O S Madame M née en 1965 P : 72 T ! ANAT 2005, garçon, épisiotomie -! ANAT 2008 Fin de travail long!. Incertitude Refus d appel du médecin! Appel! trop tard pour césarienne! face Forceps " rééducation ATCD : fistule anale opérée en 89 et 90

5 P O S Madame M née en 1965 (2) -! 80 séances de rééducation -! TENS -! Sphinctéroraphie 2010 " échec -! Neurostimulation 2011 " va un peu mieux mais douleur en position assise pas de transport en commun!

6 P O S Madame M née en 1965 (3) Je n osais pas dire que je perdais les urines et les selles. Dépression " AT 1 an ". Impression d être «malmenée». Antidépresseur depuis accouchement + suivi psychologique. Je ne parle des réflexions si j ai des incontinences aux gaz. Libido # On m a gâché ma vie. Je n ai plus envie.

7 Périnée et obstétrique! 85 % des femmes sont concernées :! Sutures,! Troubles digestifs,! Douleurs lombaires,! Douleurs périnée - 21 % *! I.U.! Hémorroïdes,! Sexualité 26,3 * Durée 8 à 24 semaines * * Brown S. Lumley BJOG 1998 Albers et al Birth 1999 Schytt et al BJOG 2005 douleur périnéale à J 1 à J 7 Mac Arthur 2004 American J. of obstet Gynecology

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10 Physiologie de l accouchement! La partie postérieure du périnée, en arrière de l'anus, subit peu de modifications! Les faisceaux sphinctériens du releveur, qui s'insèrent sur le raphé ano-coccygien, se relâchent pendant les efforts de poussée et sont refoulés latéralement et en arrière.! Leur présence et celle des ischio-coccygiens repousse la présentation vers l'avant, dans la fente uro-génitale.

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12 IUE chez la primipare : un vrai problème clinique % 22 % ,5% 7,5 % 6 % 5 0 Avant Pendant Post-Partum Post-Partum 5 ans après la grossesse la grossesse immédiat à 3 mois d après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

13 Périnée et obstétrique Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 % I anale aux matières ou gaz : 13 à 25 % Mac Arthur et al B J obstet gynaecol 1997 Après lésions périnéales IA : 17 $ 62 % Sultan et al N. Engl. J. Med 1993

14 Le périnée postérieur Premier sollicité lors de l accouchement! Contraintes périnéales majorées si : Présentation dystocique (OS, Face, bregma), Extractions instrumentales, Macrosomie fœtale, Anomalies périnéales (DAV < 3 cms), Expulsion rapide ou mal contrôlée! Conséquences de l accouchement : Baisse de la contraction du sphincter anal, des RA, Diminution de la sensibilité de la muqueuse anale, lésions et étirements du NHI (EMG), Altération du noyau fibreux central du périné (NFC), Atteinte de la cloison rectovaginale! Constipation terminale, ano-proctalgies, fausses diarrhées, impériosités, ténesmes, incontinences (gaz, matières, mixtes)

15 Le périnée postérieur Chaliha C., 2001, Am. J. Obstet. Gynecol. * 286 nullipares, questionnaire et examen physiologique (T3) * 161 post partum + echographie SAE Avant grossesse Pdt Gross. PP 3 mois Urgences F. 2 % 11 % 18 % IA 0, 6 % 9, 3 % 13 % * la grossesse a un effet délétère sur la fonction anale (X 6, X15) * L accouchement semble en avoir moins (X 1,6; X 1, 4) * Baisse de la pression SAE max (EI +++, SAE lésé seul en écho) * Pas d influence sur le seuil de sensibilité

16 Le périnée postérieur! Épidémiologie de l incontinence anale (IA) : * 2,2 à 18, 4 % dans la population générale, dont 50 % ont moins de 60 ans (Johanson, Am. J. Gastroenterol., 1996 IPSOS 1999). 3 à 12 % avant 30 ans (Abramowitz 2000) * Moins de 10 % consultent pour ce problème. * Si IUE (n= 500), 27 % d IA (Denis, Gastroenterol. Clin. Biol., 1992) dont 17 % aux gaz, et 9 % aux matières. * Peu de données chez les nullipares! les données du post partum sont donc biaisées.

17 S.A - Obstétrique et I U 100 P I avec lésions SA ICIQSF 104 T déchirure 2 10 sem P.P Echo anale à 3 mois épisiotomie OASI T I.U 38 % 21,2 p 0,005 I.UE 33 % 1,4 qualité de vie 2,42 1,2 p 0,008 => lésions du sphincter anal => risq. indépendants % IUE => 2ème phase longue (> 50 mn) Scheer int urogynecol J 2008 Otero 2006 => Amj obstet gynecol = pas de différence avec ou sans lésions sphincter anal

18 Le périnée postérieur! PATHOGENIE :???!Lésion neurologique avec réinnervation!lésion sphinctérienne pure!lésion musculaire dominante associée de façon intermittente à des lésions neurologiques d étirement (D. Prat, P. Mares )! Evolution : P. descendant, hypotonie, constipation! à 20 ans d après Haadem et Nygaard (1997)

19 Les algies périnéales! Etirement du nerf pudendal : * Source de dyspareunie profonde * Sémiologie typique * Majorée par la constipation terminale * Forceps, voie basse / césarienne programmée, multiparité, durée d expulsion prolongée, poids fœtal * Rôle majeur du premier accouchement * Anomalies manométriques, descente périnéale! Lésions cicatricielles : * Périné hypotonique, hymen, brides vaginales, asymétrie de cicatrisation, majoration par facteurs carentiels, infectieux ou hormonaux

20 Influence des grossesses sur la cloison recto-vaginale Modification de la statique pelvienne pendant la grossesse Etude de O Boyle et al (O Boyle, 2002) F. enceinte n : 21 F. non enceinte n : 21 Stade POPQ Stade 0 2 (9,6%) 9 (42,8%) Stade 1 9 (42,8%) 12 (57,2%) Stade 2 10 (47,6%) 0!! Augmentation significative des troubles de la statique pelvienne pendant la grossesse! Modification significative au niveau des parois vaginales antérieure et postérieure

21 Pelvic organ support in pregnancy and post-partum O Boyle A.L & al. Int. Urogynecol. J. 2005, 16 : & Evaluation des effets de la grossesse et du mode d accouchement sur le stade POP-Q &!Population de nullipares (n = 135), &! Etude prospective : évaluation du stade POP-Q pendant la grossesse à chaque trimestre et en post-partum & Critères d exclusion : AVB avant le terme, hémorragie de la délivrance, chir pelvienne, complication obstétricale. & Comparaison du stade POP-Q et des neuf points POP-Q! 1 er et 3 ème trimestre! 3 ème et post-partum! 1 er et post-partum

22 Cloison recto-vaginale POP-Q 1er vs 3e T P p1er T vs PP p 3e T vs PP p Diff moy (cm) Diff moy (cm) Diff moy (cm) Aa < < ns Ba < < ns Ap < < ns Bp < < ns C ns < ns D < < < TVL < ns < PB < ns < Affaissement sign. de la paroi post au 3ème T et post-partum par rapport au 1er T Pas de modification significative de la paroi post entre le 3ème T et le post-partum

23 Nullipares / Primipares (Groupe AVB spontané) : POP-Q : Descente de la paroi post après un AVB (p=0.07) IRM dyn : Descente de toutes les structures au repos et lors des efforts de poussées Rectocèles 3 fois plus importantes Nulli / primi (Groupe ventouse) : POP-Q : Descente de la paroi post après Ventouses (p<0.0001) IRM dyn : Rectocèles x 4 plus importantes

24 Influence de l AVB sur la cloison recto-vaginale Extractions instrumentales Risque de rectocèle 10 mois après AVB! Plus de Rectocèle après AVB + ventouse (Dannecker, 2004)! Accouchement par forceps = Accouchement spontané (Meyer, 2000) Etudes à plus long terme nécessaires

25 Influence de la césarienne sur la cloison recto-vaginale Risque de prolapsus génital 6 semaines après l accouchement Césarienne pendant le travail = AVB Des lésions du plancher pelvien se constituent pendant la première phase du travail (Sze, 2002)

26 Les algies périnéales! Etirement du nerf pudendal : * Source de dyspareunie profonde * Sémiologie typique * Majorée par la constipation terminale * Forceps, voie basse / césarienne programmée, multiparité, durée d expulsion prolongée, poids fœtal * Rôle majeur du premier accouchement * Anomalies manométriques, descente périnéale! Lésions cicatricielles : * Périné hypotonique, hymen, brides vaginales, asymétrie de cicatrisation, majoration par facteurs carentiels, infectieux ou hormonaux

27 Les déchirures périnéales Formes cliniques Si le périnée ne peut se distendre suffisamment il se déchire Le noyau fibreux central, élément le plus soustension, est le premier menacé. Il peut être distendu et dilacéré partiellement, alors même que la peau et la muqueuse vaginale sont intactes. Ce sont les déchirures «fermées».

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29 Les déchirures périnéales fermées Périnée intact «cache misère» Nécessité d un examen périnéo-vaginal après tout accouchement : " Lésions musculo aponévrotiques = risque de fibrose et de problèmes ultérieurs ++ de statique pelvienne, de brides et douleurs "Thrombus vaginal : 1/1000 ( Urgence) Lésions neurologiques ( 40 %) : = rôle non négligeable dans l IU ou l IA

30 Périnée et obstétrique Les éléments en cause Ce qui ne peut être modifié :! Le bassin de la femme! Les caractéristiques des tissus de la mère! Le fœtus Mode d extraction

31 Facteurs de risque de réaliser une épisiotomie 1 - L enfant 2 - Conditions obstétricales :. Durée du travail. Mode d extraction 3 Organisation 4 L état maternel

32 Périnée et obstétrique Les éléments en cause Ce qui peut être modifié :! Le déroulement du travail! La préparation à l accouchement! L accompagnement! Les positions d accouchement! Les gestes d extraction! Les déchirures épisiotomies! Les réparations! Le prise en charge du post-partum

33 EXTRACTIONS INSTRUMENTALES AUTRICHE 1999 FORCEPS ROLE PROTECTEUR DE L EPISIOTOMIE MEDIOLATERALE Bodner-Adler J. REPROD. MED., 2003

34 Périnée et obstétrique 128 F 1 67 éduquées à ne pas pousser (2 e stade) trop «tôt» 61 «naturel» - # fatigue - # I U E - # extraction instrumentale (31 % #) Joyce Roberts et al J M wh 2006 Hansen S et al Obstet et gynecol 2002 Blom S L et al Am J Obstet Gynecol 2006 Petou et al Am J Obstet Gynecol 2000 People pushing early or pushing late with epidural! Favoriser la liberté des positions et la recherche du confort +++

35 Périnée et obstétrique Positions et accouchement À chaque F. correspond une posture à un moment donné! Informer les équipes la parturiente et le couple sur l intérêt des positions! Faire varier les positions! Proposer un disque des positions Mouton G. Mémoire ESF NIMES 2003

36 Périnée et obstétrique * ** Episiotomie 2 11 p = 0,03 Extraction 7 9 Périnée intact p = 0,03 Déchirure 1 e et 2 e degré p = 0,3 Déchirure 3 e degré 3 3 p = 0,9 4 e degré 0 3 * 138 «kneeling positions» (stop 23 % = 32 F) ** 133 «sitting position» (stop 16 % = 21 F) Altman D et al International urogynecology J 2006

37 Périnée et obstétrique! Porter attention à la position que la femme préfère en évitant les longues périodes allongées! Le choix des F. peut changer pendant le travail! Une majorité de F. semblent préférer se lever ou marcher pendant le 1 er stade puis la position couchée en 2 ème phase Lawrence A et al Cochrane 2009

38 Périnée et obstétrique Les évènements indésirables Les complications neurologiques d origine obstétricale 4 à 6 fois plus que les causes anesthésiques - Les signes sensitifs précoces sont masqués - Apparition d un bloc moteur *** doit être recherché signant soit un effet banal / soit signant un syndrome neurologique naissant Harldcroft A et al B J. Anesth L. Ley et al Annales françaises d anesth. et de réan

39 Périnée et obstétrique Massage périnéal ' ( ) Labrecque M. et al B J of obst. and gynecaecologie 2001 Eason E. et al CM AJ 2002 Dame John et al The J. of family practice 2008 ' ( # Lésions et des douleurs ) # Lésion périnéale 8 à 17 % # Épisiotomie chez primipare de 15 % - déchirure 1 à 4 degré = 0 différence - instruments oui non = 0 différence # Douleurs à 3 mois au-delà pas de différence

40 Périnée et obstétrique Massage et grossesse " Utiles! si F > 30 ans $ # lésions périnéales $ # douleurs! Ipare et Mpare ayant eu une épisiotomie ou une suture! " ventouses " césariennes "! Satisfaction de femmes -! souhaitez-vous l utiliser pour prochaine grossesse 79 % oui -! le conseilleriez-vous? 87 % oui Eogan M et al J Mater fœtal neonatal Med 2006 Dardson K et al J Obstet Gynecol neonatal Nîmes 2000 Meidan E et al IMAJ 2008 Labrecque M et al Br J Obstet Gynecol 2001

41 Périnée et obstétrique Réduire les épisiotomies 1 - Oui sans * les déchirures NP2 Clemons JL et al Am. J. Obstet Gynaecol ,6 % Cochrane 4850 F. Thorp Am. J. Obstet Gynaecol 1989

42 Périnée et obstétrique Réduire les épisiotomies 2 - Massage - périnée intact 24 % contre 15 % - Rééducation pendant la grossesse # IUE, pas les épisiotomies - Pendant le travail résultats très variables H. Faruel Fosse F. Venditelli J. Gynecol Obstet Biol. Reprod. 2006

43 VB Ventouse Spatule Episiotomie (12) M + 22 % 40 % * 50 %** $ 31,6 % (12) M - 40 % 33 % 80 % $ 47,1 % Douleurs à J 3 M + 33 % M - 83 % Connaissance de soi 10 + / 2 Maîtrise de la grossesse 9 + / 3 Vie du couple 3 + / % le conseilleront! Manuella Cohendet Mémoire ESF 2009

44 Les déchirures vulvo-périnéales Traitement préventif Peu d avantages à une utilisation large de l épisiotomie vis à vis du risque de déchirures périnéales sévères et du bénéfice à long terme (IUE) Recommandations du CNGOF 30/11/05

45 Bénéfices supposés! Pas de prévention des déchirures graves (grade A) mais plus de déchirures antérieures (grade A)! Nécessité de formation au diagnostic lésionnel! Pas de prévention (grade A)! De l incontinence urinaire (IUE)! De l incontinence fécale (accentuation temporaire)! Des troubles de la statique pelvienne (Gr. B)

46 Conclusions Episiotomies (1) La pratique libérale de l épisiotomie (45-94 %) ne prévient pas la survenue : +! des déchirures périnéales du 3-4 ème degré (Grade A) +! d une incontinence urinaire d effort (Grade A) +! d une incontinence urinaire par urgenturies (Grade B) +! d une incontinence anale (Grade B)

47 Prévenir les lésions Vulvopérinéales - une prise en charge pdt la grossesse l accouchement le PP

48 Périnée et obstétrique Réduire les extractions? Quelques démarches! Soutien continu pendant le travail et surveillance N p1 partogramme! La déambulation pendant le travail ne # pas les extractions N p1! Rupture artificielle précoce ne # pas les extractions N p1! Si stagnation dilatation $ correction précoce + N p2! Si dilatation complète, rotation manuelle des p. postérieurs N p3! Si analgésie, utiliser morphinique liposuble N p1! Si tête haute et Ipare attendre 2 heures N p1 avant effort expulsif (à D.C.) Prohiber expression utérine car dangereuse Et sans effet sur le nombre d extraction N p2 Schmitz E. Meunier J de gynecol obstet et Biol. de la reprod. 2008

49 Périnée et obstétrique Réduire le traumatisme périnéal! Massage pour I pare! Position verticale ou latérale! Eviter poussée à glotte fermée! Poussée tête sur le périnée si APD! # Les épisiotomies! Contrôler la tête! Fil résorbable Non prouvés! Préparation à l accouchement! Rééducation R. A.! Prise de poids! Rééducation périnéale PP Albers L. et al JM wh 2006

50 Etude Norvégienne Résultats de la Rééducation Périnéale Prénatale Etudes Prospectives Randomisées (1) - 12 séances entre 20 et 36 SA + travail à domicile Taux IUE 20 SA 36 SA 3 mois 145 Rééducations Prénatales 30% 33% 20% vs 144 Contrôles 31% 47% 31% p<0,05 - Pas de conséquence obstétricale de la rééducation (réduction épisiotomies) MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003 MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004

51 Les lésions vulvo-périnéales Traitement curatif Toute lésion vulvo-périnéale constituée, doit être soigneusement réparée éviter des cicatrices - irrégulières, disgracieuses - sensibles / dyspareunie - vulve plus ou moins béante, amorce de futures colpocèles Véritable intervention chirurgicale - ne laissant pas place à la négligence - anesthésie de qualité - asepsie complète - installation confortable - aide éventuelle

52 L épisiotomie - Faire une épisiotomie adaptée - Episiotomie simple " suture simple - Episiotomie large " suture plan par plan Chirurgie anatomique fonctionnelle esthétique

53 Episiotomie Formation USA Questionnaire sur 4 années 297 résidents / Pas de formation :. sur l anatomie du plancher pelvien. sur la réparation du périnée - Peu d encadrement par les séniors Mc Lennan et al 2002

54 Les déchirures périnéales Évolution En cas de déchirure périnéale sévère! - mauvais pronostic fonctionnel - résultats décevants de la réparation 85% de lésions échographiques persistantes du sphincter à 1-3 mois : 19 à 74% d IA (50% en moyenne) [Sultan1994] persistance des troubles fonctionnels :. Après 4 à 6 ans : 40 à 57% d IA. Après 20 ans : symptômes proctologiques x 3, avec > 25% d IA dégradation avec le temps! à 5 ans, moins de 50% des patientes sont parfaitement continentes pour les selles!

55 Les déchirures vulvo-périnéales Complications Suture négligée ( ou méconnue ) - des lésions sphinctériennes :! difficultés à retenir les gaz, voire les selles ( mais dont l'étiologie peut être une lésion nerveuse par étirement / 40 % des accouchements)! même en cas de réparations à priori correctes des périnées du 2e et 3e degré, Haaden retrouve 50 % de séquelles fonctionnelles anales Fistules recto-vaginale ou recto-périnéale devenues exceptionnelles

56 Les déchirures vulvo-périnéales Complications Désunion ( / infection) - superficielle " soins locaux - profonde " réfection à distance Suture négligée ( ou méconnue ) - du N.F.C. - béance anormale de la fourchette vulvaire - # risque de prolapsus ultérieur - persistance d'un risque d incontinence voire d'une authentique IUE!succès aléatoires de la rééducation périnéale

57 Les déchirures vulvo-périnéales La visite post-natale 6 à 8 semaines après accouchement, systématique $ bilan pelvien clinique Inspection - Cicatrices périnéales - Plis radiés de l anus - Disparition du centre tendineux du périnée - Existence d une recto cèle - A la contraction : - fermeture du canal $ sphincter - remontée de l anus $ releveurs Rechercher une dénervation périnéale! TV = testing des releveurs (0 5) / TR Rééducation périnéale adaptée

58 Prise en charge en post - partum Visite post-natale : - à 8 semaines! L examen clinique pelvi-périnéal : * Inspection : Cicatrices, plis radiés, fistules, disparition du centre tendineux, rectocèle, cystocèle! * Contraction : - Fermeture du canal anal = SAE - Ascension du canal = RA - Si déchirure = dépression - Si dénervation = aspect normal sans contraction - Si les 2 = pas de modification +TV testing (0 à 5 )!.A.P.C.A. * TR : sensibilité, bilan neurologique (S2-S4), tonicité du SAE, orientation. " Rééducation périnéale adaptée

59 IU et douleurs lombo-pelviennes Douleurs = anomalies des muscles du dos modification du tissu conjonctif *, PC *, stabilité lombo-pelvienne => inflammation => étirement fileux nerveux => lien entre douleurs dos - IUE Smith Michell and col - Int urogynecol 2008

60 Les plaintes des femmes : - Portent sur le peu d information qui leur est donné, -! Sur les complications induites pour ce qu elles pensent être évitables, Droits des mères, grossesse et accouchements 2003

61 Périnée et obstétrique! Connaître la mécanique obstétricale la biomécanique pelvi-périnéale! Préparer le périnée pendant la grossesse et informer! Rechercher le confort et le bien-être de la femme positions variées! Protéger le périnée à l accouchement! Bilan périnéal exhaustif après l accouchement et prise en charge adaptée

62 Périnée et obstétrique Une question d avenir «Finally, the relative difficulty of childbirth for H. sapiens has required social adaptations, particularly the recruitment of sympathetic helpers during birth. The stunning acceleration of obstetrical knowledge and technology over the past 200 years assisted vaginal birth with forceps and other instruments and cesarian represents completely novel adaptations to birth that are unique to H. sapiens. The evolutionary consequences of these trends, if continued over the next several thousand years, area matter for intriguing obstetrical speculation.» In CME Review article 2007

63 Conclusions! Petits maux = grandes conséquences! Etat périnéal : 1 er marqueur de la qualité obstétricale une fois la sécurité de la mère et de l enfant assurée

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65 IUE chez la primipare : un vrai problème clinique % 22 % ,5% 7,5 % 6 % 5 0 Avant Pendant Post-Partum Post-Partum 5 ans après la grossesse la grossesse immédiat à 3 mois d après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

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