LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE

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1 Feuillet d'information complémentaire à l attention du patient LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE Madame, Monsieur, Suite aux examens, une hernie discale au niveau du rachis lombaire a été diagnostiquée, il faudrait l opérer. Afin de prendre une décision en toute connaissance de cause, vous devez être informé des risques encourus et des suites normalement prévisibles de l intervention. le médecin vous expliquera en entretient pourquoi l opération est nécessaire et comment elle peut se dérouler. Ce document vous y aidera QU EST-CE QU UNE HERNIE DISCALE? La colonne vertébrale (ou rachis) est constituée de vertèbres au milieu desquelles passe le canal rachidien (fig. 1 ). Le canal rachidien abrite la moelle épinière qui se termine à hauteur de la 2ème vertèbre lombaire. Au-delà, elle se prolonge uniquement par un ensemble de fibres nerveuses appelé queue de cheval. Celles-ci quittent le canal rachidien sous forme de racines nerveuses par des ouvertures, les trous de conjugaison, situées à hauteur des disques intervertébraux (fig. 2). Les disques intervertébraux relient les corps vertébraux, assurent la mobilité de la colonne et amortissent les pressions et les chocs. Chacun est constitué d'un anneau fibreux renfermant un noyau gélatineux. Lorsque l'anneau fibreux se rompt, une partie du noyau pénètre dans le canal rachidien et comprime les racines nerveuses à proximité du disque (fig. 3). Cette compression est à l'origine de symptômes typiques: douleurs dans le membre inférieur, sensation d'engourdissement, fourmillements et picotements, voire paralysie des muscles du membre inférieur. Exercée en permanence, la pression du disque sur les racines nerveuses peut entraîner des lésions irréversibles. 1

2 QUELS SONT LES TRAITEMENTS POSSIBLES? On distingue plusieurs types de traitement : médical (conservateur) ou chirurgical. Le traitement médical prévoit notamment le repos, des anti-inflammatoires par voie orale, parfois la nécessité de perfusions intraveineuse et ce pendant une période prolongée. Le traitement médical peut nécessiter, pour être efficace, une durée de 6 ou 8 semaines. En cas d inefficacité du traitement médical, on peut avoir recours aux infiltrations. Des infiltrations épidurales généralement radioguidées qui permettent d aller amener un corticoïde au pied de la hernie tout proche de la racine qui souffre. Une, voire jusqu à trois infiltrations peuvent être réalisées. Ailleurs, si le traitement est inefficace ou si toute autre thérapeutique ne peut être appliquée voire si des paralysies apparaissent (exemples : pied ballant ou steppage) et qu une lésion nerveuse irréversible est à craindre, l opération est alors envisagée. Elle permet de supprimer la compression sur les racines nerveuses et dans la plupart des cas la récupération neurologique. En cas de dysfonctionnement de la vessie ou du rectum, le patient doit être opéré sans délai c est ce que l on appelle un syndrome de la queue de cheval. Pour l'opération chirurgicale, on expose le canal rachidien par une incision des tissus afin de retirer, sous contrôle visuel, la partie du disque faisant saillie. 2

3 COMMENT SE DEROULE L OPERATION? L'intervention se fera sous anesthésie générale. L'anesthésiste vous en précisera les modalités et les risques. Une sonde urinaire est parfois mise en place. Généralement, un court examen radiologique, pratiqué sur la table d'opération, permet de localiser le disque atteint et de déterminer précisément l'emplacement de l'incision cutanée. En règle générale, l incision a de 3 à 5 cm. Elle dépend des conditions locales (épaisseur du tissu graisseux sous cutané, importance de la masse musculaire ). Le but est de décoller les muscles de la partie médiane de la colonne vertébrale sur une courte longueur afin d avoir accès au canal rachidien entre deux vertèbres. Dans d autres cas, l abord peut être plus large et l on peut même avoir à enlever de l os de l'arc vertébral pour obtenir une meilleure vue ou libérer plus longuement la racine nerveuse comprimée. À l'aide d'instruments spéciaux, le chirurgien retire ensuite du canal rachidien la partie protubérante du disque, libérant ainsi la racine nerveuse de toute pression. Les fragments de disque éventuellement migrés dans le canal rachidien doivent également être extraits. L'anneau fibreux reste en place entre les deux vertèbres, seules les parties du noyau déjà mobiles à l'intérieur du disque sont éliminées pour éviter de futures migrations. Après l'opération, le «trou» laissé dans l'anneau et le noyau se refermera grâce à la repousse naturelle des tissus. Notez qu'il n'est ni possible, ni nécessaire de supprimer entièrement un disque intervertébral. Selon les lésions existantes, le chirurgien peut être amené à agrandir la voie de passage des racines nerveuses dans le canal rachidien ou les trous de conjugaison. Il existe des hernies dites latérales qui justifient le sacrifice osseux d une articulaire et peuvent alors bénéficier d une arthrodèse (c est beaucoup plus rare). Avant de refermer la plaie, si l'importance du saignement le nécessite, un fin tube flexible (un drain) est mis en place dans le canal rachidien pour aspirer les sécrétions de la plaie après l'opération. En règle générale, il sera retiré un à deux jours plus tard. QUELLES SONT LES PRECAUTIONS A PRENDRE AVANT L OPERATION? Vérifier qu il vous a bien été communiqué un rendez-vous de consultation de préanesthésie ; que vous êtes en possession du questionnaire médical à fournir au médecin anesthésiste. Il vous sera également demandé un effort, si c est le cas, vis-à-vis d une prise en charge d un tabagisme dans la période péri opératoire. Il faut en effet savoir que la poursuite d un tabagisme en période péri opératoire multiplie par 3 les complications du site opératoire en particulier infectieux. 3

4 QUELLES SONT LES EVENTUELLES COMPLICATIONS? En dépit de la méticulosité du geste chirurgical, des troubles peuvent apparaître pendant ou après l'opération. Dans ce paragraphe, nous essayons de citer les risques même exceptionnels ; toutefois dans des circonstances particulières, peuvent survenir des événements inattendus. Malgré les coussins de protection, la position maintenue lors de l'opération (en appui sur les coudes et les genoux) peut entraîner des lésions par compression de la peau. Des nerfs des membres inférieurs ou supérieurs peuvent également être atteints. De ces lésions le patient récupère progressivement, dans de très rares cas particuliers elles persistent. Des troubles de la sensibilité dans le membre inférieur (exemple: engourdissement) peuvent réapparaître ou s'accentuer. L'expérience a cependant montré qu'ils disparaissent progressivement. De manière rare, des lésions des méninges (brèches durales) peuvent survenir. Les méninges peuvent alors présenter des renflements ou des fistules (sortes de petits canaux). Ceci impose dans le cas le plus banal de rester au lit dans les premiers jours postopératoires avec un traitement antibiotique associé et une perfusion. Dans des cas plus exceptionnels, une nouvelle intervention peut être nécessaire pour refermer les tissus méningés. La plaie peut également s'infecter. Les troubles superficiels de la cicatrisation guérissent dans la plupart des cas grâce à un traitement local, même si celui-ci paraît un peu long. Une opération n'est que rarement nécessaire. Des infections plus profondes peuvent atteindre le disque, les méninges ou les corps vertébraux. Une nouvelle opération peut être envisagée pour nettoyage et extraction des tissus infectés. Ce risque justifie une bonne préparation de l opéré tant pour l acte chirurgical programmé qu en «urgence». L épreuve que constitue l'opération pour l organisme, peut également être à l origine d'infections pulmonaires et urinaires. Ces complications se soignent généralement très bien par des médicaments. Il peut y avoir formation de caillots sanguins (phlébites), migration d'un fragment de caillot, voire obstruction d'un vaisseau (embolie). Une dégradation de la mobilité des membres inférieurs peut survenir, allant jusqu'à des paralysies et un dysfonctionnement de la vessie et du sphincter anal (syndrome de la queue de cheval). Dans ces très rares cas, l'urgence exige alors des examens immédiats pour préciser le diagnostic. Parfois, une seconde opération s'avère nécessaire. Ces troubles sont exceptionnels et ne persistent que de manière extrêmement rare. D autres complications sont rarissimes ; ainsi des saignements abondants dans le canal rachidien peuvent nécessiter une transfusion de sang ou de dérivés sanguins. Ceci peut, de manière extrêmement rare, entraîner la transmission de bactéries, de virus (par exemple virus des hépatites déclenchant une inflammation du foie ou VIH ayant pour suite tardive le SIDA). 4

5 Des tissus ou organes voisins (exemple : vaisseaux abdominaux, intestin, uretères) peuvent être blessés; l'acte chirurgical doit alors être étendu à ces organes. Les lésions de gros vaisseaux sanguins peuvent entraîner des hémorragies rendant nécessaire une transfusion sanguine. La plupart de ces complications guérissent sans séquelles, d autres nécessitent un traitement approprié, parfois même une nouvelle intervention chirurgicale ; certaines peuvent laisser subsister des séquelles graves et définitives. QUELLES SONT LES PRECAUTIONS A PRENDRE APRES L OPERATION? Après l'intervention, le patient ressent des douleurs désagréables dans la région opérée et dans le dos. Elles seront en règle générale très bien soulagées par la prise d'antalgiques. En revanche, des douleurs persistantes dans le dos ou apparaissant quelques semaines après l opération peuvent évoquer une instabilité de la colonne vertébrale. Cette pathologie sera traitée par des exercices visant à renforcer la ceinture musculaire. Des difficultés à uriner apparaissent fréquemment dans les premières 24 heures après l' opération. La vessie doit alors être vidée à l'aide d'une sonde vésicale. Des ballonnements intestinaux désagréables peuvent également survenir et quelquefois justifier la mise en place d'un tube intestinal de décharge. Des troubles circulatoires peuvent apparaître lorsque vous vous levez (exemple: tout devient noir). Signalez-le absolument pour obtenir des médicaments qui stabiliseront votre tension. Si des paralysies ou des troubles de la sensibilité dans la région du fessier et/ou de l'anus apparaissent ou s'aggravent, informez-en immédiatement votre médecin. QUELLES SONT LES CHANCES DE SUCCES? La plupart des patients (plus de 80 %) sont satisfaits des résultats de l' opération. La résistance de la colonne vertébrale est toutefois diminuée par l'affection discale et par l'intervention chirurgicale. C' est pourquoi il faut éviter dans les premières semaines de soumettre le rachis lombaire à certains efforts : poids, mouvements brusques de rotation ou de flexion. Il est vrai que des troubles semblables ou une dégradation de l'état du patient peuvent réapparaître même après l'opération. Cela peut être dû à une nouvelle saillie du disque opéré (récidive), aux cicatrices ou à une hernie frappant un autre disque. Même certaines affections non discales (rétrécissement du canal rachidien, instabilité de la colonne vertébrale, irritation de l articulation des arcs vertébraux, affections de l'articulation du sacrum ou de la hanche, etc.) peuvent provoquer des symptômes comparables à ceux de la hernie discale. Dans environ 10 % des cas opérés, le résultat n'est cependant pas satisfaisant. L'explication tient entre autres au fait que les troubles ne proviennent pas uniquement de la hernie opérée, mais d'une lésion préexistante du rachis ou de pathologies non discales mais tient souvent à la longueur de la souffrance préopératoire. Ce document ne peut évidemment être complet ; il vous appartiendra au cours de l entretien avec le médecin de poser toutes les questions qui peuvent vous préoccuper. 5

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