Artéfact en queue de comète à l échographie hépatique: un signe de maladie des voies biliaires intra-hépatiques

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1 Artéfact en queue de comète à l échographie hépatique: un signe de maladie des voies biliaires intra-hépatiques T Smayra, L Menassa-Moussa, S Slaba, M Ghossain, N Aoun Hôtel-Dieu de France, Université Saint-Joseph Beyrouth, Liban

2 RÉSUMÉ Objectif Revisiter l artéfact en queue de comète vu à l échographie hépatique d une patiente présentant une fièvre au long terme. Matériels et méthodes Patiente âgée de 42 ans, admise pour fièvre traînante, avec augmentation des transaminases hépatiques. Une échographie et une IRM du foie sont réalisées, suivies d une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). Résultats L échographie montre de nombreuses images hyperéchogènes millimétriques disséminées dans le parenchyme hépatique ayant un contour triangulaire ou rectangulaire et constituées de plusieurs traits échogènes et parallèles au plan de la sonde d échographie. L IRM et la Cholangio-IRM montrent une dilatation modérée des voies biliaires intra-hépatiques associée à une dilatation du cholédoque. La CPRE ne montre aucun obstacle de la voie biliaire. Il a été conclus qu il s agit d un kyste du cholédoque de type IVa de Todani. Nous discutons le phénomène de génération de l artéfact en queue de comète et son association établie avec des anomalies des voies biliaires intra-hépatiques. Conclusion L artéfact en queue de comète est un indicateur d une maladie des voies biliaires intra-hépatiques.

3 CAS CLINIQUE Une patiente âgée de 42 ans est admise au service de médecine interne pour exploration d une fièvre traînante. L examen clinique est normal. Le bilan biologique montre une anémie microcytaire hypochrome, une légère augmentation des transaminases hépatiques et une leucocyturie. Plusieurs examens radiologiques sont réalisés: ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE SCANNER ABDOMINAL IRM ABDOMINALE et MRCP ERCP Que pensez-vous du?

4 DISCUSSION (1/3) L échographie a montré des images hépatiques en queue de comète allant de pair avec une dilatation modérée des voies biliaires intrahépatiques. L IRM a montré une dilatation régulière et modérée des voies biliaires intra-hépatiques et une dilatation des deux tiers proximaux du cholédoque. L absence d obstacle sous-jacent à la dilatation biliaire, vérifiée à la CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde), l absence de maladie hépatique associée, ainsi que la stabilité de cette dilatation sur plusieurs années chez cette jeune patiente comme l a montré un ancien scanner orientent le diagnostic vers un kyste du cholédoque associé à une dilatation modérée des voies biliaires intra-hépatiques. Le kyste du cholédoque n est pas un vrai kyste. Il s agit d une maladie congénitale rare comprenant une dilatation de la voie biliaire extrahépatique, toujours associée à un certain degré de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Le cas de notre patiente correspond au type IVa (kyste du cholédoque avec dilatation minime des voies biliaires intra-hépatiques) de la classification de Todani (1). 25% des cas sont diagnostiqués à l âge adulte et la majorité le sont pendant l enfance.

5 DISCUSSION (2/3) La pathogénie de cette malformation n est pas bien connue. Il s agirait, selon une première théorie, d une anomalie de la jonction pancréaticobiliaire où le canal pancréatique rejoint le canal biliaire à 2 cm environ du sphincter d Oddi, réalisant un canal commun long de 15 mm qui permet le reflux des enzymes pancréatiques dans le cholédoque, ce dernier se dilatant suite à l augmentation de la pression transmurale. Selon une deuxième théorie, c est une obstruction partielle du segment distal du cholédoque par une sténose, une membrane ou un dysfonctionnement du sphincter d Oddi qui serait responsable de la dilatation. Le risque moyen de cancérisation associé au kyste du cholédoque atteint 43% à 60 ans, d où la nécessité d une résection chirurgicale en bas âge (2). Les images en queue de comète vues en échographie dans le parenchyme hépatique sont des images hyperéchogènes, au contour triangulaire ou rectangulaire, s appuyant à une voie biliaire intra-hépatique. Elles sont générées par un phénomène de répétition qui se produit lorsque le faisceau d ultrasons rencontre deux tissus ayant une forte différence d impédance acoustique.

6 DISCUSSION (3/3) Elles diffèrent de la lithiase intra-hépatique par l absence de cône d ombre postérieur. Ces images sont rencontrées dans la vésicule biliaire en cas d adénomyomatose et sont expliquées par un piégeage du faisceau d ultrasons dans les sinus de Rokitansky-Aschoff ou par les cristaux de cholestérol retrouvés à l intérieur. Cependant la cause de ces images prenant naissance des voies biliaires intra-hépatiques comme dans notre cas n est pas encore bien établie. Une étude a permis de faire une corrélation de ces images en queue de comète avec des anomalies cholangiographiques telles que des microdiverticules ou des anomalies muqueuses des voies biliaires (3). Une deuxième étude réalisée sur échographies abdominales, a établi une forte corrélation entre ces images et l existence d une maladie des voies biliaires tels qu une cholangite (spécificité de 99,9% et sensibilité de 12%) (4). Chez notre patiente, le diagnostic retenu est celui d un kyste du cholédoque avec dilatation modérée des voies biliaires intra-hépatiques. Les images en queue de comète sont probablement dues à une lésion histologique de type cholangite, comme en attestent la fièvre et l anomalie des enzymes hépatiques.

7 DIAGNOSTIC Kyste du cholédoque avec dilatation des voies biliaires intra-hépatiques.

8 RÉFÉRENCES 1- Visser BC, Suh I, Way LW, Kang SM. Congenital choledochal cysts in adults. Arch Surg 2004;139: Watanabe Y, Toki A, Todani T. Bile duct cancer developed after cyst excision for choledochal cyst. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6: Vuillerme MP, Vilgrain V, Fléjou JF, Zins M, Nahum H. Image en queue de comète des voies biliaires intrahépatiques. Rev Imag Med 1993;5: Vuillerme MP, Vilgrain V, Zins M, et al. Anomalies échographiques des voies biliaires intra-hépatiques : apport de l image «en queue de comète». Gastroenterol Clin Biol 1997;21:103-8.

9 abdominale Coupe passant par le foie droit : présence de nombreuses images «en queue de comète» accolées à des voies biliaires intra-hépatiques modérément dilatées.

10 Scanner abdominal Coupe passant par le foie, avec injection de produit de contraste : voies biliaires intra-hépatiques modérément dilatées, mais pas d aérobilie ni calcifications hépatiques.

11 IRM abdominale Image pondérée T1 avec injection de Gd et saturation de la graisse : parenchyme hépatique homogène et dilatation modérée et régulière des voies biliaires.

12 MRCP Dilatation des deux-tiers proximaux de la voie biliaire principale sans obstacle visible.

13 ERCP Dilatation des deuxtiers proximaux de la voie biliaire principale sans obstacle visible.

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