Comparaison du scanner spiralé sans contraste et de l urographie intraveineuse dans le diagnostic de la colique néphrétique

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1 ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1999), 9, Comparaison du scanner spiralé sans contraste et de l urographie intraveineuse dans le diagnostic de la colique néphrétique Jean-François THIBEAU (1), Stavroula SOURTZIS (2), Marie-Anne BELLEMANS (2), Michel VANDENDRIS (1) (1) Service d Urologie, (2) Service de Radiologie, CHU Brugmann, Bruxelles, Belgique RESUME Buts : Cette étude prospective a pour objectif de déterminer la fiabilité du scanner spiralé sans contraste, comparée à celle de l urographie intraveineuse (UIV), dans le bilan diagnostique de la crise de colique néphrétique. Matériel et Méthodes : 53 patients, admis avec le diagnostic présomptif de colique néphrétique après bilan initial, ont été inclus et ont subi un scanner spiralé sans produit de contraste suivi immédiatement d'une UIV. Ces examens ont été protocolés de manière aveugle par deux radiologues différents. Nous avons, dans un premier temps, recherché la présence de calculs et/ou une obstruction des voies urinaires. Ensuite, pour les patients présentant un calcul et/ou une obstruction (dilatation des voies collectrices) visibles au scanner, nous avons recherché la présence de signes tomodensitométriques associés à la pathologie lithiasique (l infiltration de la graisse périrénale et périurétérale, l oedème de la paroi urétérale et l effacement de la graisse sinusale). Nous avons calculé l association statistique entre la présence ou non d une obstruction et ces mêmes signes accessoires. Résultats : 45 calculs ont été récupérés (dans 36 cas après et dans 9 cas avant les deux examens). 36 calculs ont été identifiés au scanner et 24 seulement à l urographie. La dilatation des voies collectrices a été mise en évidence dans 26 cas parmi les 53 patients aussi bien par l urographie que par le scanner. La fréquence des signes accessoires visibles au scanner en présence d une lithiase (n=36) était de 66% pour l infiltration de la graisse périurétérale, de 36% pour l infiltration de la graisse périrénale et de 75% pour l oedème de la paroi urétérale. Dans les cas de dilatation des voies collectrices, ces fréquences étaient respectivement de 92%, 84% et 60%. Conclusion : Le scanner spiralé sans contraste s avère être un moyen de diagnostic rapide et fiable pour la détection des calculs urinaires, offrant une étude morphologique équivalente à celle de l UIV et permettant une orientation thérapeutique appropriée. Il est amené à remplacer l UIV dans le bilan diagnostique de la colique néphrétique. Mots clés : Uretère, calcul, imagerie, urographie intra-veineuse, scanner hélicoïdal. Le scanner spiralé est de plus en plus utilisé dans l investigation des calculs urinaires, cet examen présentant de nets avantages par rapport à l urographie intraveineuse. Il constitue un examen radiologique rapide, permettant d éviter les risques anaphylactiques liés à l utilisation de produits de contraste. Il ne nécessite pas de préparation intestinale et permet de diagnostiquer des pathologies extra-urinaires. Cet examen, pratiqué sans produit de contraste, permet la détection des calculs urinaires, quelle que soit leur taille, leur localisation ou leur composition chimique [1,3,7]. De plus, la présence de signes tomodensitométriques accessoires associés à l obstruction urinaire, tels que l hydronéphrose, l hydrouretère, l infiltration de la graisse périurétérale ou périrénale, l oedème de la paroi urétérale, et l effacement de la graisse sinusale permet de confirmer le diagnostic, même après élimination récente de la lithiase [5, 6, 9]. Plusieurs études ont montré la valeur du scanner spiralé dans la mise au point des douleurs abdominales [2, 3, 4, 8]. Toutefois, peu d études ont comparé l urographie Manuscrit reçu : juin 1998, accepté : décembre Adresse pour correspondance : Dr. J.F. Thibeau, Service d Urologie, CHU Brugmann, Place Van Gehuchten, 4, 1020 Bruxelles, Belgique. 233

2 et le scanner spiralé sans injection de contraste dans le diagnostic de la colique néphrétique. [7,10]. Le but de notre étude était d analyser les performances du scanner spiralé sans contraste dans la détection des calculs urinaires, comparativement à l UIV (considérée actuellement comme l examen radiologique de référence) et ensuite d évaluer la sensibilité et les valeurs prédictives des signes accessoires mis en évidence par le scanner en présence ou en l absence de calculs et/ou d obstruction urinaire. MATERIEL ET METHODES Durant une période de six mois, 53 patients (32 hommes, 21 femmes d âge moyen 40 ans), hospitalisés pour diagnostic présomptif de colique néphrétique sur la base des examens initiaux réalisés au service des urgences (examen sanguin et urinaire, abdomen sans préparation, échographie du système urinaire) ont été inclus dans cette étude prospective. Les patients ont été adressés aux radiologues sans information sur les résultats des examens préliminaires et sur l élimination éventuelle d un calcul. Ils ont subi, dans les 48 heures suivant leur admission, un scanner spiralé sans injection de contraste suivi immédiatement d une urographie. Les résultats de ces deux examens ont été interprétés séparément par deux radiologues différents. Les patients ont filtré systématiquement leurs urines dès le moment de leur admission, ce qui nous a permis de récupérer dans 45 cas un calcul ou des fragments lithiasiques (dans 35 cas spontanément par filtration des urines, dans 7 cas lors d extractions urétéroscopiques et dans trois cas après lithotritie extracorporelle). Le scanner a été réalisé, sans injection de produit de contraste, en une spirale, de la 12ème vertèbre thoracique au pubis, en apnée ou respiration douce (appareil Prospeed SX, General Electric). Des coupes de 5 mm d épaisseur ont été réalisées avec un incrément de table de 6mm (pitch 1,2) à Kv, mas et ont été reconstruites à 3 mm d intervalle. Les 103 images ainsi produites ont été transférées dans une station de travail (Advantage Windows, General Electric) permettant le reformatage des images dans différents plans. Dans la majorité des cas, le diagnostic était posé sur la lecture des coupes axiales. Dans certains cas, des reconstructions dans différents plans ont été réalisées pour une meilleure mise en évidence des calculs pelviens. L urographie a été réalisée de manière conventionnelle (abdomen sans préparation et clichés à 3,5,10 et 15 minutes après injection intraveineuse de 100 ml de produit de contraste, et prise de clichés tardifs dans les cas d obstruction sévère). Nous avons utilisé les critères radiologiques standard en ce qui concerne la présence ou non de calcul. Les critères d obstruction à l urographie étaient une dilatation unilatérale de l uretère et/ou un retard d excrétion unilatérale du produit de contraste. Le degré d obstruction a été subjectivement défini comme faible, modéré ou sévère. Le critère d obstruction au scanner était la dilatation unilatérale des voies urinaires au-dessus d un certain niveau. Les signes tomodensitométriques accessoires ont été définis selon les critères de la littérature et évalués pour chaque cas par comparaison au côté opposé (supposé sain). Les valeurs de sensibilité pour la détection du calcul urinaire par les deux techniques d imagerie ont été calculées selon le test du coefficient Kappa de Cohen. En présence de calculs urinaires au scanner (n=36), nous avons étudié la fréquence des signes accessoires. La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives de ces signes tomodensitométriques accessoires ont également été évaluées en présence (n=26 ) ou non (n=27) d une obstruction urinaire. RESULTATS Parmi les 53 patients, 36 ont éliminé un calcul après l investigation radiologique. Neuf patients ont éliminé leur calcul avant celle-ci (cette information n'étant pas fournie aux radiologues). La présence des calculs a été confirmée par leur élimination spontanée (dans les urines filtrées scrupuleusement durant l hospitalisation ou à domicile) ou après leur extraction endoscopique. Huit patients ne présentaient pas de pathologie lithiasique. Lithiase urétérale En ce qui concerne la détection radiologique du calcul, 24 patients avaient un scanner spiralé et une UIV positifs, 12 patients avaient un scanner positif et une UIV négative (Tableau 1). Ces 12 derniers cas ont été confirmés comme vrais positifs : le calcul a été retrouvé par élimination spontanée dans 11 cas et par extraction urétéroscopique dans 1 cas. Dans ce groupe particulièrement intéressant, 6 calculs avaient moins de 4 mm, le plus petit mesurant 2 mm. La taille moyenne du calcul non visualisé à l UIV était de 3,7 mm. Dans 10 cas, le calcul était localisé à la jonction urétéro-vésicale. L analyse chimique a démontré la présence de 2 calculs d acide urique, d un calcul de cystine et de 9 calculs d oxalate de calcium. Dans ce groupe de patients présentant un calcul bas situé et de petite taille, non visible à l urographie, la sensibilité du scanner spiralé (100%) s est donc révélée de loin supérieure à celle de l UIV (66,6%) (p<0,0005). L étude des signes accessoires dans le groupe des

3 Tableau 1. Comparaison de la détection du calcul par l UIV et le scanner. Calcul + indique la présence d un calcul au moment de l examen. UIV et scanner + indiquent la détection de calculs par l examen radiologique. UIV + UIV - Calcul Calcul patients présentant un calcul visible au scanner, a démontré la présence d une hydronéphrose dans 27 cas (75%). L infiltration de la graisse périrénale et périurétérale a été retrouvée respectivement dans 25 cas (68%) et 24 cas (66%). L infiltration de la graisse sinusale a été observée dans 26 cas (70%). La majorité des patients présentait au moins 3 de ces signes accessoires ( Figures 1 à 5). L association de ces signes accessoires avec la présence de calculs est statistiquement significative pour l hydronéphrose, l hydrouretère, l infiltration de la graisse périurétérale et l oedème de la paroi urétérale (p<0,001). Parmi le groupe des 9 patients qui avaient éliminé leur calcul avant l imagerie, nous avons trouvé dans 3 cas une dilatation des voies urinaires au scanner et à l urographie. Le scanner a, de plus, démontré la présence de signes accessoires liés à l obstruction (3 cas d oedème de la paroi urétérale, 2 cas d infiltration de la graisse périurétérale et sinusale). Pas de pathologie lithiasique Scanner + Scanner - Calcul Calcul Dans 8 cas, aucun calcul n a été visualisé par les deux techniques radiologiques. Le scanner a mis en évidence une autre pathologie dans 5 de ces cas (diverticulite dans 2 cas, et dans les 3 autres cas : kyste de l ovaire, anévrisme de l aorte abdominale et pyélonéphrite). Aucune pathologie n a été mise en évidence dans 3 cas. Pour ces 8 patients, aucun signe accessoire n a été visualisé au scanner. Obstruction urinaire en relation avec la lithiase Parmi les 53 patients, 26 présentaient une dilatation des voies urinaires mise en évidence de manière équivalente par les deux techniques (Tableau 2). Parmi ceuxci, 6 présentaient une obstruction sévère (rein muet à Tableau 2. Fréquence des signes accessoires visibles au scan - ner en présence ou en l absence d une obstruction urinaire. Obstruction + Obstruction - (n=26) (n=27) Infiltration 11 2 graisse périrénale Infiltration 24 2 graisse périurétérale Oedème paroi urétérale Effacement 25 3 graisse sinusale Tableau 3. Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives des signes accessoires en présence d une obstruction urinaire. Sensibilité Spécificité Valeurs Valeurs prédictives + prédictives - Infiltration graisse périrénale Infiltration graisse périurétérale Oedème paroi urétérale Effacement graisse sinusale l UIV) et 20 une obstruction modérée. 27 ne présentaient aucun signe d obstruction. L étude statistique des signes tomodensitométriques accessoires en présence ou non d une obstruction urinaire démontre une association significative avec cette dernière en ce qui concerne l infiltration de la graisse périurétérale et sinusale (p<0,001) (Tableau 3). DISCUSSION Depuis 1995 et les premiers travaux de SMITH, plusieurs publications ont été consacrées à l application du scanner spiralé dans le bilan diagnostique de la colique néphrétique [1, 2, 4, 5, 6, 7]. L intérêt de notre étude prospective était de réaliser une comparaison directe entre le scanner spiralé et l urographie intraveineuse chez un nombre suffisant de patients. SMITH et KATZ ont montré l excellente sensibilité du scanner spiralé dans la détection des calculs urinaires et nos résultats sont à ce propos comparables [5, 7, 8]. Dans notre étude, la moins bonne sensibilité de l UIV dans la détection lithiasique peut s expliquer de diffé- 235

4 Figure 1. Effacement de la graisse sinusale : sur cette image de reconstruction, la graisse sinusale apparaît visible en noir autour des cavités pyélo-calicielles gauches. Cu côté droit où l uretère est dilaté, la graisse sinusale est presque complète - ment effacée, sans doute en raison d une réaction inflamma - toire (flèches). Figure 2. Cliché de reconstruction montrant un calcul de l uretère sous-pyélique droit (flèche). La graisse sinusale du rein droit est pratiquement effacée. Figure 3. Mise en évidence d un anneau urétéral droit cor - respondant à un oedème de la paroi urétérale après le passa - ge du calcul. Figue 4. Infiltration de la graisse périrénale gauche consécu - tive à l obstruction de l uretère gauche (flèches). Il n y a pas d effacement de la graisse sinusale de ce côté. La graisse péri - rénale droite est normale. Figure 5. Infiltrat périurétéral droit en amont d un calcul. L uretère gauche est normal (flèche). 236

5 rentes manières : par l existence de calculs non radioopaques (acide urique et cystine), de calculs de petite taille (< 4 mm) ou de calculs superposés aux pièces osseuses du bassin, par la possibilité d une confusion avec des phlébolithes pelviens, par l obésité du patient ou encore la mauvaise qualité de la préparation digestive. Dans toutes ces circonstances difficiles, le scanner spiralé offre l avantage d obtenir un diagnostic précis (taille, localisation, nombre de calculs et nature chimique de ceux-ci) éventuellement par l obtention d images reformatées dans différents plans. En ce qui concerne la détection de l obstruction urinaire, les deux examens présentent une sensibilité équivalente. Toutefois, en cas de dilatation des voies urinaires échographiquement visible sans calcul apparent sur les clichés d abdomen, le scanner peut non seulement confirmer l absence de calcul et ainsi orienter le diagnostic vers d autres pathologies, mais également détecter une élimination lithiasique récente par la présence de signes accessoires (tels que l infiltration de la graisse périrénale, périurétérale et sinusale, l oedème de la paroi urétérale). L évaluation des signes accessoires liés à l obstruction montre des résultats intéressants. L infiltration de la graisse périrénale présente une sensibilité de 84% et une bonne corrélation avec l obstruction urinaire (p<0,003). L infiltration de la graisse périurétérale, résultant vraisemblablement d une réaction inflammatoire consécutive au passage du calcul, présente une valeur prédictive positive de 92% en concordance avec les résultats obtenus par FIELDING [4]. Nous avons noté chez nos patients un signe accessoire qui n a pas été décrit jusqu à présent dans la littérature : l effacement de la graisse sinusale (Figures 1 et 2). Ce signe, retrouvé dans 28 cas sur 53 (25 avec et 3 sans obstruction) correspond à la disparition de la transparence aux rayons X de la graisse périsinusale, à la suite de l inflammation consécutive à l extravasation des urines. L apparition de ce signe en cas d obstruction rénale (dilatation du système collecteur) est statistiquement significative, les valeurs prédictives positives et négatives étant élevées. Ce signe radiologique semble constituer un élément sémiologique intéressant. L oedème de la paroi urétérale, correspondant à une irritation de la muqueuse urétérale lors du passage du calcul, a été retrouvé dans 27 cas sur 36 en présence du calcul et persistait encore dans 3 cas parmi les 9 patients ayant éliminé leur calcul avant leur imagerie radiologique. Ce signe ne présentait pas de corrélation statistiquement significative avec l obstruction urinaire. Bien que le cliché d abdomen sans préparation et l échographie restent les examens à réaliser en première approche, le scanner spiralé se révèle être un examen particulièrement utile dans le bilan diagnostique des douleurs abdominales et dans la colique néphrétique [3, 10]. Comparé à l urographie intraveineuse, il offre des avantages intéressants, à savoir sa rapidité d exécution (5 à 10 minutes), l absence de préparation intestinale, la meilleure qualité de l imagerie chez les patients obèses, la découverte de pathologies mimant la colique néphrétique (pathologies digestive et gynécologique, tumeurs urothéliales, caillots...), l absence d injection de produit de contraste iodé (ce qui permet d éviter les risques d anaphylaxie et de néphrotoxicité). En cas de calcul radiotransparent, le scanner permet d éviter une urétéropyélographie rétrograde et de suivre aisément l évolution du calcul en cours de traitement (migration, dissolution,...). L e fficacité du scanner spiralé permet ainsi d orienter rapidement le patient vers le traitement le plus approprié et de réduire la longueur du séjour hospitalier. Les désavantages et limites de la technique tomodensitométrique sont l absence d évaluation de la fonction rénale, la confusion possible de la lithiase avec un phlébolithe ou avec des calcifications vasculaires, particulièrement chez les patients pauvres en graisse rétropéritonéale, les artéfacts générés par la présence de matériel prothétique, l irradiation (toutefois équivalente à celle de l urographie), le coût et la disponibilité du matériel. CONCLUSION Notre étude corrobore les études antérieures consacrées à l apport du scanner spiralé sans contraste dans le bilan diagnostique de la colique néphrétique. Comparé à l urographie intraveineuse, le scanner spiralé sans contraste se révèle plus efficace, permettant un diagnostic plus précis et fiable dans la pathologie lithiasique. Il apparaît plus facile et plus rapide que l urographie, permettant d éviter les risques anaphylactiques. Nous l utilisons actuellement de manière routinière dans le bilan complémentaire de la colique néphrétique, en lieu et place de l urographie intraveineuse. REFERENCES 1. BORIDY I.C., NIKOLAIDIS P., KAWASHIMA A., SANDLER C.M., GOLDMAN S.M. Non contrast CT for ureteral stones. World J. Urol., 1998, 16, DALRYMPLE N.C., VERGA M., ANDERSON K.R., BOVE P., COVEY A.M., ROSENFIELD A.T., SMITH R.C. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J. Urol., 1998, 159, FIELDING J.R., STEELE G., FOX L.A., HELLER H., LOUGHLIN K.R. Spiral computerized tomography in the evaluation of acute flank pain : a replacement for excretory urography. J. Urol., 1997, 157, FIELDING J.R., FOX L.A., HELLER H., SELTZER S.E., TEMPA- NY C.M., SILVERMAN S.G., STEELE G. Spiral CT in the evaluation of flank pain : overall accuracy and feature analysis. J. Comp. Ass. Tom., 1997, 21,

6 5. KATZ D.S., LANE M.J., SOMMER F.G. Unhenhanced helical CT of ureteral stones. Incidence of associated urinary tract findings. A.J.R., 1996, 166, LANOUE M.Z., MINDEL H.J. The use of unenhanced helical CT to evaluate suspected renal colic. A.J.R., 1997, 169, SMITH R.C., ROSENFIELD A.T., CHOE K.A., ESSENMACKER K.R., VERGA M., GLICKMAN M.G., LANGE R.C.Comparison of non contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology, 1995, 194, SMITH R.C., VERGA M., Mc CARTHY S., ROSENFIELD A.T. Diagnosis of acute flank pain : value of unenhanced helical CT. A.J.R., 1996, 166, SMITH R.C., VERGA M., DALRYMPLE N., Mc CARTHY S., ROSENFIELD A. Acute ureteral obstruction : value of secondary signs on helical unenhanced CT. A.J.R., 1996, 167, YILMAZ S., SINDEL T., ARSLAN G., OZKAYNAK C., KARAA- LI K., KABAALIOGLU A., LULECI E. Renal colic : comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur. Radiol., 1998, 8, Commentaire de Christian Saussine, Service de Chirurgie Urologique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg L enthousiasme soulevé par cet article pour le scanner spiralé sans injection dans le bilan diagnostique d une colique néphrétique mérite d être tempéré. Le diagnostic d une colique néphrétique repose sur la combinaison de signes cliniques souvent très évocateurs pour le patient qui les a déjà présentés, d une opacité en regard de la voie excrétrice urinaire sur le cliché de l abdomen sans préparation, d une dilatation échographique de cette voie urinaire en amont d un calcul parfois visualisé et de la bonne réponse au traitement médical. L UIV est pratiquée en général le lendemain ou le surlendemain de la crise douloureuse, sur un patient soulagé. Elle va certes très souvent confirmer le diagnostic, mais surtout elle va permettre, en association avec la réponse et la tolérance au traitement médical, de poser une indication thérapeutique en fonction du siège et de la taille du calcul mais surtout de son retentissement sur le fonctionnement du rein. Ce dernier point n est pas renseigné par la réalisation d un scanner spiralé sans injection et les auteurs ne l ont pas assez souligné. Dix des douze calculs non vus sur les UIV considérées comme négatives dans ce travail ont été localisés par le scanner au niveau de la jonction urétérovésicale. C est, avec les premiers centimètres lombaires, le segment de l uretère que l on peut explorer facilement avec l échographie. Les auteurs n ont pas précisé les résultats d une éventuelle échographie. Dans le cas des UIV négatives pour la mise en évidence du calcul, les auteurs ne précisent pas si ces examens étaient par ailleurs strictement normaux, sans dilatation ou hypotonie de la voie urinaire. Le scanner spiralé sans injection est indéniablement moins invasif que l UIV mais sa disponibilité n est certainement pas aussi grande actuellement. Les signes indirects décrits par les auteurs doivent, s ils sont reproductibles, faire progresser le diagnostic dans les coliques néphrétiques à UIV normale par expulsion récente d un calcul. Commentaire de Jacques Hubert, Service d Urologie, CHU de Nancy. Bien que pouvant susciter certaines critiques sur le plan de l analyse statistique, cette étude soulève un problème largement débattu depuis quelques années dans la littérature radiologique anglosaxonne : «le scanner spiralé sans injection peut-il remplacer l urographie intraveineuse dans le bilan d une colique néphrétique?». Les avantages du scanner sont sa rapidité (durée de l examen inférieure à 10 mn) et son innocuité. Un certain nombre de signes directs (visualisation du calcul) ou de signes indirects (urétérohydronéphrose, infiltration de la graisse péri-urétérale ou périrénale, oedème de la paroi urétérale...) ont été décrits et les auteurs y ajoutent un nouvel élément sémiologique intéressant. Les limites principales du scanner sont constituées principalement par la difficulté d analyse des calcifications pelviennes et de différenciation entre calcul pelvien et phlébolithe : pour ces lithiases une analyse sémiologique fine est nécessaire.si la difficulté diagnostique persiste, une injection d iode complémentaire est nécessaire soit pour un nouveau scanner, soit pour une urographie intraveineuse. Enfin, pour pouvoir exploiter la totalité des renseignements fournis par le scanner, une analyse de toutes les coupes est nécessaire (soit plus de 100 coupes par patient comme dans cette étude). Le scanner spiralé sans injection présente cependant des avantages incontestables, ce qui fait que plusieurs équipes le préconisent en première intention dans les douleurs de type colique néphrétique. SUMMARY CT or IVU in the assessment of renal colic? Objectives : This prospective study was designed to determine the reliability of noncontrast spiral CT scan, compared to that of intravenous urography (IVU), in the diagnostic assessment of acute renal colid. Material and Methods : 53 patients, admitted with an empirical diagnosis of renal colic after initial assessment, were included and underwent spiral CT scan without contrast agent injection, immediately followed by IVU. These examinations were perfor - med according to a blind protocol by two different radiologists. We initially looked for the presence of stones and/or urinary tract obstruction. Patients with a stone and/or obstruction (urinary tract dilatation) visible on CT scan were then examined for the presence of CT signs associated with stone disease (infiltration of the perirenal and periureteric fat, oedema of the ureteric wall and loss of sinus fat). We calculated the statistical correlation between the presence or absence of obstruction and these accessory signs. Results : 45 stones were recovered (in 36 cases before the two examinations). 36 stones were identified on CT versus only 24 on urography. Urinary tract dilatation was demonstrated in 26 out of 53 cases by both urography and CT. The frequency of accessory signs visible on CT in the presence of stones (n=36) was 66% for infiltration of periureteric fat, 36% for infiltration of perirenal fat and 75% for oedema of the ureteric wall. In the presence of urinary tract dilatation, these frequencies were 92%, 84% and 60% respectively. Conclusion : Noncontrast spiral CT is a reliable and rapid dia - gnostic modality for the detection of urinary stones, providing a morphological study equivalent to that of IVU and able to guide appropriate treatment. It should replace IVU in the diagnostic assessment of renal colic. Key words : Ureter, calculus, imaging, intravenous urography, helical CT scan. 238

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