J. Goupil (1), A. Fohlen (1), V. Le Pennec (1), O. Lepage (2), M. Hamon (2), M. Hamon-Kérautret (1)

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1 J. Goupil (1), A. Fohlen (1), V. Le Pennec (1), O. Lepage (2), M. Hamon (2), M. Hamon-Kérautret (1) (1) Pôle d Imagerie, service de Radiologie, CHU Caen (2) Pôle Cardio-thoracique, service de Chirurgie cardiaque, CHU Caen (3) Pôle Cardio-thoracique, service de Cardiologie, CHU Caen

2 Introduction Les occlusions coronaires chroniques sont présentes chez 20 à 40 % des patients coronariens explorés par angiographie. Selon son ancienneté on définit une occlusion Chronique récente : entre 1 et 3 mois Chronique ancienne : > 3 mois Physiopathologie : rupture de plaque avec formation d un thrombus ou évolution d une sténose serrée Prise en charge : Traitement médical Angioplastie Chirurgie L imagerie non invasive fournit des informations pour guider le choix thérapeutique

3 Objectifs Montrer à partir de l expérience de notre centre l apport du coroscanner et de l IRM dans le choix thérapeutique

4 Matériels et Méthodes (1) 33 patients consécutifs porteurs d une (ou plusieurs) occlusion(s) coronaire(s) chronique(s) diagnostiquée(s) en coronarographie ont été explorés par coroscanner (n=33) et en IRM (n=9) avant décision thérapeutique

5 Matériels et Méthodes (2) ❶ Protocole d exploration TDM Acquisition : Scanner Philips B40 Paramètres d acquisition : 120 kv, mas, collimation 40 x mm, temps de rotation du tube 420 ms Injection de 90 à 100 cc d Ioméron 400 à 5 cc/s. avec bolus de 50 cc d H 2 O Post-traitement : console workspace, reconstructions VR, MIP et curvilignes MIP VR 2D Curved

6 Matériels et Méthodes (3) Recueil des données : ❶ Analyse du myocarde hypodensité amincissement ectasie ❷ Analyse de l occlusion longueur calcifications (absentes - modérées - sévères) état du réseau collatéral aspect abrupt ou effilé de l extrémité calcifications de la distalité tortuosité proximale (angulation > 45 ) analyse selon la classification AHA en 17 segments

7 Matériels et Méthodes (4) Analyse du segment occlus selon la classification AHA des 17 segments coronaires (RVP) Coronaire droite Réseau gauche

8 Matériels et Méthodes (5) ❷ Protocole d exploration IRM IRM GE 1.5 T Ciné FIESTA dans les différents axes (petit axe, long axe, 4 cavités) Perfusion 1 er passage au repos Viabilité (10 min après injection)

9 Résultats (1) ❶ Caractéristique de la population Nombre de patients 33 Âge moyen 61 +/- 14 Homme 28 (82 %) Nombre d occlusions IVA CX CD IVA + CD IVA + CX Traitement Médical Angioplastie Chirurgie 12 (36 %) 9 (28 %) 12 (36 %)

10 Résultats (2) ❷ Résultats de l IRM 9 patients : Viabilité : 6 patients Décision de revascularisation Absence de viabilité : 3 patients Traitement médical

11 Résultats (3) ❸ Longueur du segment occlus 14 patients (42 %) longueur < 15 mm 15 patients (46 %) longueur > 15 mm 4 patients (12 %) segment coronaire non interprétable (qualité insuffisante ou segments massivement calcifiés)

12 Résultats (4) ❹ Calcifications du segment occlus Absentes 14 Modérées 11 Sévères 8 de la distalité Absentes 22 Modérées 5 Sévères 6

13 Résultats (5) ❺ Vaisseau naissant de l occlusion présence : 5 patients absence : 28 patients ❻ Tortuosité proximale retrouvée chez 3 patients occlusion des segments 1 (2 patients) et 2 (1 patient) de la coronaire droite ❼ Aspect de l extrémité proximale de l occlusion Abrupte 15 Effilée 14 non déterminé 4

14 Résultats (6) ❽ Analyse des échecs d angioplastie (3) âge moyen : 64 ans 3 occlusions de l IVA moyenne (segment 7) 2 patients longueur > 15 mm calcifications modérées du segment occlus 1 patient : branche diagonale naissant de l occlusion ❾ Analyse des angioplasties réussies (4) âge moyen : 6O ans 2 occlusions du segment 7, 1 du segment 6 et 1 du segment 2 Longueur < 10 mm Absence de calcification sévère chez 3 patients Absence de vaisseau naissant de l occlusion Importance du réseau collatéral chez 3 patients

15 Discussion Le traitement médical a été décidé chez les patients avec infarctus transmural à l IRM Les critères validés en coronarographie (Puma JA et al., J Am Coll Cardiology, 1995;26;1-11) peuvent être appliqués au coroscanner et sont utiles à la décision thérapeutique : Pronostic favorable Pronostic défavorable Longueur < 15 mm > 15 mm Calcifications du segment occlus absentes massives Branche naissant de l occlusion absence présence Tortuosité du vaisseau occlus < 45 > 45 Aspect de l extrémité de l occlusion effilée abrupte Les critères de longueur de l occlusion et l importance des calcifications, bien évalués en scanner, sont importants à la décision thérapeutique, comme le montrent les résultats des angioplasties (Mollet et al., Am J Cardiol Jan 15;95(2):240-3)

16 Cas cliniques (1) Occlusion longue IVA moyenne Echec angioplastie ( échec d expansion du ballonnet)

17 Cas cliniques (2) Occlusion Occlusion Occlusion ( ) de l IVA avec branche naissant de l occlusion ( ) Occlusion courte (9 mm), non calcifiée Echec de la tentative d angioplastie avec thrombose distale et OAP

18 Conclusion Les informations apportées par l imagerie non-invasive sont capitales pour la prise en charge thérapeutiques des occlusions chroniques : sélection des patients en terme de fonction, perfusion et viabilité myocardique par l IRM identification en coroscanner d informations anatomiques pouvant aider à la décision thérapeutique (évaluation de la longueur, du degré de calcification de l occlusion, de la présence de bifurcations et du lit artériel en aval de l occlusion)

19 Bibliographie ❶ Soon KH, Selvanayagam JB, Cox N, Kelly AM, Bell KW, Lim YL Percutaneous revascularization of chronic total occlusions: review of the role of invasive and noninvasive imaging modalities. Int J Cardiol Mar 2;116(1):1-6 ❷ Hoye A, van Domburg RT, Sonnenschein K, Serruys PW Percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: the Thoraxcenter experience Eur Heart J Dec;26(24): ❸ Mollet NR, Hoye A, Lemos PA, Cademartiri F, Sianos G, McFadden EP, Krestin GP, Serruys PW, de Feyter PJ Value of preprocedure multislice computed tomographic coronary angiography to predict the outcome of percutaneous recanalization of chronic total occlusions. Am J Cardiol Jan 15;95(2):240-3 ❹ Suero JA, Marso SP, Jones PG, Laster SB, Huber KC, Giorgi LV, Johnson WL, Rutherford BD Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience. J Am Coll Cardiol Aug;38(2): ❺ Puma JA, Sketch MH Jr, Tcheng JE, Harrington RA, Phillips HR, Stack RS, Califf RM Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusions: an overview. J Am Coll Cardiol Jul;26(1):1-11