CANCER DU POUMON ACTION-RÉACTION!

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1 CANCER DU POUMON ACTION-RÉACTION! F O R M A T I O N C O N T I N U E // M me Bouchard, 65 ans, se présente à votre cabinet pour une toux sèche et persistante depuis un mois avec une légère dyspnée. Elle vous rappelle fièrement qu elle a cessé de fumer il y a plus de vingt ans. Cependant, elle s inquiète, car elle a remarqué, la semaine dernière, un filet de sang dans ses expectorations. Il s agit fort probablement d une bronchite, mais vous ne voulez pas écarter la possibilité d un cancer du poumon. Quelles actions devez-vous entreprendre pour vous assurer d une démarche efficace et éliminer le pire? Giovanna Speranza, François Rodier et Céline Devaux En 2013, le cancer du poumon représentait 27 % de tous les nouveaux cas de cancer au Canada et était la première cause de mortalité par cancer (plus de 25 %) 1. La fumée du tabac en est responsable la plupart du temps, mais d autres facteurs de risque incluent l exposition à divers carcinogènes (ex. : amiante, radon ou nickel) et à des microparticules en milieu de travail (ex. : silicose, poussière de bois) ainsi que les antécédents personnels de bronchopneumopathie chronique obstructive ou de fibrose pulmonaire et des antécédents familiaux de cancer du poumon ou de la sphère ORL. Même les patients sans facteurs de risque apparents peuvent souffrir d un cancer du poumon. D un point de vue histologique, le cancer du poumon se classe en cancer à petites cellules (15 % des cas) et en cancer non à petites cellules (85 % des cas) 2. Le cancer non à petites cellules comprend principalement l adénocarcinome, le carcinome épidermoïde et le carcinome à grandes cellules. La biologie, la stadification et le traitement diffèrent considérablement entre les deux types. Aussi, les récentes percées dans la pathogenèse moléculaire et l arrivée de traitements dits ciblés ont modifié l approche. Non seulement le diagnostic histologique précis s avère déterminant, mais l identification moléculaire appropriée influe sur le traitement des récidives ou des métastases. En présence de symptômes non spécifiques (ex. : perte de poids ou fatigue) ou fréquents (ex. : toux et dyspnée), qui peuvent parfois dissimuler un cancer du poumon, comment établir un diagnostic pouvant bénéficier à chaque patient individuellement? La D re Giovanna Speranza, oncologue médicale, la D re Céline Devaux, hémato-oncologue et le D r François Rodier, pneumologue, exercent tous les trois au Centre hospitalier Charles-Le Moyne, à Greenfield Park, et sont professeurs au Département de médecine de l Université de Sherbrooke. TABLEAU I Signes et symptômes FRÉQUENCE DES SIGNES ET SYMPTÔMES INITIAUX DU CANCER DU POUMON 4 Fréquence Toux 8 % 75 % Perte de poids 0 % 68 % Dyspnée 3 % 60 % Douleur thoracique 20 % 49 % Hémoptysie 6 % 35 % Douleur osseuse 6 % 25 % Hippocratisme digital 0 % 20 % Fièvre 0 % 20 % Asthénie 0 % 10 % Obstruction de la veine cave supérieure 0 % 4 % Dysphagie 0 % 2 % Sibilances 0 % 2 % COMMENT RECONNAÎTRE LE TABLEAU CLINIQUE? Seule une minorité de personnes ne présente pas encore de symptômes au moment du diagnostic 2. Il s agit alors souvent d une découverte fortuite à un stade précoce. Les lésions solitaires de 3 cm ou moins avec bilan d extension négatif font généralement l objet d une opération. Sinon, une orientation en pneumologie est à envisager 3. Il est important de connaître les tableaux variés du cancer du poumon afin de faciliter l évaluation diagnostique et les décisions thérapeutiques subséquentes. Le tableau I 4 énumère les si gnes et les symptômes initiaux du cancer du poumon. En raison de la diversité des tableaux cliniques, les prochaines actions dépendront des réponses aux questions suivantes : h Qui doit-on envoyer à l urgence? h À qui doit-on prescrire une radiographie pulmonaire ou une tomographie axiale? lemedecinduquebec.org 25

2 TABLEAU II SYMPTÔMES QUI DEMANDENT UNE ORIENTATION À L URGENCE TABLEAU III INDICATIONS DE RADIOGRAPHIE PULMONAIRE h h Signes d obstruction de la veine cave supérieure : dyspnée, œdème du visage et du bras droit, distension des vaisseaux sanguins cervicaux et thoraciques h Stridor h Hémoptysie massive h Nouveaux symptômes neurologiques évocateurs de métastases cérébrales ou de compression médullaire Source : Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No Toronto : Cancer Care Ontario ; Site Internet : UserFile.aspx?fileId= (Date de consultation : mai 2014). Reproduction autorisée. Qui doit-on orienter en pneumologie ou vers une équipe d évaluation pulmonaire? Et quels seront alors les principaux examens paracliniques effectués? En 2011, le programme Action Cancer Ontario a créé un guide de recommandations à l intention des médecins ou des professionnels de la santé en première ligne qui soupçonnent un cancer du poumon 4. Il est possible de faire ressortir de cet outil certains éléments adaptables à notre réalité québécoise. ALORS QUI DOIT-ON ENVOYER À L URGENCE? Une orientation à l urgence est de mise si les symptômes énumérés dans le tableau II 4 sont présents. À QUI DOIT-ON PRESCRIRE UNE RADIOGRAPHIE PULMONAIRE? La bronchite est la cause la plus fréquente d hémoptysie. Cependant, si elle persiste, même en petite quantité, chez des patients ayant des facteurs de risque, la possibilité d une tumeur endoluminale doit être envisagée malgré une radiographie pulmonaire normale. Après la radiographie pulmonaire (tableau III 4 ), lorsqu il y a présomption de cancer, l attention en soins primaires doit se porter sur l orientation en pneumologie et l obtention d une tomographie axiale, idéalement avec agent de contraste, de la base du cou jusqu en dessous des surrénales dans un délai de quelques semaines. Le pneumologue ou l équipe d évaluation pourra poursuivre les examens d imagerie complémentaires. Toutefois, les symptômes attirant l attention (douleur osseuse, céphalées) pourront aussi faire l objet d autres examens en première ligne. Le syndrome de Pancoast est associé à une tumeur de l apex du poumon. La vigilance s impose en présence d un Il est suggéré de procéder rapidement (en quelques jours) à une radiographie pulmonaire si les symptômes suivants sont présents : h hémoptysie h hippocratisme digital nouveau h adénopathie douteuse h dysphagie h caractéristiques évoquant des métastases à distance : hépatiques, cérébrales, surrénaliennes, osseuses h caractéristiques évoquant un syndrome paranéoplasique OU Symptômes ou signes persistants parmi les suivants : h toux h perte de poids ou d appétit h essoufflement h douleur au thorax ou à l épaule h signes thoraciques anormaux (ex. : sibilances, râles, etc.) h raucité de la voix OU h Personne atteinte de bronchopneumopathie chronique présentant des changements inexpliqués de ses symptômes habituels Source : Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No Toronto : Cancer Care Ontario ; Site Internet : UserFile.aspx?fileId= (Date de consultation : mai 2014). Reproduction autorisée. tel tableau clinique, car les symptômes sont souvent extra tho ra ci ques et peuvent donc entraîner des retards dia g nos tiques. Ce syndrome se manifeste habituellement par une douleur à l épaule qui irradie au bras et qui est liée à l invasion du plexus brachial et des tissus adjacents (tissus mous, côtes ou vertèbres). Le syndrome d Horner (symptômes unilatéraux de ptose palpébrale, myosis et anhidrose) provient de l infiltration de la chaîne sympathique et du ganglion stellaire. Le médecin doit être particulièrement attentif à la douleur ainsi qu à la paresthésie du bras et de la main dans le territoire de distribution des racines nerveuses des vertèbres C8 et T1 2. QUELS SONT LES EXAMENS PARACLINIQUES NÉCESSAIRES EN CAS DE CANCER DU POUMON? Les examens paracliniques servent à établir précisément le diagnostic pathologique et le stade selon les modalités diagnostiques existantes. Une évaluation rapide en pneumologie est souhaitable (tableau IV 4 ). 26 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 11, novembre 2014

3 F O R M A T I O N C O N T I N U E // LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS La tomographie par émission de po sitons (PET scan) constitue un moyen d évaluation anatomique et métabolique par l injection du fluorodéoxyglucose ( 18 F-FDG), un analogue marqué radioactif du D-glucose (18-fluoro-2- déoxyglucose). Les cellules à forte activité métabolique accumuleront le 18 F-FDG, ce qui permettra de savoir si la tumeur est maligne ou bénigne. La tomographie par émission de positons est très utile pour établir le caractère malin des adénopathies, sa sensibilité et sa spécificité atteignant 80 % et 88 %, respectivement 5. Un résultat positif pour le ganglion du médiastin doit être confirmé par histologie. LA TOMOGRAPHIE OU LA RÉSONANCE MAGNÉTIQUE CÉRÉBRALE La tomographie cérébrale est faite lorsque le patient présente des symptômes neurologiques. Il s agit d un complément d évaluation nécessaire pour établir le stade du cancer du poumon. LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE La scintigraphie est souvent remplacée par la tomographie à émission de positons, dont la sensibilité et la spécificité sont similaires pour la détection de lésions osseuses, et qui permet en plus l évaluation des viscères 5. LA RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DU PLEXUS BRACHIAL La résonance magnétique du plexus brachial est utile en cas de syndrome de Pancoast. EXAMENS EN VUE D UN DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE La recherche d'échantillons aux points ayant le plus de répercussions sur le stade (ex. : biopsie d une métastase hépatique) se révèle souvent la plus intéressante, surtout si la prise en charge s en trouve modifiée (ex. : chirurgie ou non). Les différentes modalités diagnostiques pour la lésion primaire sont présentées dans le tableau V 6,7. TABLEAU IV INDICATIONS D ORIENTATION VERS UN PNEUMOLOGUE, UN CHIRURGIEN THORACIQUE OU UNE CLINIQUE D ÉVALUATION PULMONAIRE h Hémoptysie persistante h Radiographie pulmonaire évoquant un cancer : nodules ou masses aux poumons ; épanchements pleuraux persistants ; adénopathies médiastinales ; infiltrats interstitiels ; pneumonies ou consolidations récidivantes ou de résolution lente ; élévation inexpliquée du diaphragme ; h Radiographie pulmonaire normale, mais présomption élevée de cancer selon le jugement clinique Source : Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No Toronto : Cancer Care Ontario ; Site Internet : UserFile.aspx?fileId= (Date de consultation : mai 2014). Reproduction autorisée. À QUOI SERT L'ÉPREUVE DE FONCTION RESPIRATOIRE DANS LES CAS DE CANCER DU POUMON? La fonction respiratoire influe sur l approche thérapeutique. L épreuve de fonction respiratoire est utile pour prédire les valeurs postopératoires et le risque opératoire afin d établir si l opération est possible en fonction du stade du cancer 8. QUELS SONT LES FACTEURS PRONOSTIQUES DU CANCER DU POUMON? C est le stade au moment du diagnostic qui a le plus grand effet sur l évolution de l état du patient et qui dicte les objectifs thérapeutiques (intention curative ou palliative). Pour le cancer non à petites cellules, la 7 e version du système de classification TNM (Tumors Node Metastasis) a été validée, TABLEAU V MODALITÉS DIAGNOSTIQUES POUR OBTENIR UN ÉCHANTILLON HISTOLOGIQUE 6,7 Méthode diagnostique Sensibilité Spécificité Commentaires Cytologie des expectorations (trois échantillons) TC* : 71 % TP :, 50 % 99 % Thoracocentèse 80 % Plus de 90 % Lorsqu un épanchement pleural est présent Bronchoscopie TC : 88 % TP : 60 % 70 % 90 % Biopsie transthoracique à l aiguille TP : 90 % 97 % Tumeur périphérique chez un sujet non opérable *TC : tumeurs centrales ; TP : tumeurs périphériques lemedecinduquebec.org 27

4 TABLEAU VI Tumeur T1 T1a T1b T2a T2b T3 T4 Ganglions N0 N1 N2 N3 Métastases M0 M1a M1b Stades Stade Ia Stade Ib Stade IIa Stade IIb Stade IIIa Stade IIIb Stade IV CLASSIFICATION TNM DU CANCER DU POUMON Tumeur < 3 cm Tumeur < 2 cm Tumeur. 2 cm, mais < 3 cm Tumeur de. 3 cm, mais < 5 cm Tumeur de. 5 cm, mais < 7 cm Tumeur. 7 cm ou invasion de la paroi thoracique, moins de 2 cm de la carène ou. 1 nodule dans un même lobe Envahissement du médiastin, du cœur, des gros vaisseaux, de la trachée, du nerf récurrent laryngé, de l œsophage, du corps vertébral, de la carène ou nodules dans différents lobes ipsilatéraux Pas de ganglion Atteinte des ganglions près du hile ipsilatéral Ganglions du médiastin ipsilatéral Atteinte ganglionnaire controlatérale Pas de métastases Épanchement pleural ou péricardique ou encore nodule métastatique sur le lobe controlatéral Métastase ganglionnaire distante T1a-1bN0M0 T2aN0M0 T1a-2aN1M0 ou T2bN0M0 T2bN1M0 ou T3N0M0 T3N1M0 ou T1a-3N2M0 ou T4N0-1M0 T4N2M0 ou T1a-4N3M0 T N M1a-1b Source : Edge SB, Byrd DR, Compton CC et coll., rédacteurs. AJCC Cancer Staging Manual (chapitre : Lung cancer) 7 e éd. Chicago : Springer ; Repro duction autorisée par l American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. par l évaluation de plus de cas en provenance de la base de données «Surveillance, Epidemiology and End Results» 9, comme moyen de lier le stade au pronostic. La survie des patients diminue progressivement pour les stades plus avancés, à partir d une médiane de 59 mois pour le stade IA à une de quatre mois pour le stade IV. Les chances de récupération lors de maladie avancée sont minimales. Ainsi, le traitement, qui peut comprendre la chimiothérapie, vise la palliation. Le tableau VI 10 énumère les stades de la classification TNM. D autres facteurs cliniques au moment du diagnostic peuvent être associés à une survie réduite indépendamment du stade. Ils incluent un pauvre état fonctionnel, une diminution de l appétit et une perte de poids. Certains paramètres biochimiques, tels que la leucocytose, l hypercalcémie chez les personnes atteintes de la forme non à petites cellules ainsi que l hypoalbuminémie, se sont aussi révélés de faibles marqueurs pronostiques 11. Tous ces facteurs reflètent la gravité ou le fardeau de la maladie. L échelle «Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status scale» est une mesure de fonctionnement général couramment utilisée pour le cancer du poumon 12. En règle générale, la chimiothérapie, même en mode palliatif, n apporte aucun bienfait quand le patient est incapable de prendre soin de lui ou ne peut rester debout plus de la moitié des heures d éveil 13. L âge biologique n est pas en soi un facteur pronostique. Pour le cancer à petites cellules, la plupart des médecins emploient un système qui divise la maladie en stade localisé ou généralisé. Le stade localisé fait référence à un cancer avec ou sans atteinte ganglionnaire, confinée à une aire suffisamment petite pour offrir un traitement de radiothérapie à l aide d un seul champ de radiation. Le stade généralisé s applique à un cancer s étant propagé aux poumons ou aux ganglions du côté controlatéral ou encore à la présence de métastases à distance ou d un épanchement pleural. Quelque 30 % des patients en seront au stade localisé au moment du diagnostic 14. Cette division permet de séparer les personnes qui bénéficieraient d un traitement plus vigoureux aux stades localisés, c est-àdire d'une chimiothérapie combinée à une radiothérapie, et ceux chez qui une chimiothérapie seule serait préférable (maladie généralisée). Le déterminant principal de la survie en cas de cancer à petites cellules est le degré de dissémination au moment du diagnostic. Au stade localisé, la survie médiane est de 16 à 24 mois (14 % après cinq ans 14 ) contre de 8 à 13 mois (1 % 2 % après cinq ans) pour la maladie généralisée 14. EST-CE QUE LE BILAN INITIAL ET SON RETARD INFLUENT SUR LE PRONOSTIC VITAL DU PATIENT? Plusieurs facteurs peuvent causer un retard diagnostique. Par exemple, une radiographie pulmonaire faussement négative y contribue substantiellement. Les médecins doivent donc être attentifs à la faible sensibilité de la 28 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 11, novembre 2014

5 F O R M A T I O N C O N T I N U E // TABLEAU VII OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES ET PRONOSTIQUES POUR LE CANCER DU POUMON NON À PETITES CELLULES 9,17 Stades Prise en charge habituelle Prognostic Taux de survie après 5 ans Ia, Ib h Résection chirurgicale (lobectomie, segmentectomie) si le patient est opérable. h Si la réserve pulmonaire est insuffisante, une radiothérapie à visée curative. IIa, IIb h Le traitement de choix est la résection chirurgicale, suivie d une chimiothérapie adjuvante si le patient est opérable. h Radiothérapie à visée curative si le patient est inopérable. IIIa h Chimiothérapie et radiothérapie combinée (radiothérapie concomitante ou séquentielle). h Résection chirurgicale, suivie de chimiothérapie adjuvante 6 radiothérapie pour les patients sélectionnés (N1). h Stade Ia : 75 % h Stade Ib : 55 % h Stade IIa : 50 % h Stade IIb : 40 % h 10 % 35 % (10 % 15 % pour IIIa avec ganglion N2) IIIb h Chimiothérapie et radiothérapie combinée (concomitante ou séquentielle)., 5 % IV h Chimiothérapie à base de platine ou thérapie ciblée en cas de mutation moléculaire. h Résection chirurgicale de métastase solitaire (considération spéciale)., 5 % h Radiothérapie. h Meilleurs soins de soutien. Tumeur de pancoast, stade IIIa (T3N1, T4, N0N1) h Chimiothérapie associée à la radiothérapie, suivie d une résection chirurgicale en l absence de contre-indication à la chirurgie. 30 % sans résection 54 % avec résection radio graphie pulmonaire en cas de cancer du poumon 15. Également, une orientation initiale vers un spécialiste autre qu un pneumologue ou un chirurgien thoracique entraîne aussi des retards 4. Il est probablement vrai qu une évaluation rapide et efficace favorise l amorce d un traitement plus tôt, ce qui accroît les chances de succès. La palliation, le cas échéant, est plus précoce et la détresse émotionnelle, réduite. Une équipe multidisciplinaire, constituée de pneumologues, d oncologues, de radio-oncologues, de chirurgiens thoraciques, de spécialistes en soins palliatifs, de pathologistes, de personnels infirmiers et de professionnels, permet d atteindre ces objectifs et accélère l évaluation des cas complexes. La discussion multidisciplinaire est associée à un meilleur accès aux diverses modalités de traitement et peut augmenter la qualité de vie des patients 16 (tableau VII 9,17 ). RETOUR AU CAS DE M ME BOUCHARD M me Bouchard présentait des symptômes d hémoptysie et de dyspnée légère. Sa radiographie pulmonaire a malheureusement révélé une masse de 3,5 cm x 3,2 cm sur le lobe supérieur droit. Vous la convoquez en consultation. Parallèlement, vous avisez l équipe d évaluation pulmonaire et demandez une tomographie axiale dans les plus brefs délais. Vous prévoyez que la patiente sera très inquiète et voudra déjà tout savoir avant même d avoir terminé les examens paracliniques. Vous devez alors connaître les facteurs pronostiques du cancer du poumon afin d orienter la discussion. // Date de réception : le 16 mai 2014 Date d acceptation : le 8 juin 2014 Les D rs Giovanna Speranza, François Rodier et Céline Devaux n ont déclaré aucun intérêt conflictuel. BIBLIOGRAPHIE 1. Société canadienne du cancer. Comité consultatif de la Société canadienne du cancer. Statistiques canadiennes sur le cancer Toronto : Société canadienne du cancer ; Ost DE, Yeung SCJ, Tanoue LT et coll. Clinical and organizational factors in the initial evaluation of patients with lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3 e éd. : American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 ; 143 (suppl. 5) : e121s-e141s. 3. Gould MK, Donington J, Lynch WR et coll. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3 e éd. : American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 ; 143 (suppl. 5) : e93s-e120s. 4. Del Giudice L, Young S, Vella E et coll. Referral of suspected lung cancer by family physicians and other primary care providers. Program in Evidencebased Care Evidence-Based Series No Toronto : Cancer Care Ontario ; Site Internet : (Date de consultation : mai 2014). 5. Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA et coll. Methods for staging non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer. 3 e éd.: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 ; 143 (suppl. 5) : e211s-e250s. lemedecinduquebec.org 29

6 6. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL et coll. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003 ; 123 (suppl. 1) : 97S-104S. 7. Rivera MP, Detterbeck F, Mehta AC et coll. Diagnosis of lung cancer: the guidelines. Chest 2003 ; 123 (suppl. 1) : 129S-136S. 8. Brunelli A, Kim AW, Berger KI et coll. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3 e éd. : American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013 ; 143 (suppl. 5) : e166s-e190s. 9. Groome PA, Bolejack V, Crowley JJ et coll. The IASLC lung cancer project: validation of the proposals for revision of the T, N, and M descriptors and consequent stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007 ; 2 (8) : Edge SB, Byrd DR, Compton CC et coll., rédacteurs. AJCC Cancer Staging Manual (chapitre : Lung cancer). 7 e éd. Chicago : Springer ; Sculier JP, Chansky K, Crowley et coll. The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6 th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7 th Edition. J Thorac Oncol 2008 ; 3 (5) : Buccheri G, Ferrigno D, Tamburini M. Karnofsky and ECOG performance status scoring in lung cancer: a prospective, longitudinal study of 536 patients from a single institution. Eur J Cancer 1996 ; 32A (7) : Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D et coll. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: The top five list for oncology. J Clin Oncol 2012 ; 30 (14) : National Cancer Institute. General information about smalll cell lung cancer (SCLC). Bethesda : L Institut ; Site Internet : (Date de consultation : juillet 2014). SUMMARY Diagnosis of Lung Cancer: Actions and Reactions. Although lung cancer generally has a poor prognosis, it is not a single disease, and sufficient variations in prognosis and treatment exist to warrant rapid assessment and diagnosis. There are several hurdles to cross before a definitive treatment plan is reached. The first encounter with a healthcare professional is frequently with a primary care physician. With each subsequent encounter with a healthcare professional, a new investigation or procedure may be requested, including imaging and diagnostic tests, until treatment is finally initiated. This article reminds readers of the varied clinical presentations of lung cancer and of the need for early referral to pulmonary specialists or to a rapid investigation clinic. 15. Bjerager M, Palshof T, Dahl R et coll. Delay in diagnosis of lung cancer in general practice. Br J Gen Practice 2006 ; 56 (532) : Boxer MM, Vinod SK, Shafiq J et coll. Do multidisciplinary team meetings make a difference in the management of lung cancer? Cancer 2011 ; 117 (22) : National Cancer Institute. General information about non-smalll cell lung cancer (NSCLC). Bethesda : L Institut ; Site Internet : cancertopics/pdq/treatment/non-small-cell-lung/healthprofessional (Date de consultation : juillet 2014). GeloMyrtol est le mucolytique cliniquement éprouvé qui permet de libérer les voies respiratoires. BRONCHITE SINUSITE Usage recommandé : Réduit le risque d exacerbation aiguë de la bronchite chronique, en association avec un traitement classique sous la supervision d un professionnel de la santé. Soulage, jour et nuit, les quintes de toux occasionnées par la bronchite. Dégage la congestion des sinus causée par la sinusite. Soulage les symptômes de la sinusite, dont le mal de tête ainsi que la pression et la douleur causés par la congestion des sinus. Profils d action : Effet mucolytique : diminue la viscosité du mucus et favorise sont écoulement. Effet sécrétolytique : favorise l accroissement des la sécrétion glandulaire d un mucus plus liquide. Effet sécrétomoteur : active le mouvement des cils, ce qui améliore l évacuation du mucus. Innocuité : 27 études cliniques (+ 99 études non cliniques) impliquant patients, ~ recevant le myrtol, 17 % d enfants (n = 1 074) Présent dans plus de 21 pays et fabriqué de puis plus de 40 ans Exposition: milliards de capsules années-patient POSOLOGIE : Adultes (bronchite chronique) : 1 capsule 3 fois par jour. (bronchite, sinusite, aiguë) : 1 capsule 4 fois par jour. Il est recommandé de ne pas dépasser une durée d utilisation de 6 mois. NPN Pour obtenir de plus amples renseignements, rencontrer un représentant ou recevoir des échantillons : Téléphone : Courriel : llabelle nadurelpharma.ca NADUREL PHARMA 4395, ave. Beaudry, Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 8W2 CANADA 30 Le Médecin du Québec, volume 49, numéro 11, novembre 2014

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