Dr Bertrand Michy Département de Pneumologie CHU de Nancy 25 octobre 2013

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1 Dr Bertrand Michy Département de Pneumologie CHU de Nancy 25 octobre 2013

2 Conflits d intérêts Aucun

3 Introduction Constat : CB = Moins de motivation des pneumologues à obtenir le sevrage tabagique (versus BPCO) Moins de ttt proposés Moins de recours à la consultation spécialisée d aide à l arrêt du tabac Enquête auprès de 255 pneumologues 163 réponses (64%) Motivation différente BPCO/CB (55%) Michy et al. «Prise en charge du tabagisme des patients malades de BPCO ou de cancer bronchique: enquête de pratiques auprès de pneumologues français.», thèse de pneumologie; septembre 2013

4 Introduction Question : Arrêter de fumer après le diagnostic de cancer bronchique est ce utile?

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6 Survie Cancer bronchique localisé

7 CBNPC localisés CBPC localisés Parsons et al. «Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta-analysis». BMJ 340 (2010)

8 Survie CBPC stades localisés Si arrêt au diagnostic (284 patients) : HR = 0.55, IC 95% : 0.38 à 0.79 Chen et al. «Prognostic factors for limited stage small cell lung cancer: a study of 284 patients». Lung Cancer 67, n o. 2 (février 2010):

9 Survie tous stades confondus: études discordantes Pas de différence (1, 2, 3) Meilleure survie si arrêt (4) 929 patients, tous stades et toutes histologies (stades III: 27%, IV: 39%) HR = 1,29 (1,12 1,78; p<0,001) (1) Baser et al. «Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status». Chest 130, n o. 6 (décembre 2006): (2) Tsao et al. «Smoking affects treatment outcome in patients with advanced nonsmall cell lung cancer». Cancer 106, n o. 11 (juin 1, 2006): (3) Fox et al. «The effect of smoking status on survival following radiation therapy for non small cell lung cancer». Lung Cancer 44, n o. 3 (juin 2004): (4) Kovács et al. Smoking: a prognostic factor of lung cancer survival. Magyar onkologia 56, no 3 (septembre 2012):

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11 Hypothèses explicatives Diminution de la mortalité spécifique liée au cancer du poumon

12 Diminution des récidives La diminution des récidives et des seconds cancers fait baisser la mortalité Récidives chez les fumeurs persistants (1) CBNPC, HR = 1,86 CBPC, HR = 1,26 Seconds cancers pour les CBPC (HR = 4,31) (1) Récidives/progression pronostiques d un risque de décès multiplié par 3 (HR = 2.72) (2) (1) Parsons, A. «Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with metaanalysis». BMJ (Clinical Research Ed.) 340 (2010): b5569. (2) Chen. «Prognosticfactorsfor limited stage small cell lung cancer: a study of 284 patients». Lung Cancer (Amsterdam, Netherlands) 67, n o. 2 (février 2010):

13 Fumée du tabac et promotion tumorale Le tabac promeut la croissance tumorale La nicotine favoriserait la croissance tumorale et stimulerait l angiogenèse (1, 2) (1) Dasgupta et al. «Nicotine induces cell proliferation, invasion and epithelialmesenchymal transition in a variety of human cancer cell lines». International journal of cancer. Journal international du cancer 124, no. 1 (janvier 1, 2009): (2) Wang et al. «Nicotine induces resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor by α1 nicotinic acetylcholine receptormediated activation in PC9 cells». Journal of thoracic oncology: official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer 8, no 6 (juin 2013):

14 État nutritionnel, état général Le tabac dégrade l état nutritionnel (1) Le tabac dégrade l état général (2) PS stable ou amélioré à 12 mois (OR = 7) Les fumeurs sont moins traités (3) OR=0,73 (1) Garces et al. «The relationship between cigarette smoking and quality of life after lung cancer diagnosis». Chest 126, no 6 (décembre 2004): (2) Baser et al. «Smoking cessation after diagnosis of lung cancer is associated with a beneficial effect on performance status». Chest 130, no 6 (décembre 2006): (3) Tammemagi et al. «Smoking and lung cancer survival: the role of comorbidity and treatment». Chest 125, no 1 (janvier 2004):

15 Interactions tabac et traitements Chirurgie (1) Chimiothérapie In vitro +++ (2x moins de tumeurs chimiosensibles chez fumeurs, soit 24%) (2) In vivo: Irinotecan Radiothérapie Tabac, hypoxie et baisse de la radiosensibilité tumorale Thérapies ciblées (erlotinib) Réponse au traitement et survie altérées (3) Doubler la dose? (4) (1) Conférence d'experts Tabagisme périopératoire Octobre (2) Volm et al. «Relationship between chemoresistance of lung tumours and cigarette smoking». British journal of cancer 62, no 2 (août 1990): (3) Bria et al. «Outcomeof advanced NSCLC patients harboring sensitizing EGFR mutations randomized to EGFR tyrosine kinase inhibitors or chemotherapy as firstline treatment: a meta analysis». Annals of oncology; 22, no 10 (octobre 2011): (4) Hughes et al. «Overcoming CYP1A1/1A2 mediated induction of metabolism by escalating erlotinib dose in current smokers». Journal of Clinical Oncology; 27, no 8 (10 mars 2009):

16 Diminution des risques autres liés au tabac? Risque cardio respiratoire (BPCO ) (1) estimations de survie à 5 ans d une pop. âgée de 65 ans Pas de CB + sevrage: 93%>>>95% CB + sevrage: 29 33%>>>63 70% (1) Parsons et al. «Influence of smoking cessation after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of observational studies with meta analysis». BMJ (Clinical Research Ed.) 340 (2010): b5569.

17 Influence des comorbidités??? Pronostiques d une survie moindre (1) Plus de comorbidités chez fumeurs Analyses multivariées: Résultats discordants (2, 3) (1) Tammemagi et al. «Impact of comorbidity on lung cancer survival». International journal of cancer. Journal international du cancer 103, n o. 6 (mars 1, 2003): (2) Tammemagi et al. «Smoking and lung cancer survival: the role of comorbidity and treatment». Chest 125, n o. 1 (janvier 2004): (3) Meguid et al. «Long term survival outcomes by smoking status in surgical and nonsurgical patients with non small cell lung cancer: comparing never smokers and current smokers». Chest 138, n o. 3 (septembre 2010):

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19 Le tabac altère la qualité de vie Qualité de vie meilleure chez les patients arrêtant de fumer CBNPC (1) Appétit, fatigue, toux, dyspnée, diminution des activités, symptômes du cancer, score global Lung cancer symptom scale (22 contre 29) CBPC (2) (1) Garces et al. «The relationship between cigarette smoking and quality of life after lung cancer diagnosis». Chest 126, n o. 6 (décembre 2004): (2)Chen et al. «Effect of cigarette smoking on quality of life in small cell lung cancer patients». European journal of cancer (Oxford, England: 1990) 48, n o. 11 (juillet 2012):

20 Interactions tabac et douleurs 60% de douleurs modérées à sévères en plus chez les fumeurs persistant (OR = 1.6 ; IC 95% : ) (1) Hypothèses explicatives (2) Propriétés analgésiques de la nicotine à court terme et automédication Majoration de la perception des douleurs chroniques Douleurs >>> stress, anxiété >>> s opposent au sevrage (1) Daniel et al. «Persistent smoking after a diagnosis of lung cancer is associated with higher reported pain levels». The Journal of Pain: Official Journal of the American Pain Society 10, n o. 3 (mars 2009): (2)Ditre et al. «Pain as a motivator of smoking: effects of pain induction on smoking urge and behavior». Journal of abnormal psychology 117, n o. 2 (mai 2008):

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22 Enquête auprès des pneumologues Craintes Majorer l anxiété et la dépression? >90% des répondants Michy et al. «Prise en charge du tabagisme des patients malades de BPCO ou de cancer bronchique: enquête de pratiques auprès de pneumologues français.», thèse de pneumologie; septembre 2013; non publiée

23 Tabac et dépression Population générale Amélioration de l humeur chez les patients qui maintiennent l abstinence dès les premiers jours et durant plusieurs années I. Berlin. Est ce que l humeur s améliore après l arrêt du tabagisme? CSFT 2013

24 Dans le CB, le sevrage tabagique est psychologiquement important CB: Stigmatisation et crainte de l abandon (1) >>> honte, culpabilité >>> dépression, baisse de la qualité de vie (2) Traiter le tabagisme car Les affects négatifs en lien avec la culpabilité sont déjà présents et altère la qualité de vie L entretien motivationnel «revalorise» et traite ainsi le tabagisme et les affects négatifs Impliquer le patient dans son traitement (1) LoConte et al. «Assessment of guilt and shame in patients with non smallcell lung cancer compared with patients with breast and prostate cancer». Clinical lung cancer 9, no 3 (mai 2008): (2) Cataldo et al. «Lung cancer stigma, depression, and quality of life among ever and never smokers». European Journal of Oncology Nursing Jul;16(3):264 9.

25 Enquête auprès des pneumologues Craintes Manque de motivation des patients >90% des répondants

26 Des patients motivés Période favorable au changement Plus de motivation et plus d arrêt 22% d arrêt 6 mois après le diagnostic de cancer, contre 14% des patients contrôles (OR = 1,89) (1) (1) Sanderson Cox et al. «Tobacco use outcomes among patients with lung cancer treated for nicotine dependence». Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 20, n o. 16 (août 15, 2002):

27 Des patients motivés Fréquemment Diminution spontanée de la consommation

28

29 Traitement Consultation de tabacologie Évaluer la consommation et la dépendance «Conseil minimal»?? Traitement TCC, entretien motivationnel Pharmacologiques (substituts nicotiniques++) Efficace, RR = 1.42 (IC 95% : ) (1) (1) Nayan et al. «Evaluating smoking cessation interventions and cessation rates in cancer patients: a systematic review and metaanalysis». ISRN Oncology 2011 (2011):

30 Traitement Réduction des risques Réduction de 50% des cigarettes fumées, associée à la prise de substituts nicotiniques, validée par une baisse du CO expiré Réduire la toxicité des cigarettes? Maturation de la décision d arrêt ++

31 Conclusion Bénéfices: Survie Qualité de vie Psychologiques Le sevrage tabagique doit faire partie intégrante du traitement du cancer bronchique

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