CANCER BRONCHO-PULMONAIRE DU SUJET ÂGÉ

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1 CANCER BRONCHO-PULMONAIRE DU SUJET ÂGÉ Mathilde Gisselbrecht Capacité de gériatrie- Février 2013 Le cancer en France cas de nouveaux cancers en 2010 (Source : Institut de Veille Sanitaire) décès par cancer observés en 2009 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès) 1

2 La mortalité Le cancer est devenu la première cause de décès devant les maladies cardiovasculaires en 1988 chez l'homme, et en 2002 chez la femme, essentiellement parce que la mortalité par maladie cardiovasculaire diminue plus fortement que la mortalité par cancer Taux pour à âge égal (standard Europe) Morbidité et mortalité par cancer Incidence, hommes Incidence moins prostate Incidence, femmes Mortalité, hommes Mortalité, femmes L incidence augmente chez les hommes, 92% de l augmentation est due au cancer de la prostate et augmente chez les femmes, 55% de l augmentation est due au cancer du sein et 12% au cancer du poumon La mortalité diminue de 1,6% par an depuis 1991 chez les hommes et de 0,8% par an depuis 1993 et de 0,6% par an entre 1963 & 1993 chez les femmes 2

3 Incidence des cancers chez les sujets âgés INVS % des cancers chez l homme chez les sujets > 75 ans (dont 6% chez les plus de 85 ans) 31% des cancers chez la femme chez les sujets > 75 ans (dont 10% chez les plus de 85 ans) Projection 2050: 50% des cancers chez des sujets > 75 ans Tous sexes confondus, le cancer de la prostate et le cancer colorectal sont les deux cancers les plus fréquents (21,6 % et 14,7 % de l ensemble des cancers affectant les personnes âgées de ans). L oncologie vue de la gériatrie Hommes 75 ans et + Hommes <75 ans Leucémies LMNH Autre Lèvre Bouche Pharynx Larynx Poumon SNC Rein Œsophage Estomac Leucémies Autre Lèvre Bouche Pharynx Larynx Vessie Côlon-rectum LMNH SNC Rein Vessie Prostate Poumon Œsophage Estomac Côlon-rectum Mélanome de la peau Leucémies LMNH SNC Prostate Autre Mélanome de la peau Lèvre Bouche Pharynx Larynx Poumon Œsophage Estomac Rein Vessie Côlon-rectum Hommes 85 ans et + Mélanome de la peau Prostate 3

4 L oncologie vue de la gériatrie femmes 75 ans et plus Femmes <75 ans Autre Lèvre Bouche Pharynx Poumon Estomac Leucémies LMNH SNC Rein Vessie Ovaire Autre Lèvre Bouche Pharynx Poumon Estomac Côlon-rectum Mélanome de la peau Leucémies LMNH SNC Rein Vessie Ovaire Corps de l utérus Col de l utérus Sein Côlon -rectum Mélanome de la peau Corps de l utérus Col de l utérus Autre Lèvre Bouche Pharynx Poumon Estomac Sein Leucémies femmes 85 ans et plus LMNH SNC Rein Vessie Ovaire Côlon -rectum Corps de l utérus Col de l utérus Sein Mélanome de la peau La réalité est. La personne âgée ne suscite que peu d intérêt et est peu ou mal traitée (Fentiman IS and al, Lancet 1990) Les décisions thérapeutiques sont prises en fonctions des convictions personnelles du médecin, de sa formation et de l équipe dans laquelle il travaille (Firvida JL and al, Age Ageing 1999) Exclusion des programmes de dépistage et de prévention Souvent mal examinées et mal traitées et! Souvent on invoque l éthique? 4

5 Obstacles à une prise en charge adaptée : facteurs sociaux et retard au diagnostic Craintes et croyances liées au cancer d autant plus marquées que la personne est âgée notion de non curabilité et des traitements toxiques beaucoup d idées reçues (cause accidentelle, contagiosité etc..) expérience personnelle du cancer dans son entourage Les personnes âgées supportent parfois mieux sur le plan psychologique le diagnostic et la notion de traitement (Mor V and al, Cancer 1994) Obstacles à une prise en charge adaptée : Facteurs sociaux et retard au diagnostic Attitude de la société tournée vers la jeunesse et la consommation (personnes âgées = groupe vivant dans l isolement dont l utilité productive est limitée) Intervention familiale beaucoup plus fréquente et influente Les campagnes de sensibilisation sur le thème du cancers sont peu adaptées aux handicaps des personnes âgées (capacité de lire, de voire ou d entendre), exclusion des démarches de dépistage 5

6 Obstacles à une prise en charge adaptée : retard au diagnostic Espérance de vie supposée trop courte Ignorance des symptômes les plus significatifs ou confusion avec des manifestations liées à une maladie chronique préexistante. Symptômes pris comme des phénomènes normaux du vieillissement (douleurs généralisées, anorexie, perte de poids, la léthargie etc..) Le diagnostique précoce Clé de voûte de la guérison Nécessite une participation active à la fois du médecin et du patient Identifier un symptôme évocateur d une pathologie organique 6

7 7

8 Qu est-ce que l oncogériatrie? Un sujet âgé est: Un malade atteint d un cancer et non un cancer Un malade à fort potentiel: de co-morbidités ou de polypathologies de complications thérapeutiques probabilité de survie Prendre les meilleurs décisions pour la personne Cancer? Autre pathologie? fragilité? Tenir compte du désir du patient Capacité de compliance Qu est-ce que l oncogériatrie? L oncogériatrie doit répondre à ces questions: Qu est-il nécessaire de savoir du cancer du patient pour le traiter? Qu est-il nécessaire de savoir sur le patient pour pouvoir traiter son cancer? Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer? Le traitement va-t-il apporter plus de bénéfices que de souffrance? Actuellement, il n est pas possible sur les données de la littérature de définir avec précision les modalités de réponse à ces questions chez le sujet âgé. 8

9 Vers une meilleure prise en charge Se donner les moyens du diagnostic (oncologue et ses connaissances dans le domaine de la stratégie d obtention de l anatomo-pathologie et celle du bilan d extension de la maladie et sur les possibilités thérapeutiques) Mieux connaître la personne âgée dans sa globalité, sa fragilité et ses particularités: évaluation gériatrique Rassembler ces compétences et décider 9

10 Plan cancer Mesure 38: «MIEUX ADAPTER LES MODES DE PRISE EN CHARGE ET LES TRAITEMENTS AUX SPÉCIFICITÉS DES PERSONNES ÂGÉES» Board scientifique d oncogériatrie composé d experts nationaux et internationaux. Appel à projet via l INCa: création d unités pilotes de coordination en oncogériatrie dans le but d obtenir une meilleure coordination des soins entre oncologues et gériatres. Plan cancer Action 4.2: augmenter l inclusion dans les essais cliniques en cancérologie. L oncogériatrie doit bénéficier de projets de recherche spécifiques, notamment sur les stratégies de traitement et l usage de nouveaux médicaments. L association de ces recherches à des études sur les mécanismes biologiques communs au vieillissement et à la cancérogénèse sera stimulée. L objectif pourrait être un taux d inclusion de 5% chez les sujets âgés de plus de 75 ans en cinq ans. Action 23.4: améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer. Evaluer les Unités pilotes de coordination en oncogériatrie (UPCOG) et élaborer des recommandations sur le déploiement national de ces unités. Finaliser l étude clinique sur l outil d évaluation gériatrique (étude oncodage) et généraliser son utilisation à compter de Elaborer des recommandations de stratégies de prise en charge adapté aux personnes âgées pour les cancers ayant la plus grande incidence à partir de

11 cancer du poumon: généralités Avec environ nouveaux cas estimés en 2011, le cancer de la prostate est le plus fréquent > cancer du sein ( nouveaux estimés cas) > cancer colorectal ( nouveaux cas estimés) > cancer du poumon ( nouveaux cas estimés). Cancer à l'origine du plus grand nombre de décès annuel: cancer du poumon (29 100) > cancer colorectal ( décès) > cancer du sein ( décès) > prostate (8 700) décès. Épidémiologie du cancer du poumon - Données essentielles en France métropolitaine Nombre de nouveaux cas (2011): ( H et F) Âge moyen au diagnostic: H = 65 ans, F = 64 ans Incidence (2011): H = 52,7/ , F = 20,7/ Mortalité (2011): H = 37,9/ , F = 12,6/ Âge médian au décès 68 ans chez l homme et 69 ans chez la femme. 11

12 Survie relative à 5 ans des patients atteints d'un cancer de poumon en France Pronostic sombre: taux de survie relative à 5 ans inférieur à 15% Taux de survie relative à 1 an: 43% Taux de survie relative à 5 ans: 14% Taux de survie relative à 5 ans légèrement supérieur chez la femme (18%) que chez l homme (13%) Pronostic moins favorable pour les patients âgés de 75 et plus (8%) que pour les plus jeunes (20% chez les ans). Les meilleurs taux de survie sont observés pour les stades précoces. Taux de survie relative à 5 ans des patients diagnostiqués entre : 52,6% pour le stade local contre 3,5 % pour le stade métastatique (données américaines). Évolution de l incidence du cancer du poumon de 1980 à 2005 selon le sexe. Projections pour l année

13 Évolution de la mortalité observée par cancer du poumon selon le sexe de à Projections pour l année 2011 Mise en perspective de l'incidence et de la mortalité par cancer du poumon en France métropolitaine au cours des 10 dernières années 13

14 Taux d incidence en 2002 par groupe d âge et par sexe Taux incidence du cancer du poumon en Taux pour personnes Hommes femmes ans ans ans 80 ans et+ Classes d'âge 1 Chinaud F. et al. Incidence du cancer du poumon en France métropolitaine de 1997 à 2002: les données du régime général de l assurance maladie. Rev. Méd. Ass Maladie. 2004; 35 (2): Rappel histologique Carcinomes «non à petites cellules» 80% - carcinome épidermoïdes 29% - adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchiolo-alvéolaires) - carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules) Carcinomes à petites cellules 18% Autres plus rares < 5% 14

15 Facteurs de risque Tabac +++ ATCD familiaux de cancer du poumon Exposition à un carcinogène: amiante, radon, hydrocarbure polycyclique Tabagisme passif Pollution atmosphérique Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose L âge n est pas un facteur de risque mais influence les choix thérapeutiques Présentation clinique Aucun symptôme: facteur de bon PC Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée Signes d envahissement loco-régional: épanchement pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau, os Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital, SIADH Taux de survie fonction du PS, de l histologie et du stade: meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce 15

16 Outils diagnostiques Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic (80%) tumeur, GG médiastinaux PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours) nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80% extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95% Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose.. AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d extension des lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uronephro Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20% Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG médiastinaux +++ pour exploration médiastinale dans les cancers résécables avec doute sur atteinte GG PET-SCAN ou TEP Technique d exploration isotopique à l aide du FDG (fluorodésoxyglucose), durée de vie de 2 heures (FDG -6 -phosphate) Ce marqueur se fixe électivement sur les tissus en hyper métabolisme cellulaire, cancéreux ou inflammatoires. Les cellules cancéreuses ont des perturbations du métabolisme glucidique avec augmentation de la captation du glucose. Patient à jeun 8h avant l examen (seulement eau + med) Perfusion avec du sérum physiologique uniquement Patients diabétiques: examen vers 13h-14h30, petit déjeuner pris avec trt (ADO et/ou insuline 7h) Durée de l examen: environ 2h30 16

17 PET-SCAN ou TEP Cette technique permet : 1. De préciser le caractère bénin ou malin d un nodule intrapulmonaire Spécificité = 83% Sensibilité = 90% Valeur prédictive = 92% Certaines tumeurs peuvent être de faux négatifs, tels les carcinoïdes. Faux positifs: certains processus inflammatoires ou granulomateux, tels la sarcoïdose, la tuberculose ou l aspergillose 2. De préciser l extension des cancers bronchiques et de diagnostiquer les métastases. PET-SCAN ou TEP 3. De suivre l évolution tumorale sous traitement radiochimiothérapique. ou la fixation persiste et il faut envisager une résistance thérapeutique ou elle diminue ou disparaît et ceci traduit une activité thérapeutique partielle ou totale 17

18 Le couple TEP/Scanner comprend en plus du système de détection de positons, un tomodensitomètre qui permettra de fusionner les images TEP dans le but de localiser, en cancérologie par exemple, des tumeurs ou des métastases dont le diamètre peut être inférieur au centimètre. La TEP utilisé pour un examen PET-Scan n utilise que le fluorodésoxyglucose18 comme produit radioactif. Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm in diameter with a standard CT scan. Summary ROC curve for imaging mediastinal lymph nodes > 1 cm diameter with FDG-PET scanning. Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S 18

19 Tumeur bénigne de la base gauche (hamartome) Absence de toute fixation isotopique. Exemple: la fixation du nodule permet de distinguer nodule bénin et nodule malin 19

20 Cancer bronchique distal isolé hyper-fixant Notez la fixation physiologique cardiaque et vésicale. Fixation du traceur sur un cancer bronchique distal droit et sur son adénopathie hilaire satellite. 20

21 Fixation hémi-thoracique droite liée à un mésothéliome pluri-festonné CBNPC Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune) Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénales fibroscopie bronchique extension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopie extension métastatique: pas de consensus, écho hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scan classification TNM Stade I T1-2, N0 Stade II T1-2, N1 ou T3, N0 Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1 Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2 Stade IV M+ Prise en charge thérapeutique 21

22 TNM staging of lung cancer. Silvestri G A et al. Chest 2007;132:178S-201S 2007 by American College of Chest Physicians Evaluation gériatrique Etat général Autonomie fonctionnelle Etat nutritionnel Co-morbidités Conditions socio-familiales Troubles de la marche et de l équilibre État thymique Evaluation cognitive traitements 22

23 Index d activité (ou Performans Status = PS 0= Activité normale 1=Symptomatique 2= Sujet alité< 50% du temps, autonome 3= Sujet alité> 50% du temps 4= Sujet alité en permanence totalement dépendant Homme de 75 ans Adressé pour 2 ème avis sur des troubles cognitifs évoluant depuis plus de 6 mois Diagnostic de MA posée Troubles phasiques au 1 er plan: APP? TEP-TDM cérébrale: aspect scintigraphique compatible avec APP évoluée Evaluation neuro-psychologique: Désorientation temporelle et une petite désorientation spatiale. Le test des 5 mots de Dubois met en évidence un trouble de la lecture. La mémoire épisodique est marquée par de petites difficultés de stockage et la présence d'une intrusion. Ressources attentionnelles affaiblies ainsi qu'une mémoire de travail déficitaire. Une perturbation du langage avec des difficultés dans la lecture de textes avec la présence d'omissions de phonèmes, et un débit verbal "haché"", Présence de manques du mot et paraphasies sémantiques avec une ébauche orale qui ne permet pas toujours la récupération du mot cible, Difficultés d'accès au stock lexico-sémantique aussi bien par voie catégorielle que lexicale, Une écriture par toujours lisible et marquée par des omissions de lettres et une dysorthographie. Un syndrome frontal avec une tendance à l'imitation, des troubles de la programmation motrice dans la réalisation de séquences gestuelles unimanuelles complexes, un trouble du shifting et un trouble du contrôle inhibiteur. 23

24 Lésion occipitale dte 7 mm Lésion frontale G 24 mm syndrome de masse au niveau du Fowler gauche de 55 mm de grand axe associé à une condensation alvéolaire en périphérie. Adénopathie sous-carinaire de 23 mm x 12 mm. Histo: carcinome épidermoide 24

25 Traitement chirurgical Seul traitement potentiellement curateur Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60% Pour les stades I, II, certains IIIA Morbi-mortalité élevée Au delà de 75 ans l existence de co-morbidités fait plus souvent récuser l intervention. Surgical Oncology 2004 Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, de la lobectomie vs pneumonectomie Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement initial en fonction du stade au diagnostic Taux de survie (%) Années après traitement stade 2 ans (%) 5 ans (%) IA IB IIA IIB IIIA IIIB 13 5 IV

26 Survival curves of overall survival of patients < 65 ans > 65 ans van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117: Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and > 65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line = patients aged > 65 years; + = censored case. Surgical treatment for octogenarians with lung cancer. JTO Etude aux Pays-Bas entre NSCC 1993 patients > 80 ans 124 opérés Résultats: décès post op 4 % (5 pts) Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47% 26

27 Lobar lung resection in elderly patients with non-small cell lung carcinoma: impact of cardiac comorbidity on surgical outcome. Senbaklavaci O et al. Swiss Med Wkly CC Mme R 86 ans Antécédents : cancer du sein gauche traité par chirurgie et radiothérapie en 1977 HTA cardiopathie ischémique avec angioplastie coronaire il y a un an: fraction d éjection à 67 %, pas de valvulopathie notable. colectomie pour diverticulose compliquée en 2006 Tabagisme 50PA arrêté il y a 10 ans 2 chutes récentes traumatiques Mariée, autonome, BEG, pas d amaigrissement 27

28 28

29 Exemple 2 29

30 Lobectomie pulmonaire supérieure droite et curage ganglionnaire médiastinal: Un nodule tumoral de 2,5 cm de grand axe situé dans le segment ventral. Le type histologique est celui d'un adénocarcinome primitif (CK7+,TTF1+) infiltrant de type mixte pt1no 15 jours d hospitalisation Pas de traitement complémentaire Radiothérapie Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n est pas possible Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patient Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie conformationnelle, hyperfractionnée ) La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm 30

31 Survival data in elderly patients with locally advanced non-small cell lung cancer. Domingues PM et al. Med Oncol Domingues PM et al. Med Oncol

32 Radio fréquence Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm Intervention qui ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation. A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous cell carcinoma Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie. Électrode pour la radiofréquence Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités. Proposition d un traitement par radiofréquence Scanner de contrôle à 5 ans: persistance d 1 masse tissulaire mais qui ne prend pas le contraste correspondant à de la fibrose Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:

33 La chimiothérapie Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radio-chimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie. Intérêt des sels de platine en association mais problème de la toxicité Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:

34 Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128: Chemotherapy combination increases survival of elderly patients with advanced lung cancer. 34

35 Optimal pharmacotherapeutic strategies for elderly patients with advanced non-small cell lung cancer. Quoix E. Drugs Aging Résultats étude IFTC 0501 Phase III study compared the effectiveness of carboplatin and paclitaxel with therapy with gemcitabine or vinorelbine in 451 patients with advanced non small-cell lung cancer between the ages of 70 and 89 years. Researchers found that the patients treated with the combination therapy had better overall survival (10.4 months) compared with those who received a single drug (6.2 months). Those receiving the combination lived nearly twice as long (6.3 v 3.2 months) without disease progression as well. 35

36 Phase III study comparing single-agent therapy (vinorelbine 30 mg/m 2 days 1 and 8 or gemcitabine 1150 mg/m 2 days 1 and 8 every 3 weeks according to the initial choice of each center) with the doublet carboplatin [area under the curve 6 every 4 weeks] plus paclitaxel (90 mg/m 2 days 1, 8 and 15) [Quoix et al. 2011]. CI, confidence interval; HR, hazard ratio; OS, overall survival. Traitement d entretien des stades IIIb/IV Objectifs: prolonger la survie et/ou maintenir la qualité de vie 2 types principaux L entretien de continuation 1 des médicaments de la 1 ère ligne est poursuivie après stabilisation ou RO ex: Bévacizumab La «switch maintenance» (2 ème ligne précoce) 1 nouveau médicament est introduit après stabilisation ou RO ex:pémétrexed, erlotinib 36

37 Les thérapeutiques ciblées Inhibiteur de l EGF-R: Gefitinib Iressa, erlotinib Tarceva Utilisés si mutations EGF-R Bevacizumab Avastin inhibiteur de l angiogénèse Prometteurs; pas pour carcinome épidermoide Peu d étude chez le sujet âgé Genetic and Prognostic Differences of Non-small Cell Lung Cancer between Elderly Patients and Younger Counterparts. Aging Dis December; 3(6): Prevalence of oncogenic driver mutations in non-squamous cell lung cancers by age-bracket. Somatic mutations in the EGFR gene and the ALK translocation were analyzed in non-small cell lung cancers with non-squamous histology. Prevalence of the EGFR mutation is higher in elderly patients (53.1% vs 42.0%), while ALK translocation was not seen in the elderly patient group (0.0% vs 4.5%). 37

38 Distribution of driver mutations in 3 age categories. Zhang Y et al. Clin Cancer Res 2012;18: by American Association for Cancer Research Ramalingamm SS et al. J Clin Oncol 2008 Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans Pas d avantage en terme de survie de l adjonction du bevacizumab 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de patients âgés vs 61% patients + jeunes Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab Problème des co-morbidités cardio-vasculaires 38

39 Efficacy of gefitinib for elderly patients with advanced NSCC + EGFR mutations Intern Med 2010 Etude rétrospective 9 patients de plus de 70 ans RP 6 patients SD 3 patients Taux de réponse objective 66.7% Taux de survie sans progression 396 jours Mediane de survie 523 jours Pas de toxicité sévère Ccl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette population Therapeutic effect of erlotinib in elderly patients with advanced non-small cell lung cancer Sun CJ and co patients âgés NSCLC stade II ou IV Erlotinib 150 mg/j RC 1, RP 8, SD 10, PD 7 Suivi 4-17 mois OS 14,5 mois (6,5-28,3), TTP 10,6 mois (5-16,5) Meilleure efficacité si femme, adénocarcinome, non fumeur Bonne tolérance 39

40 Clinical outcomes in elderly patients administered gefitinib as first-line treatment in epidermal growth factor receptor-mutated non-small-cell lung cancer: retrospective analysis in a Nagano Lung Cancer Research Group Study. Med Oncol (2013) 30:450 Patiente de 80 ans caucasienne non fumeuse, hospitalisée pour AEG et dyspnée Pas d ATCD majeur Début juin

41 Fibro bronchique non contributive Biopsies sous scanner: adénocarcinome TTF1+ / thyroglobuline -, en faveur d'un primitif pulmonaire avec contingent micropapillaire. Présence d'une mutation classique de l'egfr (> 90% des mutants, 15% des adénocarcinomes du poumon). Délétion de 5 acides aminés au sein de l'exon 19. Gefitinib 250 mg débuté en juillet TDM fin août Bonne tolérance; va bien 6 mois + tard Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du stade stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative Chimiothérapie palliative IA IB IIA/B IIIA, N2 IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale) IV/IIIB (avec atteinte pleurale) X X X?? X X X X 41

42 CPC 27 à 40 % des patients atteints d un CPC sont âgés de 70 ans et plus, 10% plus de 80 ans La dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l âge croissant. Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l âge physiologique, de l état général, des comorbidités et du contexte socio-économique. Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d opter pour l abstention thérapeutique spécifique Traitement du cancer anaplasique à petites cellules selon le stade stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante Localisé Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative X Chimiothérapie palliative avancé L irradiation prophylactique de l encéphale doit être proposée pour les patients répondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé X 42

43 Treatment of small-cell lung cancer in elderly patients Athanasios G. Pallis. Cancer 2010 Formes localisées Table 1. Retrospective Studies of Chemoradiotherapy in Elderly SCLC Patients-Ex Study Patient Ages, y No of Patients Treatment ORR P Overall Survival P Ludbrook CAV/PE +RT.014 c 2-Year.003 < % 37% % 22% % 19% CAV: cyclophosphamide, adriamycine, vincristine PE: cisplatine, étoposide Treatment of small-cell lung cancer in elderly patients Athanasios G. Pallis. Cancer 2010 Formes avancées Table 3. Attenuated Treatment for Elderly SCLC Patients Study No. of Patients Stage ORR Median OS Findlay40 Intensive trt 32 LS/ES 84% 16 wk Less rigorous 34 52% 36 wk NS Shepherd41 No treatment mo RT only 20 LS/ES 7.8 mo <3 cycles CMT mo 4-6 cycles CMT mo SCLC indicates small-cell lung cancer; ORR, overall response rates; OS, overall survival LS, limited stage, ES, extensive stage; RT, radiotherapy; CMT, chemotherapy. 43

44 Treatment of small-cell lung cancer in elderly patients Athanasios G. Pallis. Cancer 2010 Table 4. Platinum-Free Chemotherapy Regimens in Elderly SCLC Patients Study Age Limit, y No. of Patients Stage Treatment ORR Median OS Hainsworth45 >65 40 ES TXT/GMB 23% 4 mo Bonn46 >60 41 ES Vin/E 43.9% 9.3 mo ORR indicates overall response rates; OS, overall survival; ES, extensive stage; TXT/GMB, docetaxel and gemcitabine; Vin/E, vindesine and etoposide. La prise en charge du cancer bronchique chez les patients âgés de 70 ans et plus en France E Quoix et coll. Rev Mal Resp 2010 Distribution géographique des 1627 patients inclus 44

45 Caractéristiques de tous les patients à l inclusion et selon la catégorie d âge. Tous N (%) ans N (%) ans N (%) 80 ans N (%) Sexe Masculin féminin 1318 (81) 309 (19) Ratio: (83.6) 125 (16.4) Ratio: (80.9) 107 (19.1) Ratio: (74.9) 77 (25.1) Tabac Non-fumeur Fumeur ou ex 187 (11.6) 1430 (84) 56 (7.4) 703 (92.6) 74 (13.4) 479 (86.6) 57 (18.7) 248 (81.3) PS(OMS) (57.9) 481 (29.7) 200 (12.4) 450 (59.7) 218 (28.9) 86 (11.4) 349 (62.5) 158 (28.3) 51 (9.1) 139 (45.3) 105 (34.2) 63 (20.5) IMC(Kg/m2) < > (13.2) 668 (44.1) 504 (33.3) 143 (9.4) 92 (13.8) 304 (45.7) 189 (28.4) 81 (12.2) 63 (13.4) 229 (48.6) 129 (27.4) 50 (10.6) 45 (18.9) 131 (55) 50 (21) 12 (5) Caractéristiques de tous les patients à l inclusion et selon la catégorie d âge. Tous N (%) ans N (%) ans N (%) 80 ans N (%) Index de Charlson 2 > 2 Groupes histologiques CBNPC CBPC 1204 (74.3) 417 (25.7) 1371 (84.3) 248 (15.2) 566 (74.4) 195 (25.6) 628 (82.5) 130 (17.1) 408 (73.1) 150 (26.9) 482 (86.2) 72 (12.9) 230 (76.2) 72 (23.8) 261 (85) 46 (15) BPCO HTA Diabète Cancer IDM AOMI IC AVC C/o les plus de 80 ans: fibro bronchique id, moins de scanner thorax, moins de bilan d extension 45

46 Traitement initial selon les catégories d âge ans N (%) ans N (%) 80 ans N (%) Soins palliatifs seuls Non Oui 679 (89.2) 82 (10.8) 476 (85.2) 83 (14.8) 210 (68.4%) 97 (31.6) Traitements Chirurgie Radiothérapie Irradiation cérébrale Irradiation métas Chimio Type de chimio Sels de platine Taxanes Gemzar Étoposide Vinorelbine 171 (25.2) 136 (20) 6 (0.9) 46 (6.8) 515 (75.6) 460 (89%) 132 (25.6%) 110 (21%) 132 (25.6%) 146 (28.3%) 11 (23.3) 106 (22.3) 1 (0.2) 21 (4.4) 329 (69.1) 244 (74%) 79 (24%) 73 (22%) 69 (21%) 108 (33%) 31 (14.8) 55 (26.2) 1 (0.5) 12 (5.7) 132 (62.9) 66 (50%) 25 (19%) 26 (19%) 38 (28.7%) 41 (31%) Essai clinique Non/oui 718/43 544/15 299/8 Plus de 80 ans: Monott + fqte Analyse de survie Médiane de survie 9.14 mois Survie à 1 an 43% en analyse multivariée: gpe ans, bon PS, absence de tabagisme, IMC élevé facteurs PC indépendants d une survie plus longue 46

47 375 pts décédés avant 3 mois Tableau 4 - Analyse multivariée d une survie très courte utilisant la régression logistique et incluant parmi les variables explicatives l index de Charlson. Variables OR IC 95% Wald p Âge 0, vs ,337 0,965 1, vs ,892 1,306 2,742 PS 5,842 4,244 8,042 <0,0001 2vs <2 IC : intervalle de confiance ; OR : ; PS : performance status. >2 vs <2 19,424 12,838-29,39 Tabac Non-fumeur vs fumeur/exfumeur 0,458 0,271 0,774 0,0035 Investigation and management of lung cancer in older adults Lung Cancer patients, âge moyen: 72 ans, médiane de survie 5.2 mois 2 gpes : gpe 1 < 75 ans, gpe 2 75 ans Résultats: Confirmation histologique: 88.2% vs 66.4% Stadging: 88.6% vs 78.1% PS connu: 88.6 vs 75.3% (gpe 2 PS + élevé) Traitement chirurgical: 11.6 vs 6.4% Chimio ou radiothérapie: 50.9 vs 26.2% CCL: L amélioration de la survie est associée de façon indépendante à l âge + jeune, bon PS, stade précoce, traitement actif Dans le gpe 2 la médiane de survie est meilleure chez les patients traités, qd stade précoce et PS bas 47

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