CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES

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1 OMEDIT Nord-Pas-De-Calais Affaire suivie par : OMEDIT Aquitaine Affaire suivie par : le 04 aout 2014 Remontée au niveau national, à titre expérimental, des prescriptions hors référentiels de médicaments anticancéreux par les ARS via le réseau des OMEDITS CANCERS BRONCHO-PULMONAIRES Introduction Dans le cadre de la remontée nationale des prescriptions hors référentiels de médicaments anticancéreux (Circulaire du 31 janvier 2013 et Circulaire N DSS/SD1C/DGOS/PF2/2014/108 du 9 avril 2014 relati ve à la mise en œuvre en 2014 des nouvelles dispositions rapprochant la maîtrise des dépenses au titre des produits de santé des listes en sus et le contrat de bon usage), l OMEDIT Nord-Pas-De-Calais ainsi que l OMEDIT Aquitaine assurent la synthèse et l analyse des cancers broncho-pulmonaires. Dix-neuf régions sur 26, représentant 88% de la population française, ont transmis des situations cliniques hors AMM hors PTT/RTU de cancers broncho-pulmonaires. Après compilation des données, les situations cliniques ont fait l objet d expertises afin de proposer une analyse de pertinence. broncho-pulmonaires 1

2 METHODOLOGIE ET CLASSIFICATION Méthodologie L ensemble des situations hors AMM hors PTT/RTU concernant les cancers bronchopulmonaires transmises par les différents OMEDITs ont été compilées sur un document Excel unique. Les situations, transmises par les différentes régions, comportant la même situation clinique, le même protocole associé, et la même ligne de traitement, ont été regroupées. Au vu des situations transmises et au regard des référentiels actuels, une classification a été décidée pour la présentation des données. Classification Les situations cliniques recueillies ont été classées par localisation, sous localisation, protocole associé et par ligne de traitement. La classification d analyse des situations hors AMM hors PTT/RTU pour les cancers broncho-pulmonaires proposée est celle-ci : - Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) o Adénocarcinomes o Carcinomes épidermoïdes o CBNPC non épidermoïdes o CBNPC HER2+ - Cancers bronchiques à petites cellules - Mésothéliome pleural - Autres o Thymome o Carcinome neuro endocrine broncho-pulmonaires 2

3 DONNEES QUANTITATIVES 850 prescriptions (=nombre de situations cliniques) hors AMM hors PTT/RTU ont été transmises concernant les cancers broncho-pulmonaires durant la période de recueil des 3 mois (décembre 2013 janvier/février 2014). 4 molécules traceuses sont concernées : - Pemetrexed ALIMTA - Bevacizumab AVASTIN - Trastuzumab HERCEPTIN (4 cas ponctuels) - Rituximab MABTHERA (1 cas ponctuel) La part des prescriptions Hors AMM hors PTT/RTU concernant le Bevacizumab dans les cancers broncho-pulmonaires sur l ensemble des prescriptions (toutes indications confondues) est de 2,7% (180/6694) sur la période de recueil décembre 2013 janvier/février Rappel des AMM ALIMTA Indications AMM (cancers broncho-pulmonaires) (source : RCP du 3/01/2014) o Cancer bronchique non à petites cellules ALIMTA, en association avec le cisplatine, est indiqué dans le traitement en première ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules localement avancé ou métastatique, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde. ALIMTA est indiqué en monothérapie dans le traitement de maintenance du cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique immédiatement à la suite d une chimiothérapie à base de sel de platine, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde chez les patients dont la maladie n a pas progressé. ALIMTA est indiqué en monothérapie dans le traitement en seconde ligne des patients atteints de cancer bronchique non à petites cellules, localement avancé ou métastatique, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde. o Mésothéliome pleural malin ALIMTA, en association avec le cisplatine, est indiqué dans le traitement des patients atteints de mésothéliome pleural malin non résécable et qui n ont pas reçu de chimiothérapie antérieure. Protocole thérapeutique temporaire (source : RBU cancers bronchiques et mésothéliomes pleuraux malins. Mars 2012) Mésothéliome pleural malin non résécable chez des patients qui n ont pas reçu de chimiothérapie antérieure, en association à carboplatine en cas de contre-indication documentée à cisplatine. broncho-pulmonaires 3

4 AVASTIN : indications AMM (source : RCP du 27/05/2013) Bevacizumab, en association à une chimiothérapie à base de sels de platine, est indiqué en traitement de première ligne chez les patients adultes atteints de cancer bronchique non à petites cellules, avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde. HERCEPTIN : indications AMM (source : RCP du 18/12/2013) Pas d indication AMM dans les cancers broncho-pulmonaires RITUXIMAB : Indications AMM (source : RCP du 3/01/2014) Pas d indication AMM dans les cancers broncho-pulmonaires 2- Analyse globale Monothérapie / Protocoles associés o Alimta Pemetrexed 799 prescriptions d Alimta ont été transmises : - 37 d entre elles (soit 4,6%) concernent des monothérapies (soit 94%) concernent des associations - 6 dont les données sont indisponibles o Avastin Bevacizumab 180 prescriptions d Avastin ont été transmises : - 3 (soit 2%) concernent des monothérapies (soit 93%) concernent des associations - 9 dont les données sont indisponibles o Herceptin Trastuzumab 4 prescriptions d Herceptin ont été transmises : 1 en monothérapie et 3 en associations. o Mabthera Rituximab 1 prescription de Mabthera a été transmise, en association. NB : Le nombre total de prescriptions par molécule présenté dans ce paragraphe est supérieur aux 850 situations hors AMM hors PTT/RTU transmises, ceci étant lié aux associations ALIMTA - AVASTIN. broncho-pulmonaires 4

5 Ligne de traitement 548 prescriptions (soit 65%) sont des prescriptions de 1ière ligne : Alimta - 94 Alimta + Avastin - 5 Avastin 208 prescriptions (soit 25%) sont des prescriptions de 2 ième ligne ou >2 ième ligne, dont : Alimta - 32 Alimta + Avastin - 32 Avastin Pour 94 des 850 initiations de prescriptions transmises, l indication précise de la ligne de traitement n était pas notifiée. broncho-pulmonaires 5

6 3- Analyse par localisation, sous localisation et protocoles associés Monothérapie / Protocoles associés Le tableau ci-dessous synthétise l ensemble des protocoles hors AMM hors PTT/RTU utilisés par localisation, avec le nombre de régions concernées et le nombre de situations. Classification Protocoles/molécules associés Nombre de régions CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES (CBNPC) Nombre de patients Alimta Pemetrexed Avastin Bevacizumab Alimta Pemetrexed Avastin Bevacizumab Avastin Bevacizumab Alimta Pemetrexed Avastin Bevacizumab Herceptin Trastuzumab Pemetrexed + carboplatine Pemetrexed monothérapie 7 19 Pemetrexed + Cisplatine 3 4 Pemetrexed + Oxaliplatine 1 3 Bevacizumab + pemetrexed + carboplatine 7 56 Bevacizumab + pemetrexed Bevacizumab + pemetrexed + cisplatine 5 21 Bevacizumab + paclitaxel 6 19 Bevacizumab monothérapie 3 9 Bevacizumab + cisplatine 2 7 Bevacizumab + paclitaxel + carboplatine 5 5 Bevacizumab + pemetrexed + paclitaxel 1 1 Bevacizumab + gemcitabine 2 2 ADENOCARCINOME Pemetrexed monothérapie 2 2 Pemetrexed + cisplatine 1 2 Pemetrexed + géfitinib 1 1 Bevacizumab + pemetrexed + sels de platine 2 6 Bevacizumab + vinorelbine 1 1 CARCINOMES EPIDERMOIDES Bevacizumab + pemetrexed + cisplatine 1 5 Bevacizumab + pemetrexed 1 1 CBNPC NON EPIDERMOIDES Pemetrexed monothérapie 1 1 Bevacizumab monothérapie 2 3 Bevacizumab + pemetrexed + carboplatine 1 1 Bevacizumab + pemetrexed + cisplatine 1 1 CBNPC HER 2 + Trastuzumab + vinorelbine 2 2 Trastuzumab monothérapie 1 1 Trastuzumab + docétaxel 1 1 CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES (CBPC) Alimta Pemetrexed Pemetrexed monothérapie 1 4 Pemetrexed + carboplatine 1 2 Pemetrexed + sels de platine 2 2 Alimta Pemetrexed Avastin Bevacizumab MESOTHELIOME PLEURAL Pemetrexed monothérapie 6 16 Pemetrexed + carboplatine 1 1 Bevacizumab + pemetrexed + carboplatine 1 2 Bevacizumab + pemetrexed + cisplatine 1 1 broncho-pulmonaires 6

7 AUTRES Mabthera Rituximab Alimta Pemetrexed THYMOME Rituximab + carboplatine + paclitaxel 1 1 CARCINOME NEURO ENDOCRINE Pemetrexed monothérapie 1 1 TOTAL 850 Commentaires du tableau : Pour le cancer bronchique non à petites cellules, l association pemetrexed et carboplatine est la plus fréquemment rencontrée avec 609 prescriptions sur 850 soit 72% des prescriptions hors AMM hors PTT/RTU. On retrouve ensuite l association bevacizumab + pemetrexed + carboplatine (56/850 soit 7% des prescriptions hors AMM hors PTT/TU), suivie de l association bevacizumab + pemetrexed (37/850 soit 4%). La fréquence des cancers bronchiques non à petites cellules HER2+ observée est minime. Ligne de traitement Classification Ligne de traitement Nombre de régions Nombre de patients CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES (CBNPC) 1 ière ligne CBNPC Hors 1 ière ligne Données non disponibles ière ligne 5 6 Adénocarcinomes Hors 1 ière ligne 5 4 Données non disponibles ière ligne 1 5 CBNPC Hors 1 ière ligne 1 1 épidermoïdes Données non disponibles 0 0 CBNPC non épidermoides CBNPC HER+ CBPC Mésothéliome pleural 1 ière ligne 2 2 Hors 1 ière ligne 1 1 Données non disponibles ière ligne 0 0 Hors 1 ière ligne 4 4 Données non disponibles 0 0 CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES (CBPC) 1 ière ligne 0 0 Hors 1 ière ligne 5 6 Données non disponibles 1 2 MESOTHELIOME PLEURAL 1 ière ligne 4 7 Hors 1 ière ligne 4 10 Données non disponibles 1 3 Commentaires du tableau : Les prescriptions hors AMM hors PTT/RTU dans les cancers bronchiques non à petites cellules se retrouvent majoritairement en 1 ière ligne. Pour les cancers bronchiques à petites cellules, le recours aux prescriptions hors AMM hors PTT/RTU intervient au-delà de la 1 ière ligne. broncho-pulmonaires 7

8 ANALYSE QUALITATIVE L ensemble de la bibliographie transmise par les différentes régions a été regroupé sur chaque ligne de situations clinique de manière exhaustive. Une partie des situations cliniques hors AMM hors PTT/RTU a fait l objet d avis d experts régionaux. 1- Identification des situations les plus fréquentes Cancer bronchique non à petites cellules Pemetrexed + carboplatine La situation émergente la plus fréquente (433 patients) est l association pemetrexed au carboplatine en première ligne. L AMM du pemetrexed précise que l association avec le cisplatine est indiquée dans le traitement des patients, en première ligne, atteints de cancer bronchique non à petites cellules localement avancé, dès lors que l histologie n est pas à prédominance épidermoïde. L utilisation du carboplatine se justifie lors d une intolérance constatée ou supposée au cisplatine : impossibilité d hyperhydratation de certains patients, œdème cérébral, insuffisance cardiaque, patients âgés, performance status 2. Le compte rendu de la RCP doit comporter la justification de cette substitution selon les caractéristiques physiopathologiques du patient. Bevacizumab + pemetrexed + carboplatine Le bevacizumab a montré son efficacité dans le traitement de maintenance dans l étude AVAPERL. Cependant, selon les avis des experts régionaux, il n est pas justifié d ajouter du bevacizumab à l association pemetrexed/cisplatine chez les patients réfractaires à partir de la 2ème ligne. L ajout du bevacizumab est dépendant de la situation physiopathologique du patient. Bevacizumab + cisplatine Cette association est retrouvée pour 6 régions et concerne 19 patients. Selon les avis des experts régionaux, la situation serait acceptable en traitement de maintenance chez les patients ayant reçu pemetrexed cisplatine/carboplatine avec réponse favorable. broncho-pulmonaires 8

9 Cancer bronchique à petites cellules Pemetrexed en monothérapie Cette situation est retrouvée pour 3 régions et concerne 6 patients. Mésothéliome pleural Pemetrexed en monothérapie Cette situation est retrouvée pour 3 régions et concernant 4 patients en 1ére ligne, et retrouvée pour 5 régions et 9 patients en seconde ligne. 2- Problématiques identifiées et constats Au plan méthodologique, pour le prochain relevé, il faudrait préciser : - Le type de cancer - Le libellé standardisé - L exhaustivité des lignes de traitement - Les définitions : maintenance, induction, consolidation, palliatif. Outre les difficultés de classification évoquées, il faut noter qu en dépit du nombre important de situations HR déclarées pour les cancers broncho-pulmonaires visés, les différentes régions apportent des références bibliographiques partagées (citées pour certaines dans plus de 8 régions) et qui répondent aux critères de pertinence attendus : - revues de niveau international - revues assez récentes - revues avec comités de lecture - peu de " case report " sont utilisés pour argumenter les usages HR. broncho-pulmonaires 9

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12 Bevacizuman versus Paclitaxel plus Carboplatin and Bevacizumab Followed by Maintenance Bevacizumab in Patients with Stage IIIB or IV Nonsquamous Non- Small-Cell Lung Cancer JCO Dec 01; 31(34); 4349: ) Patel JD et al. Phase II study of pemetrexed and carboplatin plus bevacizumab with maintenance pemetrexed and bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol Jul 10;27(20): ) Barlesi et al. Randomized phase III Trial of maintenance bevacizumab with or without pemetrexed after first-line Induction with bevacizumab, cisplatin, and pemetrexed in advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer : AVAPERL (MO22089). J. Clin.Oncol, 2013, 31 (24) : ) Peters S et al. Metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology ) Gronberg et al. Phase III study by the Norwegian Lung Cancer Study Group : Pemetrexed plus Carboplatin compared with Gemcitabine plus carboplatin as first line chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, 2009, 27(19) : ) Scagliotti et al. Pemetrexed combined with oxaliplatin or carboplatin as first line treatment in advanced non-small cell lung cancer : a multicenter, randomized, phase II trial, Clin Cancer Res, 2005, 11 : ) Zinner et al. Phase II study of pemetrexed in combination with carboplatin in the first line treatment of advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer, 2005, 104(11) : ) Mark A et al. A phase III study of pemetrexed (Pem) plus carboplatin (Cb) plus bevacizumab (Bev) followed by maintenance pem plus bev versus paclitaxel (Pac) plus cb plus bev followed by maintenance bev in stage IIIb or IV nonsquamous nonsmall cell lung cancer (NS-NSCLC): Overall and age group results. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 8004) 39) Patel et al. : A phase 3 study of pemetrexed (Pem) + Carboplatin (Cb) + Bevacizumab (Bev) followed by maintenance Pem + Bev versus paclitaxel 5Pac) + Cb + Bev followed by maintenance Bev in stage IIIB ot IV non squamous non-small cell lung cancer (NS-NSCLC) : overall and age group results. J Thorac Oncol 2012; 7 (15, suppl 4) : S ) Barlesi F et al, AVAPERL (MO22089): Final Efficacy Outcomes for Patients (pts) With Advanced Non-squamous Non-small Cell Lung Cancer (nsnsclc) Randomised to Continuation Maintenance (mtc) with Bevacizumab (bev) or Bev+Pemetrexed (pem) After First-line (1L) Bev-cisplatin (cis)-pem Treatment (Tx), 2011, Eur J Cancer, vol 47, Suppl 2 (Abs 34LBA). 41) Alex A et al. Phase II Trial of Pemetrexed Plus Bevacizumab for Second-Line Therapy of Patients With Advanced Non Small-Cell Lung Cancer: NCCTG and SWOG Study N0426. J Clin Oncol. Feb 1, 2010; 28(4): ) Patel JD et al. PointBreak : a randomized phase III study of pemetrexed plus carboplatin and bevacizumab followed by maintenance pemetrexed and bevacizumab versus paclitaxel plus carboplatin and bevacizumab followed by maintenance bevacizumab in patients with stage IIIB or IV nonsquamous non-smallcell lung cancer. J Clin Oncol Dec 1;31(34): ) Patel JD et al. Treatment rationale and study design for the pointbreak study: a randomized, open-label phase III study of pemetrexed/carboplatin/bevacizumab followed by maintenance pemetrexed/bevacizumab versus paclitaxel/carboplatin/bevacizumab followed by maintenance bevacizumab in patients with stage IIIB or IV nonsquamous non-small-cell lung cancer", Clin Lung Cancer, 2009, 10(4) : broncho-pulmonaires 12

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