Dossier Administratif du Patient

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1 Handident Franche-Comté CHBM - service ORL (Docteur LEGER) Cadre réservé Handident FC N adhérent au réseau Handident FC 2, rue du Docteur Flamand MONTBELIARD Cedex Dossier Administratif du Patient PATIENT Féminin Masculin Date d admission : NOM : Nom de jeune fille : PRENOM : Date de naissance : N de sécurité sociale : Code postal : Ville : Le patient est-il pris à 100%? Oui Si oui, merci de préciser le nom et l adresse de la caisse : Le patient a-t-il une mutuelle? Oui Si oui, merci de préciser le nom et l adresse de la mutuelle : Médecin traitant du patient : Généraliste de l établissement d accueil Autre, préciser : NOM : Prénom : Téléphone : Adresse mail : Page 1 sur 9

2 Chirurgien-dentiste traitant : NOM : Prénom : Téléphone : Adresse mail : Le patient est-il sous mesure de protection? Oui : curatelle Oui : tutelle Si oui, Nom et Prénom du représentant légal : Précisez le lien avec le patient : Code postal : Ville Téléphone fixe : Téléphone portable : Adresse mail : Le patient est-il accueilli dans un établissement médico-social? Oui Si oui, de quel type : pour personnes handicapées pour personnes âgées Autres, précisez : Nom de l établissement : Code postal : Ville : Téléphone : Si le patient a une personne référente dans l établissement, précisez son nom et prénom : Page 2 sur 9

3 Handident Franche-Comté CHBM - service ORL (Docteur LEGER) 2, rue du Docteur Flamand MONTBELIARD Cedex DOSSIER MEDICAL DU PATIENT CONTEXTE MEDICAL A remplir par le médecin traitant Etat général : Satisfaisant Altéré Très Altéré Poids : Antécédents et risques particuliers Maladie ou syndrome : Risque infectieux : Oui Si oui, nécessité d antibioprophylaxie : Oui Non Si oui, traitement proposé : Risque hémorragique : Oui Risque allergique : Oui Fausse route : Oui Irradiation dans zone ORL : Oui Bisphosphonate : Oui Per os Intraveineuse Autres : Oui Contre-indications Oui Page 3 sur 9

4 Traitements en cours (joindre une copie de la liste informatique du traitement en cours si possible) CONTEXTE PSYCHOMOTEUR Comportement : Coopérant Agressif Anxieux Délirant Opposant Capacité motrice : Normale Limitée Très limitée Mouvements anormaux Est-ce que le patient se déplace : en marchant en marchant avec de l aide en fauteuil roulant Alimentation : Normale Mixée-hachée Par sonde Mise à jour le Signature du médecin obligatoire : Page 4 sur 9

5 Handident Franche-Comté CHBM - service ORL (Docteur LEGER) 2, rue du Docteur Flamand MONTBELIARD Cedex Bilan bucco-dentaire du patient Nom du patient : Prénom : Date de naissance : Date de l examen : Visite d entrée Visite de suivi Dernière visite de moins d un an Par le Docteur : Soins bucco-dentaires en cours : Oui ODF en cours : Oui EXAMEN EXO BUCCAL Adénopathie : Oui Gêne Fonctionnelle : Oui Mastication : Oui Phonation : Oui Déglutition : Oui Gêne esthétique : Oui Anomalie d ouverture : Oui Pathologie A.T.M. : Oui avec douleur Oui Page 5 sur 9

6 EXAMEN ENDO-BUCCAL Présence de plaque : Oui Présence de tartre : Oui Salivation : Normale Diminuée Augmentée Etat des muqueuses : Lésions : Oui Biopsie nécessaire : Oui Etat parodontal : Gingivite : Oui Mobilité dentaire Oui Autre : Oui Occlusion : Perte de dimension verticale : Oui Bruxisme : Oui Dysmorphose : Oui Prothèse : Maxillaire : Partielle Totale Est-elle portée? Oui Mandibulaire : Partielle Totale Est-elle portée? Oui Page 6 sur 9

7 SCHEMA DENTAIRE Le schéma dentaire peut-il être complètement documenté? Oui Légende du schéma code Code à réévaluer ou à refaire Saine Cariée S C Obturée O OR Absente non remplacée A Couronne CO COR Racine résiduelle RR Remplacement par p.adjointe PA PAR Remplacement par p.conjointe (inter de bridge) PC PCR Page 7 sur 9

8 DOLEANCES Douleurs : Oui Esthétiques : Oui Fonctionnelles : Oui BESOINS EXPRIMES Demande d aide d hygiène bucco-dentaire : Oui Demande de soins : Oui Demande de prothèses : Oui Autres demandes : Oui BESOINS REELS Motivation et mise en œuvre de l hygiène : Oui Détartrage : Oui Traitement parodontal à prévoir : Oui Chirurgie autre qu extraction : Oui Dents à extraire : Oui Si oui, n des dents à préciser : En rapport avec une pathologie générale : Oui Soins conservateurs : Oui Si oui, n des dents à préciser : Couronnes : à faire : Oui à refaire : Oui Prothèse maxillaire : A faire A refaire A réparer/à réadapter Pas de besoin Prothèse mandibulaire : A faire A refaire A réparer/à réadapter Pas de besoin Page 8 sur 9

9 Autres besoins : Oui Commentaires : FAISABILITE DES SOINS Coopération : Active Moyenne Nulle Motivation : Active Moyenne Nulle Réflexe nauséeux : Oui Prémédication sédative : Oui Prise en charge par le réseau : Oui Si oui, préciser le niveau : Niveau 1 : cabinet dentaire de ville Niveau 2 : cabinet spécialisé Niveau 3 : centre hospitalier Niveau 4 : service odontologique AUTORISATIONS Accord du représentant légal : Oui Problème financier : Oui Signature du chirurgien-dentiste du réseau : Page 9 sur 9

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