RÉSUMÉ DES PROTECTIONS ASSURANCE SOINS DENTAIRES RÉGIME DE BASE À L INTENTION DES MEMBRES ORDRE DES COMPTABLES PROFESSIONNELS AGRÉÉS DU QUÉBEC

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1 RÉSUMÉ DES PROTECTIONS ASSURANCE SOINS DENTAIRES RÉGIME DE BASE À L INTENTION DES MEMBRES ORDRE DES COMPTABLES PROFESSIONNELS AGRÉÉS DU QUÉBEC

2 TABLE DES MATIÈRES ASSURANCE SOINS DENTAIRES RÉGIME DE BASE MODIFICATIONS DES PROTECTIONS ADMISSIBILITÉ... 2 CATÉGORIES DES GARANTIES... 2 SOMMAIRE DES GARANTIES DU RÉGIME DE BASE... 3 GARANTIE D ASSURANCE SOINS DENTAIRES... 4 SOINS DE BASE... 6 SOINS ENDODONTIQUES ET PARODONTAUX... 9 PROTECTION EN CAS DE BLESSURE AUX DENTS EXCLUSIONS APPLICABLES À TOUTES LES GARANTIES COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT COMMENT NOUS JOINDRE... 13

3 MODIFICATIONS DES PROTECTIONS ASSURANCE SOINS DENTAIRES ADMISSIBILITÉ Vous devez être membre en règle de l Ordre des CPA du Québec. La protection est établie selon l unité familiale assurée sous le régime d assurance santé. L assurance santé est obligatoire afin de conserver l assurance soins dentaires. Le régime dentaire complet est disponible pour ceux qui ont choisi le régime complet d assurance santé. CATÉGORIES DES GARANTIES Diminution Toute modification à la baisse d une catégorie de garanties à une autre peut être effectuée à chaque anniversaire de police (1 er octobre) si : a) vous étiez couverts sous une catégorie supérieure durant au moins 24 mois consécutifs, et; b) dans les 31 jours de l anniversaire de la police, vous avez soumis une demande écrite auprès du gestionnaire du régime. Augmentation Toute modification à la hausse d une catégorie de garanties à une autre peut être effectuée à chaque anniversaire de police (1 er octobre) si : a) vous avez soumis une demande écrite auprès du gestionnaire du régime dans les 31 jours de l anniversaire de la police, et; b) vous bénéficiez déjà de la protection équivalente d assurance santé ou; vous soumettez une preuve médicale d assurabilité satisfaisante à la Croix Bleue Medavie afin d adhérer à la protection équivalente d assurance santé. Toutefois, la modification des protections peut être effectuée en tout temps, sur réception d une demande écrite auprès du gestionnaire du régime et dans les 31 jours d une des éventualités suivantes : i) lorsque votre statut marital change de célibataire à marié ou; ii) à la naissance ou à l adoption de votre premier enfant. La modification des protections prend alors effet à la date du changement de statut. 2

4 SOMMAIRE DES GARANTIES ASSURANCE SOINS DENTAIRES Le présent sommaire doit s interpréter de pair avec les modalités de garanties décrites dans ce document. Pour connaître l étendue de vos protections, veuillez vous référer à votre certificat d assurance. RÉGIME DE BASE Franchise Remboursement maximum Global par année civile, par assuré * En cas de blessure accidentelle Guide des tarifs** Aucune $ Illimité Cédule courante Soins de base 80 % Examens diagnostiques, incluant un examen de rappel deux fois par année civile Radiographies Soins préventifs Soins de restauration de base Entretien de prothèses amovibles Chirurgie buccale Anesthésie Extractions Soins endodontiques et parodontaux 50 % Traitements de canal Traitements de la gencive Protection en cas de blessure accidentelle 100 % * Le montant maximum global de la première année civile est réduit de 50 % pour les adhésions entrées en vigueur entre le 1 er juillet et le 31 décembre. ** L Association provinciale des chirurgiens dentistes émet un guide annuel de tarifs pour ses membres. Le remboursement est limité aux montants indiqués dans la cédule courante de la province où les frais sont engagés. 3

5 GARANTIE D ASSURANCE SOINS DENTAIRES Tous les frais sont remboursés selon le pourcentage de remboursement indiqué au Sommaire des garanties. L indemnisation aux termes de la garantie peut être assujettie à certains plafonds et à certaines restrictions quant à la fréquence. Le régime couvre les soins, fournitures et services qui sont décrits dans la présente garantie et qui constituent un traitement raisonnable et nécessaire. À moins d indication contraire, le traitement dentaire est décrit et évalué conformément au Guide du système de codification standard et du répertoire des services de l Association dentaire canadienne. Accident Désigne un événement soudain, fortuit et imprévisible causant, directement et indépendamment de toutes autres causes, des blessures corporelles constatées par un médecin et dues exclusivement à une cause externe de nature violente et non-intentionnelle de la part de l assuré. Date à laquelle les frais sont engagés Aux fins de tous les calculs effectués aux termes de la présente garantie, les frais sont réputés être engagés à la date à laquelle le traitement prend fin, à l exclusion des frais de soins orthodontiques. Les frais de soins orthodontiques sont réputés être engagés périodiquement pendant toute la durée du traitement. Frais Courants Les frais courants correspondent au moindre d entre : le montant applicable aux praticiens généralistes dans le barème des honoraires de soins dentaires indiqué au Sommaire des garanties ou, si les soins sont donnés par un dentiste spécialiste, le montant du barème des honoraires applicables à sa spécialité; les frais couramment demandés dans la région où les soins sont donnés; les honoraires maximums fixés par la loi. Montant payable L assureur rembourse les frais couverts qu une personne engage pendant qu elle est assurée par la garantie prévoyant l indemnisation de tels frais. Le remboursement au titre des frais couverts correspond au moindre d entre les frais réellement engagés et les frais courants demandés pour les soins, services ou fournitures couverts. 4

6 Traitement raisonnable et nécessaire Un traitement est considéré comme raisonnable et nécessaire s il est jugé efficace par l Association dentaire canadienne, s il est effectué par un dentiste ou sous sa surveillance ou par un denturologiste et si la nature du traitement, son intensité, sa fréquence et sa durée sont essentielles à la santé dentaire de l assuré. Unités de temps Dans la description des services admissibles, «unité de temps» désigne toute période de temps d au plus 15 minutes. Lorsque le remboursement est fonction d un certain nombre d unités de temps mais que les frais ne sont pas calculés sur une telle base dans le guide des tarifs en vigueur dans la région où les soins sont donnés ou dans le guide des tarifs applicable au présent régime, chaque acte dentaire équivaut à une unité de temps, peu importe sa durée. 5

7 SOINS DE BASE 1) Services diagnostiques a) Examens Examen complet, une fois par période de 36 mois. Examens de pathologie et de chirurgie buccale, examens parodontaux, prosthodontiques et endodontiques. Examens de rappel, deux fois par année civile. Examens parodontaux partiels, deux fois par année civile. Examens spécifiques et examens d urgence. b) Radiographies Série complète de radiographies intra-buccales, une fois par période de 36 mois. Radiographies intra-buccales et une radiographie panoramique par période de 36 mois. De telles radiographies ne sont pas couvertes lorsqu elles sont effectuées la même année qu une série complète de radiographies. Sialographie. Radiographies extra-buccales autres que les radiographies panoramiques et les radiographies de sialographie. Substances radio-opaques qui permettent de voir les lésions buccales. Interprétation de radiographies ou de modèles provenant d une autre source. c) Analyses et rapports de laboratoire Analyses microbiologiques, histologiques, cytologiques et de la vitalité pulpaire. Rapports de laboratoire. Exclusions Aucune prestation n est payable aux termes de la présente garantie pour des doubles de radiographies. 6

8 2) Soins de prévention a) Polissage, détartrage et fluorure Polissage deux fois par année civile. Détartrage : maximum de 6 unités de temps par année civile pour les soins de prévention. Application topique de fluorure, deux fois par année civile. b) Scellants Scellants de puits et fissures sur les prémolaires et les molaires permanentes, une fois par période de 60 mois. c) Mainteneurs d espace Les mainteneurs d espace de type intermédiaire de pont selon la technique du mordançage ne sont couverts que pour les dents centrales ou latérales manquantes. Entretien des mainteneurs d espace. d) Autres services Dispositifs servant à contrôler les mauvaises habitudes, y compris l examen, l ajustement, la réparation, la modification et l enlèvement du dispositif. Finition d obturations. Meulage interproximal des dents. Retouches aux contours des dents. Exclusions Appareils de fluoration. Conseils audio-visuels d hygiène bucco-dentaire. Conseils en matière de nutrition. 3) Soins de restauration de base Traitement des caries ou blessures et soulagement de la douleur. Obturations au moyen d amalgame ou de matériaux esthétiques. Le remplacement d une obturation existante est couvert uniquement s il s est écoulé au moins 24 mois depuis la date à laquelle l obturation existante a été réalisée ou si celle-ci n a pas été remboursée aux termes du présent régime. Tenons dentinaires et tenons préfabriqués pour obturations. Couronnes préfabriquées pour dents primaires. 7

9 4) Entretien des prothèses amovibles Rebasage superficiel de prothèses amovibles qui servent depuis au moins six mois, une fois par période de 36 mois. Si des frais distincts sont engagés pour le rebasage superficiel de prothèses immédiates, il n est pas nécessaire que les prothèses amovibles servent depuis au moins six mois. Rebasage complet de prothèses amovibles qui servent depuis au moins 24 mois, une fois par période de 36 mois. Base élastique lors du rebasage superficiel ou complet de prothèses amovibles une fois expirée la période de trois mois suivant la mise en place, une fois par période de 36 mois. 5) Chirurgies buccales Extractions de dents. Exposition chirurgicale de dents. Soins nécessaires pour remodeler ou retoucher les contours des tissus buccaux, tels, alvéoloplastie mineure et gingivoplastie et stomatoplastie. Incisions chirurgicales. Excisions chirurgicales de tumeurs, de kystes et de granulomes. Traitement de fractures, y compris les greffes osseuses de la mâchoire. Traitement de malformations maxillo-faciales, y compris les greffes osseuses de la mâchoire et la cheiloplastie. Même s ils ne figurent pas sous la rubrique chirurgie buccale du Guide du système de codification standard et du répertoire des services de l Association dentaire canadienne, les obturateurs palatins sont couverts par la présente garantie. Les obturateurs de fissure palatine ne sont cependant pas remboursés. Exclusions Implantologie. Déplacement chirurgical de dents. Soins (autres que ceux indiqués ci-dessus) nécessaires pour remodeler ou retoucher les contours des tissus buccaux. Ces soins sont couverts à titre de restaurations majeures en vertu du régime complet. Alvéoloplastie ou gingivoplastie consécutives à l extraction d une ou de plusieurs dents. 6) Soins complémentaires Remèdes légers administrés dans le cas d une urgence pour soulager la douleur. Injections thérapeutiques. Anesthésie nécessaire à la prestation de soins couverts. L équipement et le matériel nécessaires à une anesthésie générale ne sont couverts que lorsque le dentiste fait appel à un anesthésiste. Exclusions L hypnose et l acupuncture ne font pas partie des soins couverts. 8

10 1) Soins endodontiques SOINS ENDODONTIQUES ET PARODONTAUX Traitement de la chambre pulpaire. Traitement radiculaire de dents permanentes, à raison d un seul traitement par dent. Un second traitement est couvert seulement si l on constate, après 18 mois, que le premier traitement n a pas donné les résultats escomptés. Apexification. Soins périapicaux. Les apectomies ne sont couvertes que pour les dents permanentes. Exclusions Traitement radiculaire d une dent primaire. Isolement d une ou de plusieurs dents. Alésage de la chambre pulpaire. Implants intracoronaires endo-osseux. 2) Soins parodontaux Curetage et surfaçage radiculaire, à raison d un maximum de six dents par année civile. Chirurgies parodontales. Ajustement et équilibration occlusals, à raison d un maximum combiné de quatre unités de temps par période de 12 mois. Appareils parodontaux, y compris l ajustement, le rebasage superficiel et la réparation de ces appareils. Exclusions Désensibilisation. Application topique d agents antimicrobiens. Irrigation parodontale sous-gingivale. Soins post-chirurgicaux. Évaluations parodontales après le traitement. 9

11 PROTECTION EN CAS DE BLESSURE AUX DENTS Le traitement d une blessure accidentelle à des dents naturelles saines ouvre droit aux prestations si : l accident survient pendant que la personne est couverte à l égard d un tel traitement, et; le traitement commence au cours des 60 jours suivant l accident. Cette condition ne s applique pas si le début du traitement doit être différé en raison de l état de santé de l assuré. On entend par dent saine toute dent n ayant fait l objet d aucune restauration majeure avant l accident. On entend par dent naturelle toute dent n ayant pas été remplacée par une dent artificielle. Exclusions Soins donnés plus de 12 mois après l accident, sauf si les traitements doivent être reportés en raison du jeune âge de la personne assurée. Réparation ou remplacement de prothèses amovibles. Services diagnostiques orthodontiques. Implants. Soins orthodontiques. À noter Si votre régime d assurance santé couvre les frais de soins dentaires engagés par suite d une blessure aux dents, les soins vous sont alors remboursés par ce régime. 10

12 Exclusions applicables à toutes les garanties Frais dont la loi interdit tout remboursement de la part d un assureur privé. Soins, services ou fournitures auxquels la personne couverte à droit gratuitement en vertu d une loi quelconque ou pour lesquels il y a des frais seulement parce que la personne bénéficie d une protection d assurance. En cas de blessure aux dents : introduction volontaire ou involontaire, d un objet ou d un aliment dans la bouche. Soins, services ou fournitures qui ne constituent pas un traitement raisonnable. Soins, services ou fournitures nécessaires : - à un traitement donné uniquement à des fins d esthétique; - à la correction de malformations congénitales ou liées à la croissance chez les personnes âgées de 19 ans ou plus; - à la correction de l articulation temporo-mandibulaire; - à la correction de la dimension verticale; - au soulagement de la douleur myofaciale. Frais engagés par suite de la guerre, d une insurrection, ou de la participation volontaire à une émeute. Les exclusions générales ci-dessus ne s appliquent pas lorsqu elles sont directement incompatibles avec la protection prévue aux termes de la présente disposition contractuelle. 11

13 COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT Le remboursement s effectue électroniquement au moyen du Réseau ACDQ; vous devez présenter votre certificat d assurance à votre dentiste lors de vos visites. Deux modes de remboursement sont alors possibles selon le choix de votre dentiste : vous ne payez que votre franchise ainsi que votre coassurance (s il y a lieu) et l excédent des frais est payé au dentiste directement par l assureur; ou vous payez au dentiste la somme totale exigée et vous recevez dans les jours qui suivent la portion des frais remboursables par votre régime. Si toutefois votre dentiste ne peut utiliser le système électronique de transaction, il vous faut alors remplir un formulaire de demande de règlement pour soins dentaires et le soumettre à l assureur à l adresse ci-dessous. La demande de règlement complétée doit parvenir à l assureur au plus tard 12 mois après la date où les frais ont été engagés. Croix Bleue Assurance collective Case postale 3300, succursale B Montréal (Québec) H3B 4Y5 Lorsque le coût global estimatif d une série de soins dentaires proposés dépasse 500 $, vous devez présenter un plan de traitement détaillé à la Croix Bleue Medavie avant le début de ce traitement. La Croix Bleue Medavie vous informera alors du remboursement auquel vous avez droit conformément aux dispositions du contrat. Le plan de traitement doit indiquer le type de soins à fournir, les dates prévues et la somme exigée pour chacun des actes du traitement. Dans le cas où un traitement alternatif est tout aussi valable pour un même problème, votre régime remboursera selon le traitement le moins onéreux. Les soins décrits dans le plan de traitement présenté doivent débuter dans les 90 jours suivant la date où il a d abord été élaboré, sinon vous devrez présenter un nouveau plan de traitement à la Croix Bleue Medavie en vue d une nouvelle évaluation. 12

14 Ce document contient des renseignements importants. Conservez-le dans un endroit sûr, connu des autres membres de votre famille. Gestionnaire du régime Professionnels. Comme vous. 3285, boul. Saint-Martin Est, bureau 200 Laval (Québec) H7E 4T ǀ ǀ cpa@vigilis.ca Assureur Service à la clientèle : Juillet

15 NOTES