RÉGIME COLLECTIF D AVANTAGES SOCIAUX

Transcription

1 RÉGIME COLLECTIF D AVANTAGES SOCIAUX Régimes collectifs d assurance santé Avantages sociaux...2 Services pratiques...5 Régimes d assurance santé...6 Régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée...10 Soins de convalescence à domicile...10 Exclusions et limitations relatives au régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée...12 Régime Frais médicaux complémentaires...13 Frais engagés à l intérieur de la province...13 Médicaments...13 Services d une infirmière autorisée...14 Diagnostic et autres examens et traitements...15 Appareils et accessoires d assistance...15 Transport/Ambulance...17 Soins dentaires par suite d un accident...17 Soins paramédicaux...18 Programme éducationnel...18 Soins de la vue...19 Recommandation d un traitement à l extérieur du Canada...19 Frais engagés à l extérieur de la province ou du Canada...21 Régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage...22 Régime Assurance dentaire...23 Soins dentaires admissibles...24 Soins de base et soins préventifs...24 Endodontie et parodontie...25 Restaurations extensives...25 Exclusions et limitations relatives au régime Assurance dentaire...27 Exclusions et limitations relatives à tous les régimes d assurance santé...29 Régimes individuels d assurance Regimes individuels...31 Régime Soins de longue durée...31 Régime Assurance-vie garantie...34 Régime Assurance-vie temporaire...34 Régime Assurance décès et mutilation accidentels...35 Régime Indemnités journalières en cas d hospitalisation...35 Régime Premier Servi Maison-Auto...36 Déclaration relative à la Protection de la vie privée

2 AVANTAGES SOCIAUX Bienvenue au Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO ERO/RTO a conçu le Régime collectif d avantages sociaux en 1968 pour fournir aux membres d ERO/RTO et leur famille, des régimes d assurance santé pour frais médicaux, soins dentaires et frais hospitaliers en chambre semi-privée. Depuis, les choix de protections ont élargis et incluent maintenant une gamme complète de régimes individuels, notamment les régimes Soins de longue durée, Assurance-vie garantie, Assurance-vie temporaire, Assurance décès et mutilation accidentels, Indemnités journalières en cas d hospitalisation, de même que le Régime Premier Servi Maison-Auto. À titre de membre d ERO/RTO, vous choisissez les protections dont vous avez besoin. ERO/RTO participe activement à la gestion du Régime collectif d avantages sociaux afin de s assurer que celui-ci continue de répondre aux besoins de la majorité des membres et ce, à un prix abordable. Vous n avez rien à craindre; les régimes sont bien établis, financièrement stables, et continueront d être modifiés dans le but de répondre aux besoins changeants des membres. Le Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO appartient aux membres, et est géré par les membres. Il est administré par Johnson Inc., et souscrit auprès de La Financière Manuvie. L administrateur de notre régime, Johnson Inc., s est engagé à vous servir en tant que membre d ERO/RTO et leur engagement envers vous n est «rien de moins que ce qu il y a de mieux». Dans le cas de contradictions ou d omissions entre le texte du livret et celui du contrat, La Manuvie, ou une tierce personne représentant La Manuvie, ne seront responsables que pour le paiement des garanties, comformément aux modalités du contrat. À votre service... 2

3 Ce livret détaille les services pratiques et les garanties exceptionnelles qui vous sont offerts par ERO/RTO. Pour faciliter l emploi, les termes suivants sont utilisés fréquemment dans ce livret : «Annuel» signifie une année civile. «Année civile» signifie du 1 er janvier au 31 décembre. «Personne assurée» signifie un membre d ERO/RTO, une conjointe ou un conjoint admissible ou un enfant à charge admissible, pour lesquels une prime a été payée. «Deux années civiles consécutives» signifie deux années civiles commençant à compter de l année civile de votre dernière demande de règlement. «Deux années consécutives» signifie une période de 24 mois commençant à compter de la date de votre dernière demande de règlement et «trois années consécutives» signifie une période de 36 mois etc. «Vous ou votre» signifie un membre d ERO/RTO, une conjointe ou un conjoint admissible ou un enfant à charge admissible, pour lesquels une prime a été payée. À moins d indication contraire, toutes les limites indiquées sont en devises canadiennes et représentent le maximum payable par personne assurée, pour chaque année civile. Si vous avez besoin de renseignements additionnels concernant le Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO, ou les demandes de règlement, communiquez avec le bureau de Johnson Inc. préposé à ces services, en composant le numéro applicable indiqué à la dernière page de ce livret.... pour le soin de votre avenir. 3

4 4

5 SERVICES PRATIQUES Paiement direct aux pharmacies : Votre pharmacien peut facturer Johnson Inc. directement pour les frais de médicaments sur ordonnance admissibles. Lorsque vous irez chercher vos médicaments, vous ne serez responsable que des frais d exécution d ordonnance, le copaiement (soit 15 % du coût des ingrédients), et tout médicament inadmissible pour remboursement en vertu du régime Frais médicaux complémentaires d ERO/RTO. Les demandes de règlement visant le copaiement de 15 % et les frais d exécution d ordonnance ne sont pas admissibles pour remboursement. Dépôt direct des remboursements : Vous avez l option de demander que tous les remboursements soient déposés directement dans votre compte bancaire afin d éliminer l attente d un chèque de remboursement. Suite au dépot direct, vous recevrez par la poste, un avis du montant de dépôt et un relevé explicatif du ou des remboursements. Si vous êtes intéressé à cette option, veuillez envoyer un chèque portant l inscription «NUL» au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Si les primes de vos régimes d assurance santé sont acquittées par prélèvements bancaires, le même compte bancaire doit être utilisé pour les dépots directs. Soumission électronique des demandes de règlement pour soins dentaires : Les bureaux de dentistes équipés des installations nécessaires pour faire des soumissions électroniques peuvent soumettre votre demande de règlement de soins dentaires directement à Johnson Inc. Votre demande sera traitée et le paiement vous sera remis. Le règlement de votre compte avec votre dentiste demeure votre responsabilité. Si votre dentiste a soumis votre demande électroniquement, veuillez s il vous plaît ne pas soumettre une demande de règlement sur papier. Les traitements dentaires majeurs et les plans de traitement préalables doivent être soumis sur papier. Site Web «Membres seulement» : À titre de membre d ERO/RTO, vous pouvez utiliser l Internet pour accéder et interagir avec votre Régime collectif d avantages sociaux dans un environnement technologique complètement sécuritaire et privé. L information affichée est en temps réel et ainsi représente les détails courants des protections et demandes de règlement. Pour obtenir un nom d utilisateur et mot de passe confidentiels, visitez le site et cliquez sur «Membres seulement». Service sur place : Vous pouvez vous présenter chez Johnson Inc., au bureau préposé au Service des règlements d assurance collective situé à Richmond Hill, et votre demande de règlement sera traitée pendant que vous attendez. Les heures d ouverture sont du lundi au vendredi, de 8 h 30 min à 16 h 30 min. Le bureau est situé au 1595, 16 e avenue, bureau 600, ouest de l autoroute 404, sur le côté sud de la 16 e avenue. 5

6 RÉGIMES D ASSURANCE SANTÉ Régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée Régime Frais médicaux complémentaires Régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage Régime Assurance dentaire Qui est admissible aux protections? À titre de membre ordinaire ou membre associé d ERO/RTO, résidant de façon permanente au Canada, vous êtes admissible à participer aux régimes offerts. Les protections sont également disponibles à votre conjointe ou conjoint, et/ou vos enfants à charge qui résident au Canada, y compris : Votre conjointe ou conjoint au sens de la loi ou de fait, y compris une conjointe ou conjoint du même sexe; Les enfants célibataires (y compris les enfants adoptés, les enfants placés dans votre foyer (placement familial), les beaux-enfants et les pupilles) âgés de moins de 21 ans; Les enfants célibataires entre les âges de 21 et 30 ans sont admissibles aux protections, dans la mesure où ils sont inscrits à un établissement d enseignement postsecondaire en tant qu étudiants à temps plein et dépendent sur vous pour leurs frais de subsistance. Les protections demeureront en vigueur jusqu à la première des dates suivantes, soit le 31 août de l année scolaire courante, l âge de 30 ans, ou la résiliation des protections. Une confirmation de l inscription aux études à temps plein est exigée annuellement par le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties; et Les enfants ayant une déficience fonctionnelle, qui étaient assurés à titre de personnes à charge, demeurent assurés à tout âge, peu importe les restrictions d âge applicables aux personnes à charge. Aux fins d assurance, une déficience fonctionnelle signifie une personne célibataire qui était assurée à titre de personne à charge avant de manifester une déficience fonctionnelle, et qui est entièrement dépendente sur le(la) participant(e) pour leurs frais de subsistance, selon les dispositions de la Loi de l Impôt sur le revenu. (Remarque : une lettre du médecin confirmant le diagnostic/pronostic est exigée.) Les dépenses admissibles pour personnes à charge assurées, engagées lorsqu aux études à l extérieur de leur province de résidence habituelle, seront considérées en vertu du régime Frais médicaux complémentaires, selon les mêmes exigences que les dépenses engagées à l intérieur de leur province de résidence. 6

7 Les dépenses admissibles engagées suite à une urgence médicale, par des étudiants voyageant 500 km ou plus de leur résidence d étudiant(e), et à l extérieur de leur province de résidence habituelle, seront considérées en vertu de la garantie Frais engagés à l extérieur de la province ou du Canada. Quand est-ce que les protections de votre régime d assurance santé entrent en vigueur? Votre protection et celle de votre conjointe ou conjoint et vos enfants à charge seront en vigueur à compter de la date suivant la cessation des protections dont vous bénéficiez en vertu : Du régime de votre conseil scolaire; Du régime collectif de votre conjointe ou conjoint; ou De tout autre régime collectif. Vous pouvez souscrire, sans déclaration d état de santé, pourvu que le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, reçoive votre demande d adhésion dans les 60 jours suivant la cessation du régime de votre conseil scolaire, le régime collectif de votre conjointe ou conjoint, ou tout autre régime collectif (remarque : votre protection doit être continue et sera en vigueur la journée suivant la cessation de l autre régime collectif, peu importe la date à laquelle votre fiche d adhésion est reçue pendant ladite période de 60 jours). Ce que vous devez savoir au sujet de souscrire après le délai d admissibilité de 60 jours, à titre de «proposant(e) retardataire» : En vertu des régimes Frais hospitaliers en chambre semi-privée et Frais médicaux complémentaires vous aurez à présenter une déclaration d état de santé. Votre protection entrera en vigueur, si approuvée par l assureur, à compter de la date à laquelle celui-ci approuve votre demande d adhésion. En vertu du régime Assurance dentaire votre protection entrera en vigueur à compter de la date à laquelle le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, reçoit votre fiche d adhésion dûment remplie. L indemnité maximale payable pendant les douze premiers mois sera de 100 $ par personne assurée. 7

8 En vertu du régime Protection supplémentaire d assurance santé-voyage le délai d admissibilité de 60 jours ne s applique pas. Vous devez premièrement être assuré en vertu du régime Frais médicaux complémentaires afin de souscrire cette protection. Si, après la date d entrée en vigueur de vos protections, il y a une conjointe ou un conjoint, ou encore un ou des enfants à charge à ajouter, vous devez souscrire l assurance pour personnes à charge dans les 60 jours de ce changement familial. Sinon, la souscription pour ces personnes sera assujettie aux exigences visant les «proposant(e)s retardataires». Si une personne à charge est hospitalisée à la date à laquelle l assurance devrait entrer en vigueur, les protections pour cette personne à charge seront reportées jusqu au jour suivant sa sortie de l hôpital. Si vous bénéficiez déjà de la protection familiale, toute nouvelle personne à charge sera couverte d office, qu elle soit hospitalisée ou non. Vous avez le choix de trois catégories de protection : Célibataire (membre d ERO/RTO seulement); Couple (membre d ERO/RTO + une personne à charge); ou Famille (membre d ERO/RTO + deux personnes à charge ou plus). Il vous incombe d aviser le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties par écrit, lorsqu il y a un changement relatif à votre situation familiale nécessitant un changement de catégories, notamment, de famille à couple ou de célibataire à couple. Veuillez écrire au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Procuration : Dans le cas des procurations, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties exigera l original ou une copie notariée de la procuration relative aux décisions financières. L authentification de documents à des fins légales peut être exécutée par un avocat, un commissaire aux serments ou un notaire. La coordination des indemnités avec autres régimes : Si vous bénéficiez d une protection en vertu de plus d un régime collectif simultanément, les indemnités payables en vertu de tous les régimes seront 8

9 coordonnées de façon à ce que le total des indemnités versées n excède pas les frais effectivement engagés. Vos demandes de règlement doivent être premièrement soumises en vertu du présent régime; celles de votre conjointe ou conjoint doivent être premièrement soumises en vertu de son propre régime, et les demandes de règlement relatives à vos enfants à charge doivent être soumises en premier lieu, en vertu du régime du parent dont l anniversaire de naissance tombe le premier (mois et jour) pendant l année civile considérée. Afin que votre demande de règlement pour le solde des frais engagés soit considérée en vertu du présent régime, il faut inclure, avec votre formulaire de demande de règlement pour le Régime collectif d avantages sociaux dûment rempli, une copie des explications relatives aux indemnités payées par l autre assureur et une copie de tous les reçus. Si l autre régime en vertu duquel vous êtes assuré ne comporte pas de dispositions pour la coordination des indemnités, les demandes de règlement doivent être soumises en vertu de ce régime en premier. S il est impossible de déterminer l ordre de priorité des demandes par les moyens susmentionnés, les remboursements seront attribués de façon proportionnelle entre les différents régimes. Toutes les coordinations d indemnités sont effectuées selon les normes de l Association canadienne des compagnies d assurances de personnes inc. Quand est-ce que les protections de votre régime d assurance santé se terminent? Votre protection se termine à la première des dates suivantes : La date à laquelle vous en demandez la résiliation par écrit; La date à laquelle vous cessez de contribuer aux coûts du régime; La date à laquelle vous ou les personnes à charge cessez d être admissibles; ou La date de cessation du régime. Lorsque la protection se termine ou votre situation change, toutes les demandes de règlement pour frais engagés avant la date de cessation ou la date du changement en question, doivent être présentées dans les 90 jours et ce, au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Vous serez peut-être admissible à un retour de primes déjà payées. Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, en composant le numéro indiqué à la dernière page de ce livret. Continuation des protections suite à votre décès : Suite à l avis de votre décès, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties, enverra un formulaire à remplir pour la continuation des protections. Sous réception de celui-ci, la protection pour votre conjointe ou conjoint, ainsi que celle relative aux enfants à charge peuvent continuer, pourvu que les primes continuent d être acquittées, et que ces personnes demeurent admissibles à la protection. Veuillez poster ce formulaire au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties en utilisant l enveloppe-réponse affranchie fournie. 9

10 RÉGIME FRAIS HOSPITALIERS EN CHAMBRE SEMI-PRIVÉE Le régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée d ERO/RTO vous aide à couvrir les frais d hospitalisation en chambre semi-privée au Canada. Le régime couvre les frais exigés par un hôpital autorisé, y compris les centres hospitaliers de convalescence et de réadaptation (non les foyers). Le régime remboursera 100 % du premier 100 $ des frais journaliers de la chambre semi-privée et 80 % des frais excédant ce premier 100 $, sous réserve d un remboursement maximal de 180 $ par jour. Il n y a aucune restriction quant au nombre de jours d hospitalisation couverts tant que vous recevez des soins actifs. Le montant remboursé représente la différence entre le coût du séjour en salle commune et les frais en chambre semi-privée. Le remboursement des demandes de règlement pour les frais d'une chambre privée est calculé selon les frais exigés pour une chambre semi-privée ordinaire. Vous serez responsable des frais d une chambre semi-privée excédant ceux qui sont admissibles en vertu du régime. Comment présenter une demande de règlement pour frais hospitaliers admissibles en chambre semi-privée : Vous devez présenter votre carte d identification d assurance collective au commis d admission, au moment de votre admission, indiquant que les frais admissibles d une chambre semi-privée sont considérés par Johnson Inc. en vertu du régime d ERO/RTO, numéro L hôpital devrait envoyer ses factures directement au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Si l hôpital exige que vous payiez la facture vous-même, postez vos reçus avec un formulaire de demande de règlement pour le Régime collectif d avantages sociaux dûment rempli au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Veuillez remarquer qu il ne faut pas présenter une demande de règlement pour le solde des frais d hospitalisation en chambre semi-privée, lorsque ceux-ci sont directement facturés par, et payés à, l hôpital. Soins de convalescence à domicile Le régime couvre les frais pour les soins de convalescence que vous recevez à domicile, principalement pour vous aider à effectuer les activités de la vie quotidienne, suite à une hospitalisation d au moins 24 heures. Les soins de convalescence peuvent être prodigués par des personnes qui n ont pas une formation ou des compétences professionnelles particulières, si ces personnes travaillent sous la supervision d une agence de soins à domicile licenciée ou une agence de soins infirmiers à domicile. Le niveau de soins inclut l assistance avec ou pour : a) Les activités de la vie quotidienne (manger, aller aux toilettes, changer de position, se laver et s habiller); b) La marche et l exercice; 10

11 c) Les médicaments auto-administrés; d) Les services ménagers ou les services d assistance pour soins de santé à domicile; et e) Les services nécessaires pour maintenir ou améliorer votre capacité fonctionnelle. Les frais admissibles pour les soins de convalescence seront remboursés à 80 %, jusqu à concurrence de 50 $ par jour, pendant une période maximale de 30 jours, suite à une période d hospitalisation d au moins 24 heures et suite à une recommandation écrite d un médecin, en plus de la réception du formulaire d autorisation de Johnson Inc. dûment rempli. La personne pourvoyant les soins ne doit pas habituellement demeurer dans votre résidence ou avec un membre de votre famille étendue, (conjoint(e), parent, beaux-parents, enfants, beaux-enfants, bru, gendre, gardien, grands-parents, frère, demi-frère, beaufrère, sœur, demi-sœur, belle-sœur, petits enfants, tante, oncle, neveu ou nièce), et ne doit pas vous être liée par le sang ou le mariage. Pour être admissible au remboursement, il n est pas nécessaire que les soins soient prodigués pendant des jours consécutifs, mais ils doivent être pourvus dans les 90 jours de votre départ de l hôpital. Les reçus doivent détailler la date du service, les frais du service, ainsi que le nom du fournisseur et ce, pour chacune des dates de service. 11

12 Comment présenter une demande de règlement pour les frais admissibles de soins de convalescence à domicile : Vous devez obtenir le formulaire d autorisation en communiquant avec le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, au numéro indiqué à la dernière page de ce livret. Il faut joindre au formulaire, les factures ou reçus originaux de l agence de soins à domicile ou de l agence de soins infirmiers à domicile, et faire parvenir le tout au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Remplir le formulaire d autorisation avant d engager toute dépense est fortement suggéré. Toutes les demandes de règlement doivent être présentées au plus tard à la fin de l année civile qui suit l année pendant laquelle les frais ont été engagés. Par exemple, une demande de règlement pour frais engagés en 2005 doit être soumise avant le 31 décembre Exclusions et limitations relatives au régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée Outre les exclusions et limitations générales qui s appliquent à tous les régimes d assurance santé, le régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée ne prend pas en charge les frais imputables ou se rattachant, directement ou indirectement, aux : 1. Frais hospitaliers d un séjour dans une maison de repos, un établissement de soins infirmiers, un foyer de convalescence, un relai de santé, un établissement pour soins de garde-malade, une maison du troisième âge, un établissement de soins aux malades chroniques; et aux 2. Chambres pour soins chroniques ou les lits pour soins de santé alternatifs dans un hôpital régulier. 12

13 RÉGIME FRAIS MÉDICAUX COMPLÉMENTAIRES Le régime Frais médicaux complémentaires couvre les frais admissibles qui ne sont pas couverts par votre régime provincial d assurance-maladie et qui sont engagés pour les services jugés nécessaires sur le plan médical par un médecin autorisé. Les tests, examens ou traitements médicaux non reconnus par Santé et Bien-être Canada ou par le Ministère provincial de la Santé, qui sont utilisés à titre expérimental ou à des fins esthétiques, ne sont pas couverts en vertu de ce régime. Les remboursements seront faits selon les frais raisonnables et habituels exigés dans la région où ils sont engagés et qui excèdent le montant remboursé par votre régime provincial d assurance-maladie. Veuillez remarquer : Afin de vous familiariser avec les exclusions et limitations du régime Frais médicaux complémentaires, veuillez consulter la rubrique Exclusions et Limitations relatives à tous les régimes d assurance santé à la page 29 de ce livret. Frais engagés dans la province Les frais médicaux complémentaires admissibles (engagés dans votre province de résidence) seront remboursés en fonction des limites et maximums variés énoncés dans le présent livret. 1. Médicaments (remboursement de 85 %) : Le coût des ingrédients des médicaments sur ordonnance admissibles sont couverts jusqu à concurrence de $ par année, par personne assurée. La franchise de 100 $ exigée en vertu du Programme de médicaments de l Ontario (PMO) sera remboursée à 85 % du coût des ingrédients. Le régime couvre les médicaments, sérums et injections nécessitant, selon la loi, une ordonnance d un médecin ou d un dentiste, de même que les médicaments sans ordonnance et les articles nécessaires par suite d une colostomie ou d une iléostomie et/ou du traitement d une fibrose kystique, du diabète, d une maladie du cœur ou du parkinsonisme. Le maximum annuel pour médicaments sur ordonnance inclut le traitement pour la dysfonction érectile - le coût des ingrédients des médicaments sur ordonnance et les accessoires nécessaires seront remboursés à 85 %, sous réserve d un maximum annuel global de 200 $ par personne assurée. Certains médicaments faisant partie du PMO ne sont couverts qu à base d USAGE LIMITÉ, ce qui signifie que certains critères doivent être satisfaits avant que vous soyez admissible à la protection du PMO pour ces médicaments particuliers. Suite à votre première demande de règlement, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective vous fera parvenir une lettre demandant une confirmation de 13

14 votre médecin attestant que vous ne rencontrez pas les critères d admissibilité du PMO. Ceci sera requis annuellement en conséquence du fait que les critères d admissibilité peuvent changer, ou vous pourriez à l avenir devenir admissible à la protection du PMO pour ce ou ces médicaments particuliers. Les médicaments ne nécessistant pas d ordonnance ne sont pas couverts, qu ils aient été prescrits ou non. Veuillez remarquer : L approvisionnement maximal permis est de 100 jours. 2. Services d une infirmière autorisée (remboursement de 80 %) : Un formulaire d autorisation dûment rempli par le médecin traitant et le(la) participant(e) est requis. Là où une nécessité médicale existe, le régime couvre les services médicaux à l extérieur d un hôpital fournis par une infirmière autorisée, une infirmière auxiliaire autorisée ou une infirmière auxiliaire licenciée, jusqu à concurrence de $ par personne assurée, pour toute période de deux années consécutives. La personne pourvoyant les soins ne doit pas vous être liée par le sang ou le mariage et ne doit pas habituellement demeurer dans votre résidence ou avec un membre de votre famille étendue. Ces services ne sont pas admissibles pour un remboursement, s ils sont offerts dans une maison de soins infirmiers, une maison de retraite ou une maison pour personnes du troisième âge, à moins que l établissement fournisse une lettre confirmant que les services infirmiers ne sont pas offerts. Les services d entretien du foyer, d aide ménagère à domicile et les services de compagnie ne sont pas couverts. Les services doivent être ceux qui ne peuvent être fournis que par une infirmière autorisée, tel qu il est énoncé ci-haut. 14

15 3. Diagnostics et autres examens/traitements (remboursement de 80 %) : Les frais suivants seront remboursés seulement après que la partie admissible payable par votre régime provincial d assurance-maladie, s il y a lieu, ait été versée. Cette garantie exclut les balayages tels que, sans s y limiter, les IRM ou TEP, ainsi que les radiographies ou tests de laboratoire qui seraient habituellement couverts par le régime provincial d assurance maladie. Le régime couvre : a) Les examens diagnostiques et de radiologie. Les frais exigés et les services effectués, doivent être détaillés sur la facture du laboratoire même, indiquant également que le test n est pas couvert en vertu du régime provincial d assurance-maladie. b) L administration d oxygène et l oxygène (autant dans la province de résidence qu à l extérieur de celle-ci). Les frais associés à l entretien des appareils ne sont pas admissibles. 4. Appareils et accessoires d assitance (remboursement de 80 %) : Sous réserve d une ordonnance d un médecin indiquant le diagnostic ou, lorsque spécifié, sous réception du formulaire d autorisation dûment rempli, fourni par le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Certains articles font l objet d une assistance financière provinciale par l entremise du Programme d appareils et accessoires fonctionnels de Ontario (PAAF). Vous pouvez les joindre au Pour tous les appareils et accessoires admissibles, vous devez faire votre demande à PAAF ou tout autre programme gouvernemental. Le régime couvre : a) L achat de bandes herniaires, orthèses, attelles (doivent être fabriquées de matière rigide), béquilles, plâtres, sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; b) Les membres ou yeux artificiels, ou prothèses mammaires (y compris deux soutiens-gorge pour mastectomie par an), sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic et du compte rendu des protections du PAAF; c) L achat de bas de soutien à compression dégressive ou bas-élastique orthopédiques, jusqu à concurrence de 200 $ par année, par personne assurée, et sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; d) L achat de chaussures orthopédiques faites sur mesure (qui ne font pas partie d une orthèse), y compris les rajustements ou modifications de chaussures orthopédiques ordinaires et les orthétiques, sous réserve d un maximum annuel global de 500 $ par personne assurée (le coût des chaussures orthopédiques préfabriquées et chaussures de profondeur spécialisée n est pas couvert), et sous réserve d une 15

16 recommandation d un médecin, y compris une note médicale d un médecin ou autre praticien autorisé, indiquant le diagnostic; e) L achat de chaussures orthopédiques qui sont reliées à une orthèse et qui font partie intégrante de celle-ci, sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; f) La location ou l achat d un fauteuil roulant manuel, d un lit d hôpital manuel ou d un respirateur/ventilateur, sous réserve de la réception du formulaire d autorisation dûment rempli par le médecin et le(la) participant(e), et du compte rendu des protections du PAAF. Veuillez remarquer : Afin q un lit d hôpital manuel soit considéré, le patient doit être grabataire et non ambulatoire; g) L achat ou réparation de prothèses auditives (à l exclusion des piles), jusqu à concurrence de 600 $ par personne assurée pour une prothèse auditive et de 750 $ par personne assurée pour 2 prothèses auditives, pour toute période de 3 années consécutives, sous réserve de la réception d un compte rendu des protections du PAAF; h) Un examen auditif sous réserve d un maximum annuel de 75 $ par personne; i) Les fournitures pour incontinence, sous réserve d un maximum annuel de 400 $ par personne assurée et sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic; j) Les fauteuils gériatriques ou basculeurs, sous réserve d un maximum viager de $ par personne assurée et sous réserve de la réception du formulaire d autorisation dûment rempli par le médecin et le(la) participant(e), et du compte rendu des protections du PAAF; k) Les accessoires d aide et de bien-être suite à une intervention chirurgicale (pince longue pour chaussettes ou un appareil d aide à lacer), jusqu à concurrence de 75 $ par personne assurée pour toute période de deux années consécutives, sous réserve d une note médicale indiquant le diagnostic et la date de l intervention chirurgicale. Veuillez remarquer : les accessoires doivent être directement reliés à l intervention chirurgicale en question; l) L achat d un téléviseur en circuit fermé, (un compte rendu des protections du PAAF est requis) sous réserve d un maximum viager de 500 $ par personne assurée; et m) Si les frais sont jugés raisonnables, la réparation des appareils et accessoires d assistance couverts par ce régime, sous réserve de l approbation du formulaire d autorisation de Johnson Inc. dûment rempli par le médecin et le(la) participant(e). 16

17 Les frais de livraison et d installation des appareils et accessoires d assistance ne sont pas admissibles. Tous les appareils et accessoires admissibles loués seront limités à une période de location maximale de trois mois. Si l achat d appareils ou d accessoires est nécessaire sur le plan médical et est approuvé par le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, le montant remboursé pour la location desdits appareils ou accessoires sera soustrait du montant remboursé pour l achat. 5. Transportation/Ambulance (remboursement de 80 %) : Le régime couvre : a) Les frais de transport par ambulance terrestre autorisée, à destination d un hôpital local, y compris le retour, pour un traitement d urgence jugé nécessaire pour raisons médicales; et b) Les frais de transport d urgence par ambulance terrestre ou aérienne autorisée, ou par tout autre transport public, à destination de l hôpital le plus proche offrant le traitement requis, plus les frais de transport par ambulance terrestre autorisée du lieu de départ et d arrivée, jusqu'à concurrence d un aller-retour par an, par personne assurée. 6. Soins dentaires par suite d un accident (remboursement de 80 %) : Le régime couvre les soins dentaires requis suite à une blessure accidentelle directement occasionnée aux dents naturelles ou artificielles par un coup d origine externe. Les soins dentaires doivent être prodigués dans les 6 mois suivant la date de l accident et pendant que le régime est en vigueur. Le remboursement sera fait selon le traitement le moins dispendieux constituant les soins dentaires professionnels requis pour des résultats convenables (y compris une prothèse dentaire complète, si les dents naturelles ont été endommagées). Les accidents attribuables à la mastication ne sont pas couverts. Un formulaire de demande de règlement, rempli par le dentiste et le(la) participant(e), en plus des radiographies reliées à l accident, doivent être postés au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. 17

18 7. Soins paramédicaux (remboursement de 80 %) : Le régime couvre les services des praticiens autorisés, licenciés ou agréés pour chacun des domaines suivants (exerçant dans leur domaine d expertise reconnu). Une recommandation préalable d un médecin n est pas exigée et les paiements sont effectués dès la première visite, sous réserve d un remboursement maximal de 700 $ par année civile. Le maximum s applique globalement à tous les praticiennes ou praticiens. Les reçus doivent détailler la date du service, les frais du service, ainsi que le nom du fournisseur et ce, pour chacune des dates de service. a) Acupuncteur; b) Chiropodiste; c) Chiropracticien; d) Diététiste; e) Herboriste; f) Homéopathe; g) Naturopathe; h) Nutritionniste; i) Orthophoniste; j) Ostéopathe; k) Physiothérapeute; l) Podiatre; m) Psychologue clinicien agréé; n) Massothérapeute agréé; et o) Thérapeute spécialisé en Shiatsu. En outre, une prestation de 30 $ est payable pour un examen de radiographie effectué par un ostéopathe, un chiropraticien, un podiatre ou un chiropodiste, plus une prestation de 100 $ pour les frais de services chirurgicaux (l extraction des ongles d orteil ou de verrues plantaires) d un podiatre ou un chiropodiste. 8. Programme éducationnel (remboursement de 80 %) : Le régime couvre les programmes de nature médicale recommandés par un médecin, sous réserve d un maximum annuel de 100 $ par personne assurée. Une note médicale indiquant le diagnostic et la recommandation écrite du programme est requise. 18

19 9. Soins de la vue (remboursement de 80 %) : Le régime couvre : a) Les lunettes sur ordonnance et leur ajustement, y compris les lunettes de soleil et les verres de contact sur ordonnance, jusqu à concurrence de 225 $ par personne assurée, pour toute période de deux années civiles consécutives. Si, après que la prestation maximale ait été déboursée, de nouvelles lunettes ou nouveaux verres de contact sont requis, suite à une intervention chirurgicale aux yeux, une prestation supplémentaire sera payable, sous réserve d un maximum viager de 225 $ par personne assurée. Si vous présentez une demande de règlement pour cette prestation supplémentaire, veuillez indiquer la date de l intervention chirurgicale lorsque vous présentez votre demande de règlement pour les soins de la vue. Cette prestation supplémentaire s applique suite au paiement complet de la prestation régulière; b) Les verres de contact sur ordonnance, pour un astigmatisme cornéen grave, une cicatrisation cornéenne grave, un kératocône ou une aphakie, afin de corriger la vue pour atteindre une acuité visuelle d au moins 20/40 (seulement si cette acuité visuelle ne peut être atteinte par des lunettes ordinaires), jusqu à concurrence de 250 $ par personne assurée, pour toute période de deux années civiles consécutives; c) Les exercices curatifs ou d entraînement visuel non couverts par le régime provincial d assurance-maladie, sous réserve d un maximum annuel de 50 $ par personne assurée; et d) Un examen oculaire par année, y compris les réfractions oculaires, pour vos enfants à charge admissibles; et un examen oculaire pour toute période de 2 années civiles consécutives pour vous ou votre conjointe ou conjoint admissible. 10. Recommandation d un traitement à l extérieur du Canada (remboursement de 80 %) : Lorsque recommandé par un médecin au Canada, le régime couvre les frais hospitaliers du séjour en salle commune (rembourse la différence entre la prestation payable en vertu de votre régime provincial d assurance-maladie et le coût réel du séjour en salle commune), jusqu à concurrence de 31 jours par période d invalidité, ainsi que les honoraires du médecin là où la loi le permet, pour tout traitement jugé nécessaire sur le plan médical et reçu à l extérieur du Canada, lorsqu un tel traitement n est pas disponible au Canada. Comment présenter une demande de règlement pour les frais admissibles à l intérieur de la province : Médicaments sur ordonnance : Vous pouvez demander à votre pharmacien de facturer directement le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective pour tous les frais admissibles de médicaments sur ordonnance. Lorsque vous irez chercher vos médicaments, vous serez responsable des frais d exécution d ordonnance, le copaiement (soit 15% du coût des ingrédients), et tout médicament inadmissible pour remboursement, en vertu du régime Frais médicaux complémentaires d ERO/RTO. 19

20 Si votre pharmacie présente la demande de règlement électroniquement, veuillez ne pas soumettre vos reçus pour le copaiement de 15 % ou pour les frais d exécution d ordonnance. Si votre pharmacie ne peut transmettre votre demande électroniquement, le pharmacien peut composer le numéro d assistance pour pharmacies, le (région de Toronto) ou le (sans frais). Si on ne peut pas arriver à une solution immédiate, veuillez débourser les frais au complet. Vous devrez par la suite soumettre votre demande de règlement au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Autres frais admissibles : Pour les frais que vous payez vous-même, soyez certain de conserver vos reçus, toutes les notes médicales ou les formulaires d autorisation applicables. Assurez-vous que votre formulaire de demande de règlement soit bien rempli, y compris votre numéro de certificat et le numéro du régime Assurez-vous également que le formulaire de demande de règlement soit signé par le(la) participant(e). Vous devez inclure les reçus originaux et ceux-ci ne vous seront pas retournés. Veuillez soumettre votre demande au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Toutes les demandes de règlement doivent être présentées au plus tard à la fin de l année civile qui suit l année pendant laquelle les frais ont été engagés. Par exemple, une demande de règlement pour frais engagés en 2005 doit être soumise avant le 31 décembre Lorsque la protection se termine ou votre situation change, toutes les demandes de règlement pour frais engagés avant la date de cessation ou la date du changement en question, doivent être présentées au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, dans les 90 jours suivant la date de cessation ou la date du changement. Comment serez-vous remboursé : Dépôt direct des remboursements : Vous avez l option de demander que tous les remboursements soient déposés directement dans votre compte bancaire afin d éliminer l attente d un chèque de remboursement. Suite au dépot direct, vous recevrez par la poste, un avis du montant de dépôt et un relevé explicatif du ou des remboursements. Si vous êtes intéressé à cette option, veuillez envoyer un chèque portant l inscription «NUL» au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective, à l adresse indiquée à la dernière page de ce livret. Si les primes de vos régimes d assurance santé sont acquittées par prélèvements bancaires, le même compte bancaire doit être utilisé pour les dépots directs. Si vous ne choisissez pas l option «dépôt direct des remboursements», vous recevrez votre remboursement par la poste. 20