MON LIVRET DE RÉGIME DE PRESTATIONS

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1 MON LIVRET DE RÉGIME DE PRESTATIONS Fédération étudiante de l Université d Ottawa Catégorie de facturation : Date de révision : 1 er septembre 2012

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3 BIENVENUE AUX RÉGIMES DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES POUR ÉTUDIANTS Cher étudiant, Bienvenue au régime de prestations de soins de santé et dentaires de votre association étudiante. Les étudiants de la fédération étudiante de l Université d Ottawa se sont regroupés pour cotiser à des régimes de soins de santé et dentaires qui fournissent des prestations à tous les membres de la communauté universitaire. Vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires ont été instaurés de façon démocratique, par voie de référendum, par les membres de votre association étudiante. Chaque année, vos représentants élus et les membres du personnel négocient pour obtenir les conditions les plus avantageuses possibles. Les étudiants qui bénéficient déjà d une protection sont autorisés à quitter le régime de sorte que les services puissent être axés sur ceux qui en ont besoin. Vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires sont des services offerts par votre association étudiante et souscrits par Green Shield Canada, le seul fournisseur national de prestations sans but lucratif au pays; ainsi, vous pouvez être certains que les intérêts des étudiants sont leur unique priorité. En mettant sur pied des régimes de soins de santé et dentaires universels, les étudiants de la fédération étudiante de l Université d Ottawa reconnaissent l importance de s unir pour faire des économies et procurer des services de valeur. Si un étudiant cherchait à obtenir individuellement une police d assurance privée et indépendante, le coût en serait trop élevé et les prestations trop restreintes. En revanche, en mettant nos ressources en commun, nous sommes en mesure de réaliser des économies incroyables et d offrir de meilleurs services par le biais des économies d échelle. Ces régimes de prestations représentent bien plus encore! En décidant de nous offrir une protection en matière de soins de santé et de soins dentaires, notre objectif en tant qu étudiants est de veiller à ce qu aucun d entre nous ne souffre de retard dans ses études ou doive les abandonner à cause de frais imprévus et impossibles à régler qui auraient été engagés à la suite d un problème de santé. Certains étudiants atteints de maladies chroniques ne pourraient jamais s asseoir dans une salle de cours s ils n avaient pas accès à des traitements et à des soins abordables. C est pourquoi il est important de travailler collectivement pour offrir une protection mutuelle de la façon la plus rentable possible. Nous espérons bien sûr que vous passerez une année sans souci, mais si votre santé devait se détériorer, nous sommes heureux de savoir que vos régimes de prestations de soins de santé et dentaires seront en mesure de vous aider. Le régime comprend plusieurs volets de promotion de la santé et de prévention des maladies, notamment le nettoyage professionnel annuel chez le dentiste et les médicaments d entretien. Une approche proactive de vos besoins en matière de soins de santé et de soins dentaires constitue un investissement pour l avenir, aussi précieux que vos études. Cette année, nous vous proposons de découvrir les détails du régime exposés dans cette brochure et de profiter des prestations offertes par les régimes de prestations de soins de santé et dentaires de votre association étudiante. Après tout, nous pouvons tous bénéficier de la tranquillité d esprit que nous apporte cette assurance. Pour toute question ou suggestion, une équipe est à votre disposition pour vous aider. Nous vous souhaitons une année en santé couronnée de succès! L exécutif de votre Fédération étudiante de l Université d Ottawa

4 BIENVENUE À VOTRE RÉGIME DE PRESTATIONS À PROPOS DE CE LIVRET Ce livret résume les prestations auxquelles vous avez droit en vertu de votre régime de prestations. Il comprend les éléments suivants : une description des prestations, énumérant les franchises, les quotes-parts et les maximums qui peuvent affecter le montant qui vous est versé une section sur les définitions des termes courants utilisés dans ce livret les renseignements nécessaires pour présenter une demande de règlement Vos fournisseurs de prestations sont : Green Shield Régimes de prestations pour médicaments, soins de santé et soins dentaires Assurance ACE INA Régime de prévoyance en cas de décès et mutilation par accident ETFS/Royal & Sun Alliance du Canada, société d assurances Régime de prestations d assurance-voyage CENTRE DES ÉTUDIANTS On peut maintenant accéder au «Centre des étudiants» du site Web de Green Shield à greenshield.ca/studentcentre. Ce site Web offre un accès rapide et facile aux renseignements que vous recherchez, comme : La lecture ou le téléchargement de votre livret de régime de prestations L identification des fournisseurs de soins dentaires dans votre région qui sont membres du Réseau des professionnels des soins dentaires offrant des tarifs réduits aux étudiants (si vous avez souscrit à l option des prestations dentaires de Green Shield); L identification des fournisseurs de soins de la vue dans votre région qui offrent des tarifs réduits (peu importe que vous ayez ou non souscrit à l option des prestations de soins de la vue de Green Shield)

5 TABLE DES MATIÈRES DESCRIPTION DES PRESTATIONS... 1 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ... 1 RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES... 8 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES SERVICES EN LIGNE POUR LES MEMBRES DE RÉGIME RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SOINS DE LA VUE OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS RÉSEAU DES PROFESSIONNELS DE SOINS DENTAIRES OFFRANT DES TARIFS RÉDUITS DÉFINITIONS CONVERSION DE GROUPE PROGRAMME PRISM CONTINUUM MD NOTRE ENGAGEMENT EN MATIÈRE DE CONFIDENTIALITÉ RÉGIME DE PRESTATIONS DE BASE EN CAS DE DÉCÈS ET MUTILATION PAR ACCIDENT ASSURANCE-VOYAGE POUR SOINS MÉDICAUX D URGENCE EN DEHORS DE LA PROVINCE/DU CANADA... 26

6 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Votre régime est conçu comme complément aux services de votre régime d assurance-maladie provincial. Les prestations indiquées ci-dessous sont admissibles si elles sont raisonnables et habituelles et médicalement nécessaires pour le traitement d une maladie ou d une blessure. Les prestations sont assujetties aux franchises et maximums indiqués. FRANCHISE : Nulle MAXIMUM GLOBAL : Illimité Année de prestations : 1 er septembre au 31 août MÉDICAMENTS SUR ORDONNANCE Votre quote-part : Maximum versé par le régime : 20 % du coût du $ par année de prestations médicament fourni plus tout honoraire professionnel de plus de 5 $ Sérums et toxoïdes Contraceptifs oraux Autres contraceptifs (NuvaRing, DIU Mirena, timbres transdermiques et toutes injections) 200 $ par année de prestations 200 $ par année de prestations (combiné avec les autres contraceptifs) Les prestations pour les médicaments sur ordonnance doivent répondre aux conditions suivantes : a) les médicaments sont prescrits par un médecin ou par un dentiste reconnu, tel qu autorisé par la loi; b) exigent légalement une ordonnance; c) les demandes doivent nous être soumises en utilisant votre carte d identité Green Shield à la pharmacie ou nous être envoyées, après que vous ayez acquitté la facture, à des fins de remboursement. Sur approbation de Green Shield, ce régime comprend les médicaments pour lesquels la loi n exige pas d ordonnance, notamment l insuline et les autres substances injectables approuvées, ainsi que les accessoires connexes tels que seringues pour diabétiques, aiguilles et agents réactifs. Certains médicaments peuvent requérir une approbation préalable. Votre pharmacien est au courant des médicaments sous cette catégorie. La quantité de médicaments sur ordonnance remise ne pourra en aucun cas dépasser une provision de trois mois (ou de six mois si une réserve pour les vacances est nécessaire) à la fois, ni dépasser une provision de 13 mois au cours d une période de 12 mois consécutifs. Substitution de médicaments génériques Le remboursement sera effectué en fonction du coût du médicament équivalent le moins cher, conformément aux lois provinciales explicites, à moins que votre médecin ou dentiste n ait indiqué par écrit qu il ne doit y avoir aucune substitution du médicament prescrit. 1

7 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Les prestations admissibles n incluent pas les produits suivants pour lesquels aucun montant n est versé : a) Les produits de sevrage du tabac, ainsi que les médicaments pour le traitement de la perte/remplacement des cheveux, de l obésité, du dysfonctionnement érectile et de l infertilité. b) Les produits qui peuvent être légalement vendus ou offerts à la vente autrement que par des pharmaciens détaillants, et que les praticiens ne considèrent habituellement pas comme des médicaments exigeant une ordonnance. c) Les ingrédients ou produits qui n ont pas été approuvés par Santé Canada pour le traitement d un état pathologique ou d une maladie et qui sont jugés de nature expérimentale et/ou pouvant être au stade d essai. d) Les mélanges, composés par un pharmacien, qui ne sont pas conformes à la politique actuelle de Green Shield en matière de médicaments composés. Services de santé complémentaires Toutes les prestations de soins de santé sont assujetties à une franchise. ARTICLES ET SERVICES MÉDICAUX Chaussures bottes ou chaussures faites sur mesure ou orthèses du pied faites sur mesure Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 50 % 250 $ par personne tous les 4 ans, en fonction de la date de la première demande de règlement payée Autres articles et services énumérés cidessous 25 % 500 $ par année de prestations Remboursement des dépenses raisonnables et habituelles encourues pour : a) Aides fonctionnelles pour la vie quotidienne telles que lits d hôpital, incluant les rails et matelas; bassins hygiéniques; urinoirs; placards standard; accessoires anti-décubitus; supports pour intraveineuse; trapèzes; lève-personnes portatifs; b) Chaussures : i) orthèses du pied faites sur mesure (lorsque prescrites par votre médecin traitant, podiatre ou podologue); ii) bottes ou chaussures orthopédiques faites sur mesure, ajustements apportés à des chaussures en vente libre, ou chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d un appareil orthopédique (sous réserve d une détermination préalable médicale); c) Appareils orthopédiques, plâtres; d) Services médicaux comme les examens de diagnostic, les radiographies et les analyses de laboratoire; e) Équipement d incontinence/de stomie, notamment les accessoires pour cathéter et les accessoires pour stomie; f) Aides à la mobilité, telles que cannes, béquilles, marchettes et fauteuils roulants; g) Prothèses comme un bras, une main, une jambe, un pied, un sein, un œil ou le larynx; h) Équipement respiratoire/cardiologique, comme compresseurs, inhalateurs, accessoires pour trachéotomie et oxygène; i) Bas de contention. Une pré-autorisation peut être exigée pour certains articles. Afin de confirmer l admissibilité d un équipement avant de l acheter ou de le louer, transmettez un formulaire de préautorisation à Green Shield. 2

8 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Limites a) Le prix de location d un équipement médical durable ne doit pas excéder son prix d achat. La décision de Green Shield d acheter ou de louer un équipement repose sur l estimation du médecin quant à la durée des besoins en question, indiquée dans l ordonnance originale. L autorisation de louer un équipement peut être accordée pour la durée prévue à l ordonnance. L équipement ayant été remis à neuf par le fournisseur à des fins de revente n entre pas dans la catégorie des prestations admissibles. b) L équipement médical durable doit convenir à l utilisation à domicile et être apte à soutenir un usage répété. Il n est en principe d aucune utilité en l absence de maladie ou de blessure. c) Lorsque l équipement médical de luxe est une prestation couverte par le régime, le remboursement ne sera effectué que si les caractéristiques de luxe sont requises afin que le patient puisse utiliser l équipement de façon efficace. Les articles qui ne sont pas de nature essentiellement médicale ou dont la finalité est le confort ou la commodité ne sont pas admissibles. TRANSPORT D URGENCE Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % 250 $ par année de prestations Remboursement pour services d ambulance professionnels par voie terrestre ou aérienne vers l hôpital le plus proche équipé pour administrer les traitements nécessaires, ou lorsque cela est médicalement nécessaire en cas de blessure, de maladie ou d un grave handicap physique. SERVICES PROFESSIONNELS Acupuncteur Chiropraticien Podiatre Diététiste Homéopathe Ergothérapeute Ostéopathe Orthophoniste Naturopathe Massothérapeute autorisé (recommandation médicale requise) Physiothérapeute (recommandation médicale requise) Psychologue Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % 35 $ par visite (excluant les psychologues) jusqu à 500 $ pour tous les praticiens combinés, par année de prestations 25 % Les services podiatriques sont admissibles en coordination avec votre régime d assurancemaladie provincial. Les services professionnels, honoraires du praticien inclus, jusqu à concurrence du montant indiqué ci-dessus, lorsque le praticien administrant les services est agréé par l organisme de réglementation provincial et/ou par son association professionnelle et que cette association est reconnue par Green Shield. Veuillez communiquer avec le centre de service à la clientèle de Green Shield pour confirmer l admissibilité du praticien. 3

9 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ SOINS DE LA VUE Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % 150 $ par période de 24 mois consécutifs, en fonction de la date de la première demande de règlement payée Remarque : Le plafond est augmenté à 200 $ si vous souffrez d astigmatisme sévère, de taie cornéenne sévère, de kératocône ou d aphakie à condition que la vue puisse être corrigée à 20/40. Veuillez contacter votre administrateur de régime pour les détails au sujet de ce type de demande de règlement. Remboursement des services suivants rendus par un optométriste, un opticien ou un ophtalmologiste, jusqu à concurrence des montants indiqués ci-dessus : a) Lunettes ou lentilles cornéennes sur ordonnance; b) Lentilles cornéennes médicalement nécessaires lorsque l acuité visuelle ne peut être corrigée autrement pour atteindre au moins 20/40 pour l œil qui voit le mieux ou lorsque le problème est dû à un kératocône, à de l astigmatisme irrégulier, à l irrégularité de la courbure cornéenne ou à une déformation physique qui empêche le port d une monture normale; c) Pièces de rechange pour des lunettes sur ordonnance; d) Examens de l acuité visuelle effectués par un optométriste, ophtalmologiste ou médecin agréé se limitant à un examen de la vue par période de 24 mois (uniquement dans les provinces où les examens de la vue ne sont pas couverts par le régime d assurance-maladie provincial); e) Chirurgie oculaire au laser; f) Lunettes de soleil à verres plans prescrites par un médecin reconnu par la loi pour le traitement de maladies ou de problèmes ophtalmiques particuliers. Les prestations admissibles n incluent pas les produits suivants pour lesquels aucun montant n est versé : a) Traitement médical ou chirurgical, sauf la chirurgie oculaire au laser; b) Les procédures particulières ou inhabituelles, y compris entre autres, l orthoptie, la rééducation de l œil, le matériel destiné à corriger la vision des malvoyants et les verres aniséïconiques; c) Les consultations de suivi liées à la prescription et à l ajustement des lentilles cornéennes; d) Frais pour étuis à lunettes. PRESTATIONS POUR ENSEIGNEMENT INDIVIDUEL REMARQUE : Les personnes qui sont à votre charge ne sont pas admissibles à cette prestation. Votre quotepart : Maximum versé par le régime : 0 % Service de cours particuliers dispensés par un professeur qualifié, remboursés jusqu à concurrence de 15 $ l heure et de $ par invalidité. Vous devez être confiné à la maison ou à l hôpital pendant une période minimale de 3 jours consécutifs pour bénéficier de cette prestation. 4

10 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ Exclusions en matière de prestations de soins de santé Les prestations admissibles n incluent pas les situations suivantes pour lesquelles aucun remboursement n est effectué : 1. Les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure due à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclarée ou non; c) la participation à une émeute ou à un soulèvement populaire; ou d) la perpétration d un acte criminel; 2. Des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. Le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un médecin ou un dentiste compétent reconnu par la loi; 4. Le fait de remplir tout formulaire de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. Tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou médicament qui n est pas un service admissible; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement prescrit pour le régime de prestations pour médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada, même si un tel médicament ou une telle intervention peut habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures. 6. Des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou qui seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, un assureur, un administrateur tiers, un organisme ou un intervenant semblable autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas médicalement nécessaires pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par mariage, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Un membre de la famille immédiate inclut le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une sœur; 5

11 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ i) qui sont fournis par le promoteur de votre régime et/ou par un praticien employé par le promoteur de votre régime, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. Les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou des changements pertinents à votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours médicalement nécessaire; k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels de renseignements ou des brochures; l) qui servent à un traitement médical ou chirurgical de l ouïe et de la vue; m) qui constituent des procédures particulières ou inhabituelles, y compris, entre autres, l orthoptie, la rééducation de l œil, le matériel destiné à corriger la vision des malvoyants et les verres aniséïconiques; n) qui représentent des frais de livraison et de transport; o) qui découlent de pompes à insuline et d accessoires connexes (sauf si couverts par ailleurs en vertu du régime); p) qui sont destinés à des examens médicaux, des examens audiométriques ou des tests d évaluation de prothèses auditives; q) qui sont des piles, sauf si elles sont spécifiquement comprises à titre de prestation admissible; r) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; s) qui proviennent d un organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; t) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, le programme d appareils et d accessoires fonctionnels ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; u) qui étaient auparavant fournis ou payés par un organisme gouvernemental ou une agence gouvernementale quelconque, mais qui ont été modifiés, suspendus ou résiliés à la suite de modifications législatives apportées au régime d assurance-maladie provincial ou à la radiation de tout service ou de tout accessoire du régime d assurance-maladie provincial; v) qui pourraient comprendre, sans s y limiter, les médicaments, les services de laboratoire, les examens de diagnostic ou tout autre service fourni et/ou administré par n importe quelle clinique de soins de santé publique ou privée ou un établissement semblable, le bureau ou la résidence d un médecin où le traitement ou le médicament ne répond pas aux normes reconnues ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); w) qui sont fournis par un médecin qui a choisi de ne pas participer au régime d assurance-maladie provincial, alors que le régime d assurance-maladie provincial aurait normalement remboursé un tel service admissible; x) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Le paiement de prestations pour des demandes de règlement se rapportant à des accidents de voiture pour lesquels la protection est accessible en vertu d une police de responsabilité automobile offrant les indemnités d assurance sans égard à la responsabilité sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas admissibles; ou ii) les engagements financiers ont été remplis. Une lettre de votre assureur automobile est exigée; 6

12 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DE SANTÉ y) qui constituent des services d ordre cognitif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 7

13 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES FRANCHISE : Nulle Guide des honoraires : Le guide des honoraires actuel moins un an de l association dentaire provinciale pour les praticiens généralistes. Année de prestations : 1 er septembre au 31 août RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Services de base - Extraction des dents de sagesse Votre quotepart : 25 % 50 % Maximum versé par le régime : $ par année de prestations Services tous risques de base - Endodontie et parodontologie 50 % Les prestations indiquées ci-après sont admissibles si elles visent les frais raisonnables et habituels exigés par un dentiste reconnu conformément au guide des honoraires. Services de base Les rappels comprennent les examens et le nettoyage des dents une fois par année de prestations. Les examens de la bouche complets, généraux ou détaillés, une fois tous les 3 ans commençant à la date de la première demande de règlement payée. Les examens radiographiques complets de la bouche et les radiographies panoramiques, une fois tous les 24 mois, à compter de la date de la première demande de règlement payée. Deux radiographies interproximales par année de prestations. Protège-dents, une fois tous les 12 mois, à compter de la date de la première demande de règlement payée. Amalgame, restaurations à caractère cosmétique (payées pour le métal sur les molaires) et obturations sédatives temporaires. Restauration des incrustations : considérées comme étant des restaurations de base, elles seront payées au taux de l amalgame non lié. Résines admissibles lorsqu il s agit d une dent de type molaire. Extractions et services de chirurgie. Anesthésie générale et sédation par intraveineuse seulement en association avec une (des) extraction(s) admissible(s) et/ou une chirurgie de la bouche. Détartrage parodontal. Nettoyage de prothèse dentaire, une fois par année de prestations. 8

14 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Services tous risques de base Traitement endodontique dont le traitement de canal conventionnel, à l exclusion du retraitement. Traitement parodontal incluant le surfaçage radiculaire. Équilibrage d occlusion : abrasion sélective de la surface des dents pour ajuster l occlusion. Services de prothèses dentaires standards incluant le remarginage et le rebasage des prothèses ainsi que les ajustements des prothèses 3 mois après leur mise en place. Autres options de traitement Le régime de prestations rembourse le montant figurant dans le guide des honoraires pour le service ou la fourniture le moins onéreux, à la condition que les deux options de traitement soient des prestations en vertu du régime. Détermination préalable Avant d entreprendre le traitement, si le coût total de tout traitement proposé devait dépasser les 300 $, il est recommandé de soumettre une estimation des coûts établie par votre dentiste. 9

15 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Limites a) Les frais de laboratoire doivent être indiqués en même temps que les autres services et seront limités à la quote-part de ces services. Les frais de laboratoire qui dépassent 40 % des honoraires du dentiste comme indiqué dans la version actuelle du guide des honoraires pour les praticiens généralistes seront réduits proportionnellement; la coassurance entrera ensuite en ligne de compte. b) Le remboursement sera effectué conformément aux services, fournitures ou traitements standard et/ou de base. Les dépenses connexes qui n entrent pas dans le cadre des services, fournitures ou traitements standard et/ou de base vous incombent. c) Lorsque plus d une intervention chirurgicale est effectuée dans la même région buccale au cours d une même consultation, seule l intervention la plus complète sera admissible au remboursement. d) Le remboursement sera calculé au prorata et réduit en conséquence lorsque le temps passé par le dentiste pour effectuer le service est inférieur au temps moyen alloué à un code de procédure dentaire selon le guide des honoraires pour les praticiens généralistes. e) Le remboursement pour traitement de canal est limité à un seul paiement. Le coût total d un traitement de canal englobe toutes les pulpotomies et pulpectomies effectuées sur la même dent. f) Les surfaces communes d une même dent, traitées le même jour, sont considérées comme une seule surface. Si des surfaces différentes sont restaurées sur la même dent/le même jour, le paiement sera évalué conformément au code de procédure en tenant compte de la surface totale. Le paiement sera limité à un maximum de 5 surfaces au cours d une quelconque période de 36 mois. g) Les prestations payables au titre de services de restauration multiples dans le même quadrant, effectués au cours d une même consultation, peuvent être réduites de 20 % pour tous les services à l exception du plus onéreux. h) Le surfaçage radiculaire n est pas admissible s il est fait en même temps qu un curetage gingival. i) Dans le cas d un accident entraînant des blessures dentaires, les demandes de règlement doivent d abord être présentées en vertu du régime de prestations de soins de santé avant d être présentées dans le cadre du régime de soins dentaires. 10

16 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES Exclusions en matière de prestations dentaires Les prestations admissibles n incluent pas les situations suivantes pour lesquelles aucun remboursement n est effectué : 1. Les services ou les accessoires reçus à la suite d une maladie ou d une blessure due à : a) une blessure volontaire, alors que la personne était saine d esprit ou non; b) un acte de guerre, déclarée ou non; c) la participation à une émeute ou un soulèvement populaire; ou d) la perpétration d un acte criminel; 2. Des services ou accessoires fournis à une personne servant dans les forces armées de n importe quel pays; 3. Le fait de ne pas se présenter à un rendez-vous pris chez un dentiste compétent reconnu par la loi; 4. Le fait de remplir un formulaire de demande de règlement et/ou de rédiger des rapports d assurance; 5. Tout service dentaire qui ne figure pas dans les codes de procédure élaborés et mis à jour par l Association dentaire canadienne, adopté par l association dentaire provinciale ou territoriale de la province ou du territoire où le service est fourni (ou votre province de résidence si un service dentaire est fourni en dehors du Canada) et en vigueur au moment où le service est fourni; 6. Les implants et les services connexes; 7. Les restaurations nécessaires en raison de l usure, de l érosion par l acide, de la dimension verticale et/ou du rétablissement de l occlusion; 8. Les appareils liés au traitement du syndrome de douleur myofaciale y compris tous les modèles diagnostiques, les facteurs déterminants de gnathologie, l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage; 9. Un pont cantilever postérieur pour pontiques/dents et des pontiques/dents supplémentaires pour remplir les diastèmes/espaces; 10. Service et frais liés aux soins dentaires sous sédation; 11. Diagnostic et/ou appareils intra-buccaux de repositionnement orthodontique, y compris l entretien, les ajustements, les travaux de réparation et de remarginage liés au traitement d un dysfonctionnement de l articulation temporomandibulaire; 12. Tout traitement ou médicament déterminé qui : a) ne respecte pas les normes reconnues en matière de pratique médicale, dentaire ou ophtalmologique, incluant des frais pour des services ou des accessoires de nature expérimentale, ou dont l efficacité n est pas reconnue (soit du point de vue de la médecine, soit du point de vue des coûts, selon l indication d utilisation approuvée par Santé Canada); b) est un médicament d appoint prescrit dans le cadre de tout traitement ou médicament qui n est pas un service admissible; c) sera administré dans un hôpital; d) n est pas dispensé par le pharmacien en conformité avec le mode de paiement utilisé pour les médicaments selon le régime de prestations pour médicaments; e) n est pas utilisé et/ou administré en conformité avec l indication d utilisation approuvée par Santé Canada, même si un tel médicament ou une telle intervention peut habituellement être utilisé pour le traitement d autres maladies ou blessures; 11

17 DESCRIPTION DES PRESTATIONS RÉGIME DE PRESTATIONS DE SOINS DENTAIRES 13. Des services ou accessoires : a) qui ne sont pas, de l avis de Green Shield, recommandés, fournis ni approuvés par le médecin traitant ou le dentiste traitant reconnu par la loi; b) dont la couverture est légalement interdite par le gouvernement; c) que vous n êtes pas tenu de payer ou lesquels seraient administrés sans frais en l absence de prestations ou pour lesquels le remboursement est versé en votre nom par une association de paiements anticipés sans but lucratif, un assureur, un administrateur tiers, un organisme ou un intervenant semblable autre que Green Shield, votre promoteur de régime ou vous-même; d) qui sont fournis par un praticien de la santé dont le permis émis par l autorité réglementaire provinciale et/ou par l association professionnelle pertinente a été suspendu ou révoqué; e) qui ne sont pas fournis par un fournisseur de services désigné à la suite d une ordonnance émise par un professionnel de la santé reconnu par la loi; f) qui sont utilisés exclusivement pour des activités sportives ou de loisirs et qui ne sont pas médicalement nécessaires pour des activités normales; g) qui sont utilisés avant tout à des fins cosmétiques ou esthétiques, ou qui sont destinés à corriger des malformations congénitales; h) qui sont fournis par un membre de votre famille immédiate, parent avec vous par naissance, par adoption ou par mariage, ou par un praticien qui habite normalement sous votre toit. Un membre de la famille immédiate inclut le père, la mère, le conjoint, un enfant, un frère ou une sœur; i) qui sont fournis par le promoteur de votre régime et/ou par un praticien employé par le promoteur de votre régime, en dehors du cadre du programme d aide aux employés; j) qui remplacent des articles perdus, égarés ou volés ou des articles endommagés par négligence. (les remplacements sont admissibles s ils sont justifiés par l usure normale, votre croissance ou par des changements pertinents de votre état de santé, mais seulement lorsque l équipement ou les prothèses ne peuvent être ajustés ou réparés à moindre coût et que le produit est toujours médicalement nécessaire); k) qui constituent des trousses de vidéos d instructions, des manuels de renseignements ou des brochures; l) qui représentent des frais de livraison et de transport; m) qui représentent un dispositif ou appareil prothétique de rechange; n) qui proviennent d un organisme gouvernemental et sont obtenus gratuitement, tout en respectant les lois ou règlements adoptés par un organisme fédéral, provincial, municipal ou un autre organisme gouvernemental; o) qui seraient normalement payés par un régime d assurance-maladie provincial, la Commission de la sécurité professionnelle et de l assurance contre les accidents du travail ou son tribunal, ou tout autre organisme gouvernemental, ou qui auraient été payables en vertu d un régime de ce genre si une demande appropriée de protection avait été faite, ou si des demandes de règlement appropriées et opportunes avaient été présentées; p) qui se rapportent au traitement de blessures à la suite d un accident de véhicule motorisé (Ontario); Remarque : Le paiement de prestations pour des demandes de règlement se rapportant à des accidents de voiture pour lesquels la protection est accessible en vertu d une police de responsabilité automobile offrant les indemnités d assurance sans égard à la responsabilité sera envisagé seulement si : i) les services ou accessoires faisant l objet de la demande de règlement ne sont pas admissibles; ou ii) les engagements financiers ont été remplis; Une lettre de votre assureur automobile est exigée; q) qui constituent des services d ordre cognitif ou administratif ou d autres frais exigés par un fournisseur de services pour des services autres que ceux se rapportant directement à la prestation des services ou des accessoires en question. 12

18 RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT RENSEIGNEMENTS SUR LA DEMANDE DE RÈGLEMENT Demandes Pour des demandes de renseignements détaillés, communiquez avec l administrateur du régime de prestations de soins de santé de votre association étudiante ou avec Green Shield. appelez le centre de service à la clientèle au pour déterminer l admissibilité d un article particulier, pour des services ou en cas de besoin d autorisation préalable; ou visitez greenshield.ca/studentcentre pour poser votre question par courriel. Pré-autorisation Pour toute question de pré-autorisation, présentez un formulaire de pré-autorisation OU une ordonnance de médecin indiquant le diagnostic et ce qui est prescrit. Soumission des demandes de règlement Toutes les demandes de règlement soumises à Green Shield doivent porter votre numéro d identification Green Shield. Votre numéro d identification Green Shield est votre numéro d étudiant avec le préfixe «UNV», par exemple UNV Pour le remboursement des demandes de règlement, transmettez un reçu original détaillé de paiement émis par le fournisseur de services (les reçus de caisse ou de carte de crédit seuls ne sont pas des preuves de paiement acceptées), portant notamment : Le nom du patient, son adresse et le numéro d identification Green Shield Le nom et l adresse du fournisseur de services La date du service (il s agit de la date de prise en charge) Les frais imputés pour chaque service ou accessoire Une description détaillée du service ou de l accessoire La recommandation médicale/ordonnance du médecin, lorsque nécessaire Pour certaines demandes de règlement, nous pouvons demander une confirmation supplémentaire de paiement; nous vous recommandons donc de conserver une copie de toute autre preuve de confirmation de paiement, comme un chèque annulé (une copie recto-verso convient également), un reçu électronique de transaction autorisée par carte de crédit et/ou un relevé, un reçu de paiement direct ou des relevés bancaires. Lorsque Green Shield est désigné comme assureur secondaire, remettez le relevé original de l explication des prestations de l assureur principal ainsi qu une copie du formulaire de demande de règlement afin de recevoir tout solde dû. Toutes les demandes de règlement doivent être reçues par Green Shield au plus tard 12 mois après la date à laquelle le service admissible a été obtenu. ENVOYEZ TOUS LES FORMULAIRES DE DEMANDE DE RÈGLEMENT DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES À : GREEN SHIELD CANADA À l attention de : Service des médicaments C.P Windsor, ON N9A 7G5 À l attention de : Articles et équipements médicaux C.P Windsor, ON N9A 7B3 À l attention de : Services professionnels C.P Windsor, ON N9A 7G6 À l attention de : Service des soins de la vue C.P Windsor, ON N9A 7J3 À l attention de : Service des soins dentaires C.P Windsor, ON N9A 7G1 13

19 Remboursement Le remboursement est effectué au moyen de l une des méthodes suivantes : a) versement direct sur votre compte bancaire personnel, sur demande; b) chèque de remboursement; ou c) paiement direct au fournisseur de services, le cas échéant. Tous les maximums et toutes les restrictions sont indiqués en devises canadiennes. Le remboursement sera effectué en dollars canadiens ou américains, pour les fournisseurs et les membres du régime, selon le pays du bénéficiaire. Paiement direct au fournisseur de services (le cas échéant) Indiquez votre numéro d identification Green Shield à votre fournisseur et, après avoir réglé la quote-part qui s applique, celui-ci peut facturer Green Shield directement et, le plus souvent, le paiement sera effectué directement à votre fournisseur de services. La plupart des fournisseurs possèdent une réserve de formulaires de demande de règlement. Subrogation Green Shield se réserve un droit de subrogation si les prestations payées en votre nom ou au nom de la personne à votre charge ont été ou auraient dû être payées ou fournies par un tiers. Cela signifie que Green Shield a le droit de recouvrer un paiement lorsque vous ou la personne à votre charge recevez un remboursement, en tout ou en partie, quant aux prestations ou paiements faits ou fournis par Green Shield, provenant d un tiers ou d autre(s) protection(s). Dans les cas de responsabilité civile, vous devez informer votre avocat de nos droits de subrogation. Coordination des prestations (CDP) Lorsque vous êtes protégé par plus d un régime d assurance pour des prestations étendues de soins de santé et dentaires, les prestations en vertu de ce régime sont coordonnées avec celles de l autre régime, de façon à ce que vous obteniez un remboursement maximum de 100 % des dépenses admissibles engagées. Les demandes de règlement doivent être présentées en premier lieu au payeur principal. Tout solde non payé devrait ensuite être soumis au(x) régime(s) secondaire(s). En tant que membre du régime Green Shield, votre régime d assurance étudiant est toujours votre régime principal. Soumettez vos demandes de règlement d abord à Green Shield et s il reste un solde, vous pouvez le soumettre au(x) assureur(s) ou au(x) régime(s) de prestations secondaire(s), s il y a lieu, comme un régime parental. Conjoint Si votre conjoint est assuré en vertu d un autre régime, cette protection Green Shield a toujours le statut de deuxième payeur. Votre conjoint doit d abord présenter les demandes de règlement à son régime. Enfants Lorsque les enfants à charge sont couverts à la fois par le régime Green Shield et celui de votre conjoint, l ordre de présentation des demandes de règlement est le suivant : Le régime du parent dont la date de naissance (mois, jour) survient en premier dans l année civile Le régime du parent dont le prénom survient le premier en ordre alphabétique, si les parents ont la même date de naissance 14

20 Dans les cas de séparation ou divorce avec plus d un régime de prestations pour les enfants, l ordre suivant s applique : - Le régime de prestations du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - Le régime du conjoint du parent ayant la garde légale de l enfant à charge - Le régime du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge - Le régime du conjoint du parent n ayant pas la garde légale de l enfant à charge Si les parents ont la garde partagée et que les enfants à charge sont couverts en vertu des deux régimes, les demandes de règlement doivent être soumises premièrement au régime du parent dont la date de naissance (mois, jour) survient en premier dans l année civile. Les parties non payées peuvent alors être soumises au régime de l autre parent. 15