ÉLUS MUNICIPAUX RETRAITÉS Groupe 71H64

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1 ÉLUS MUNICIPAUX RETRAITÉS Groupe 71H64 SSQ, Société d assurance-vie inc. 90

2 Dispositions générales Le présent document décrit les dispositions contractuelles en vigueur le 1 er janvier Catégorie d employés Catégorie de personnes admissibles à titre d adhérents Date d admissibilité Élus municipaux retraités Tous les élus municipaux retraités de l ex-ville de Montréal. À la date à laquelle vous vous qualifiez à ce titre. Participation obligatoire (O) ou facultative (F) par garantie disponible : Assurance vie facultative * Assurance vie Assurance de l adhérent du conjoint des enfants à charge libérée soins de santé soins dentaires F F F F F F * Pour souscrire à une garantie d assurance vie facultative, il faut que cette garantie soit en vigueur au moment de votre retraite. Participation à l assurance La participation aux garanties est facultative. Toutefois, si dans les 31 jours de la fin de votre mandat vous ne souscrivez pas à une garantie à laquelle vous êtes admissible, vous ne pourrez pas y souscrire ultérieurement. Si vous décidez de mettre fin à une de vos garanties ou à une garantie de vos personnes à charge, vous ne pourrez y adhérer par la suite. 91 SSQ, Société d assurance-vie inc.

3 Votre assurance vie facultative Montant d assurance TABLEAU DES GARANTIES Assurance vie Réduction du montant d assurance En fonction de la prime payée Choix d un montant par unités de $ : Nombre minimal d unités : 1 Nombre maximal d unités : 50 Toutefois, le maximum de protection ne peut être supérieur : à 5 fois votre salaire annuel; au montant d assurance vie facultative détenu au moment de votre retraite. Aux fins de la présente, le salaire représente votre traitement de base plus la rémunération additionnelle reçue de la Ville, excluant l allocation non imposable. À la date d échéance de la prime suivant votre 65 e anniversaire de naissance, vous avez le choix entre un montant facultatif de $ ou de $ À la date de votre 75 e anniversaire de naissance Une protection d assurance décès ou mutilation par accident facultative est également offerte par un autre assureur. Le montant d assurance est le même que celui de votre assurance vie facultative et cette assurance prend fin à la date de votre 75 e anniversaire de naissance. Assurance vie facultative de votre conjoint et de vos enfants à charge Montant d assurance Réduction du montant d assurance En fonction de la prime payée Choix d un montant par unités : Nombre minimal d unités : 1 Nombre maximal d unités : 10 Une unité équivaut à la protection suivante : Pour votre conjoint : $ Pour chaque enfant à charge : $ Toutefois, le maximum de protection ne peut être supérieur au montant d assurance vie facultative pour votre conjoint et vos enfants à charge détenu au moment de votre retraite À la date d échéance de la prime suivant votre 65 e anniversaire de naissance, vous avez le choix entre un montant d assurance vie facultative équivalent à 1 ou 2 unités d assurance pour votre conjoint et vos enfants à charge admissibles. À la date de votre 75 e anniversaire de naissance SSQ, Société d assurance-vie inc. 92

4 Assurance vie Votre assurance vie libérée facultative Montant d assurance Note : Le montant ci-dessous, multiplié par le nombre d années complètes de service à titre d élu depuis novembre 1986 jusqu à la fin de votre mandat ou, si vous êtes élu après cette date, depuis le début de votre mandat jusqu à la fin de votre mandat $, pour le maire et les membres du comité exécutif; 500 $, pour les autres élus municipaux. À la date de votre décès La présente garantie peut être prise de façon individuelle lorsque vous terminez votre mandat ou lorsque vous n êtes pas réélu (aux 4 ans). 93 SSQ, Société d assurance-vie inc.

5 Assurance soins de santé Franchise par année civile Mode de paiement pour les médicaments Aucune franchise Carte de paiement différé Protection Maximum, si applicable Pourcentage de remboursement, si couvert Médicaments (1) Médicaments prescrits * Couvert? Médicaments - Contribution du patient * Non s. o. Médicaments - Traitement de l infertilité * Médicaments - Traitement de l incapacité d érection * (2) Médicaments d exception * Montant payable viager de $ par personne assurée Injections sclérosantes * Non s. o. Produits pour les personnes diabétiques Vaccins préventifs (produits immunisants) * Hospitalisation, jusqu au maximum de déboursement prévu par le RGAM 100 % de l excédent par année civile, par certificat Chambre d hôpital Montant payable de 50 $ par jour 100 % Établissements pour soins spécialisés Maison de convalescence consécutivement à une hospitalisation * Montant payable de 50 $ par jour 100 % (1) À 65 ans, une personne assurée doit choisir entre demeurer assurée en vertu de la présente garantie, sous réserve d un ajustement de prime, ou être assurée en vertu du régime gouvernemental québécois d assurance médicaments de la RAMQ. Le choix d être assuré en vertu du régime de la RAMQ est irrévocable. De plus, aucune personne à charge ne peut demeurer assurée si l adhérent ne le demeure pas lui-même. (2) Le seul médicament couvert pour le traitement de l incapacité d érection est l Alprostadil, lequel est distribué sous les noms «Caverject», «Muse» et «Edex». SSQ, Société d assurance-vie inc. 94

6 Protection Professionnels de la santé acupuncteur audiologiste ou thérapeute de l ouïe chiropraticien TABLEAU DES GARANTIES Assurance soins de santé (suite) Maximum, si applicable Montant payable de 20 $ par traitement Pourcentage de remboursement Montant payable de 300 $ par année civile par personne assurée Montant payable de 25 $ par traitement 30 traitements par année civile par personne assurée chiropraticien - radiographies Montant payable de 30 $ par année civile par personne assurée diététiste Montant payable de 20 $ par consultation ergothérapeute homéopathe massothérapeute naturopathe Montant payable de 20 $ par consultation Montant payable de 20 $ par traitement Montant payable de 20 $ par traitement orthophoniste Montant payable de 300 $ par année civile par personne assurée ostéopathe physiothérapeute et thérapeute en réadaptation physique Montant payable de 20 $ par traitement podiatre Montant payable de 300 $ par année civile par personne assurée psychologue Montant payable de 750 $ par année civile par personne assurée Soins de la vue optométriste ophtalmologiste Montant payable combiné de 200 $ par période de 24 mois consécutifs 100 % lunettes par personne assurée 100 % lentilles cornéennes 100 % Autres frais médicaux accessoires pour la pompe à insuline * ambulance transport par avion ou par train * analyses de laboratoire * appareil d assistance respiratoire * appareils orthopédiques * appareils thérapeutiques * articles pour stomie * bas de contention * 100 % 95 SSQ, Société d assurance-vie inc.

7 Protection TABLEAU DES GARANTIES Assurance soins de santé (suite) Maximum, si applicable Pourcentage de remboursement chaussures orthopédiques * 1 paire par année civile pour l ensemble de ces 2 protections chaussures profondes * Montant payable combiné de 250 $ par année civile par personne assurée chaussures orthopédiquesenfants * 2 paires par année civile pour l ensemble de ces 2 protections Montant payable combiné de 250 $ par année civile par enfant à charge chaussures profondes-enfants * échographies * fauteuil roulant et marchette * frais médicaux et d hospitalisation pour des soins préautorisés reçus à l extérieur de la province de résidence infirmier * Montant payable viager de $ par personne assurée 100 % Montant payable de 200 $ par jour Montant payable de $ par année civile par personne assurée lentilles intraoculaires * lit d hôpital * neurostimulateur transcutané * orthèses plantaires ou podiatriques * pompe à insuline * prothèse externe et membre artificiel * Montant payable de $ par période de 60 mois consécutifs par personne assurée Montant payable de 200 $ par période de 36 mois consécutifs par personne assurée Montant payable de $ par période de 60 mois consécutifs par personne assurée Montant payable viager de $ par membre externe perdu prothèses mammaires * radiographies * résonances magnétiques * Montant payable de $ par année civile par personne assurée soutien-gorge postopératoire * 2 articles par année civile par personne assurée stérilets * tomodensitométries * Montant payable de $ par année civile par personne assurée traitements dentaires à la suite d un accident aux dents naturelles Voyage assurance voyage avec assistance * Ordonnance médicale requise Notes : Remboursement dans les 12 mois suivant la date de l accident par personne assurée $ de remboursement par événement par personne assurée 100 % À la date de votre décès Les frais pour les transfusions de plasma et de sang sont admissibles à un remboursement en vertu de la clause «Analyses de laboratoire» s ils sont reçus en clinique externe. Les frais pour les traitements au radium ou aux rayons X sont admissibles à un remboursement en vertu de la clause «Radiographies». SSQ, Société d assurance-vie inc. 96

8 Assurance soins dentaires Franchise par année civile Année du guide des tarifs dentaires Mode de paiement 50 $ par certificat Année courante Carte de paiement direct Protection Diagnostic et prévention diagnostic prévention et appareil de maintien Soins de base restauration mineure endodontie parodontie rebasage, regarnissage et réparation de prothèse amovible réparation de pont fixe et de couronne chirurgie buccale services généraux complémentaires Services de prosthodontie restauration majeure et prothèse fixe prothèse amovible pont fixe Services d orthodontie Orthodontie (enfants âgés de moins de 18 ans) Maximum, si applicable Montant payable combiné de $ par année civile par personne assurée Montant payable viager de $ par personne assurée À la date de votre décès Franchise applicable? Pourcentage de remboursement 100 % 80 % 80 % 50 % Notes : Le fluorure, les scellants et le meulage sont couverts pour les enfants de moins de 16 ans. Tous les codes reliés à la correction des habitudes buccales et aux appareils de maintien sont couverts pour les enfants de moins de 18 ans. Les obturations en composite sur les molaires sont remboursées selon le tarif de l amalgame. Les prothèses amovibles équilibrées seront remboursées selon le tarif des prothèses standards. Un délai de 12 mois est requis entre la mise en bouche d une prothèse de transition versus la prothèse permanente. 97 SSQ, Société d assurance-vie inc.

9 Assurance soins dentaires (suite) Limitations relatives aux fréquences et aux âges par protection et type de soins Protection Diagnostic et prévention examen pour les enfants de moins de 10 ans* examen de rappel ou périodique examen complet pellicule interproximale polissage de la partie coronaire des dents et détartrage programme de contrôle de la plaque dentaire application topique de fluorure Soins de base curetage gingival et surfaçage radiculaire (au Québec) curetage gingival et surfaçage radiculaire (hors Québec) protecteur buccal (fabriqué en laboratoire) ou gouttière Services de prosthodontie prothèse amovibles et fixes Services d orthodontie examen spécifique et diagnostique d orthodontie * Pour les résidents du Québec, si non remboursable par le régime public. Fréquence de remboursement 1 par période de 12 mois 2 par année civile 1 par période de 24 mois 2 par année civile 2 par année civile 5 séances par année civile 2 par année civile 1 par période de 24 mois, par dent 6 unités par année civile 1 par période de 60 mois 1 par année civile SSQ, Société d assurance-vie inc. 98