Votre régime d assurance collective

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1 assurance collective Votre régime d assurance collective Polices nº F001

2 Votre régime d'assurance collective FÉDÉRATION INTERPROFESSIONNELLE DE LA SANTÉ DU QUÉBEC Polices n o F001 Le présent document fait partie intégrante de l'attestation d'assurance. Il constitue un résumé de la police d'assurance collective. Seule la police d'assurance collective peut servir à trancher les questions d'ordre juridique. En vigueur le 1 er janvier F (09-06)

3 TABLE DES MATIÈRES TABLEAU SOMMAIRE DES REMBOURSEMENTS EN ASSURANCE MALADIE ET SOINS DENTAIRES...3 DESCRIPTION DES GARANTIES...7 RÉGIME DE BASE...7 BASE MÉDICAMENTS...7 BASE MALADIE COMPLÉMENTAIRE III A) Frais remboursables à 100 % B) Frais remboursables à 80 % C) Assurance-voyage RÉGIME COMPLÉMENTAIRE I...22 ASSURANCE SOINS DENTAIRES...22 RÉGIME COMPLÉMENTAIRE II ) ASSURANCE VIE DE BASE DE L'ADHÉRENTE ) ASSURANCE VIE ADDITIONNELLE DE L'ADHÉRENTE ) MMA DE BASE ET MMA ADDITIONNELLE ) ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE ) ASSURANCE INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE...35

4 DISPOSITIONS GÉNÉRALES...39 DÉFINITIONS...39 ADMISSIBILITÉ...43 PARTICIPATION...45 DROIT D'EXEMPTION...50 FIN DU DROIT D'EXEMPTION...51 DEMANDE D'ADHÉSION...52 ABSENCE DE DEMANDE D'ADHÉSION...52 DATE DE PRISE D'EFFET DE L'ASSURANCE...53 EXONÉRATION DES PRIMES...59 CONTINUITÉ DE L'ASSURANCE EN CAS D'INTERRUPTION DE TRAVAIL...60 LIMITATIONS GÉNÉRALES...65 TERMINAISON DE L'ASSURANCE...65 PROGRAMME D'ASSURANCE POUR LES RETRAITÉES...67 DROIT DE TRANSFORMATION...67 COMMENT PRÉSENTER UNE DEMANDE DE PRESTATIONS?...69

5 À TOUS LES MEMBRES DE LA FIQ Cette brochure vous présente les principales dispositions et conditions de votre régime d'assurance collective. Les modalités de ce régime d'assurance ont été déterminées en considérant vos principaux besoins tout en tenant compte des prestations prévues en vertu des différents régimes gouvernementaux. Vous voudrez donc lire attentivement cette brochure afin de bien connaître toutes les garanties d'assurance auxquelles vous avez droit. Veuillez noter que le genre féminin utilisé dans ce texte désigne tant les hommes que les femmes. LA PRÉVENTION POUR DIMINUER LES COÛTS S'assurer, c'est mettre en commun des sommes d'argent versées par chacune des adhérentes pour qu'elles soient utilisées à l'intention des personnes qui ont besoin des garanties prévues au contrat, soit pour qu'elles puissent continuer à vivre décemment ou pour les aider à défrayer le coût, parfois élevé, de services médicaux et paramédicaux dont elles ont besoin. En somme, c'est un acte de solidarité entre les membres de la Fédération. 1

6 VOS RESPONSABILITÉS INDIVIDUELLES Par solidarité, chacune de vous peut faire sa part pour garder les coûts du régime d'assurance collective à un niveau accessible. Il s'agit : - d'acheminer vos demandes de prestations au bon organisme (Desjardins Sécurité financière, CSST ou SAAQ), le cas échéant; - de consommer seulement les médicaments vraiment nécessaires; - de faire attention au prix des médicaments pour s'assurer d'obtenir le meilleur prix possible; - d'adopter de saines habitudes de vie telles l'exercice et une bonne alimentation. PAS DE DOLLARS MAGIQUES! Les prestations ne sont pas payées avec des dollars magiques venant d'une compagnie d'assurance mais avec vos primes. Dans un grand groupe comme le vôtre, les primes d'une année dépendent des prestations payées l'année précédente. Si, au cours d'une année, il y a un surplus de primes, l'excédent est retourné. Au contraire, s'il en manque une année, il faut hausser les primes l'année suivante pour prévenir les déficits futurs. 2

7 TABLEAU SOMMAIRE DES REMBOURSEMENTS EN ASSURANCE MALADIE ET SOINS DENTAIRES Pour la description complète de chacune des garanties ainsi que tous les détails relatifs aux exclusions et limitations, veuillez vous référer aux pages qui s'y rapportent. BASE MÉDICAMENTS RÉGIME DE BASE Liste des frais admissibles Montant maximum admissible Pourcentage de remboursement Médicaments Aucun 80 % des premiers $ de frais admissibles et, par la suite, 100 % des frais admissibles BASE MALADIE COMPLÉMENTAIRE III Liste des frais admissibles Montant maximum admissible Pourcentage de remboursement Frais hospitaliers admissibles au Québec Chambre semi-privée 100 % Ambulance Aucun 100 % Assurance voyage Aucun 100 % 3

8 BASE MALADIE COMPLÉMENTAIRE III (SUITE) Liste des frais admissibles Montant maximum admissible Pourcentage de remboursement Audiologiste ou thérapeute de l'ouïe Orthophoniste ou thérapeute de la parole Aucun 100 % Aucun 100 % Injections sclérosantes 20 $/visite (1) 80 % Membres artificiels Aucun 80 % Équipements thérapeutiques Fauteuil roulant, lit d'hôpital Aucun 80 % Aucun 80 % Appareils orthopédiques Aucun 80 % Glucomètre 300 $/5 ans 80 % Orthèses podiatriques Bas de contention (+20mm/hg) 300 $/paire, maximum 1 paire/année civile (1) 80 % 3 paires/année civile 80 % Infirmières 200 $/jour, maximum $/année civile 80 % 4

9 Liste des frais admissibles Physiothérapie, podiatre, naturopathe, chiropraticien, ostéopathe, acupuncteur, massothérapeute, kinésithérapeute, orthothérapeute Montant maximum admissible 35 $/traitement (1) Maximum global pour l'ensemble de ces spécialités de 500 $/année civile Pourcentage de remboursement 80 % Radiographies faites par un chiropraticien 40 $/année civile (1) 80 % Psychologue $/année civile 50 % Cure de désintoxication 75 $ (1) /jour, maximum viager de $ 80 % Appareils auditifs 500 $ (1) /3 ans 80 % Dentiste pour dommages accidentels Aucun 80 % (1) Montant admissible donc à multiplier par 0,80 5

10 RÉGIME COMPLÉMENTAIRE I SOINS DENTAIRES Année du guide des tarifs dentaires (ACDQ) : Fréquence : Montant de la franchise : Année courante Pour examens de rappel, polissage, détartrage et application de fluorure tous les : 9 mois Aucune Liste des frais admissibles Montant maximum payable Pourcentage de remboursement Soins de prévention : Aucun 100 % Soins de base, d endodontie et de parodontie : Soins de restauration majeure : 80 % $ par année civile par personne assurée pour l ensemble des soins 50 % Orthodontie : $ à vie/personne assurée 50 % 6

11 DESCRIPTION DES GARANTIES RÉGIME DE BASE BASE MÉDICAMENTS (obligatoire) Lorsqu'une adhérente engage, pour elle-même ou pour l'une de ses personnes à charge assurées, des frais admissibles de médicaments par suite de maladie, d'accident, de grossesse, de complication de grossesse, d'une intervention chirurgicale reliée à la planification familiale ou d'un don d'organe ou de moelle osseuse faisant l'objet d'un suivi médical, l'assureur rembourse, à l'égard des frais admissibles de médicaments que l'adhérente engage au cours d'une même année civile, 80 % des premiers $ de frais admissibles et, par la suite, 100 % des autres frais admissibles. Sont inclus, les produits suivants : a) Les médicaments et autres produits prévus en vertu de la liste de médicaments et autres produits du Régime général d'assurance médicaments (RGAM). b) Les médicaments nécessaires à la thérapeutique que la liste de médicaments et autres produits du RGAM ne prévoit pas, qui ne peuvent s'obtenir que sur ordonnance d'un médecin ou d'un chirurgien dentiste [codés «Pr», «C» ou «N» dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques] et qui sont débités par un pharmacien, ou par un médecin là où il n'y a pas de pharmacien, ou prescrits et fournis par une infirmière autorisée à cette fin dans les régions éloignées. 7

12 c) Les médicaments obtenus à la suite d'une ordonnance médicale et requis pour le traitement de certaines conditions pathologiques, dans la mesure où il ne s'agit pas de préparations homéopathiques et pourvu que l'indication thérapeutique qui en est proposée par le fabricant dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques soit directement reliée au traitement des conditions pathologiques suivantes : - troubles cardiaques; - troubles pulmonaires; - diabète; - arthrite; - maladie de Parkinson; - épilepsie; - fibrose kystique; - glaucome. Dans le cas de maladie considérée, identifiée et libellée comme maladie grave dans le monde médical, certains médicaments non PR obtenus à la suite d'une ordonnance médicale peuvent être remboursés à certaines conditions. d) Les injections sclérosantes administrées pour des raisons médicales sont admissibles jusqu'à concurrence de 20 $ par injection. e) L'insuline, les seringues, aiguilles et bâtonnets réactifs. Exclusions applicables au régime de Base médicaments a) Les prestations payables par l'assureur sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre régime public ou privé. b) Aucun remboursement n'est effectué pour :. des shampooings et des produits pour la pousse des cheveux;. des frais engagés suite à un accident subi ou une maladie contractée alors que la personne assurée est en service pour le compte des forces armées; 8

13 . des produits de régime servant à compléter, à suppléer ou à remplacer l'alimentation, sauf pour les médicaments servant au traitement d'une maladie du métabolisme clairement identifiée et pour laquelle un rapport médical complet est fourni à l'assureur dans lequel il est décrit, à sa satisfaction, toutes les conditions justifiant la prescription du produit autrement exclu;. des produits pour soins esthétiques ou cosmétiques;. des produits dits «naturels»;. des traitements d'infertilité;. des médicaments prescrits pour le traitement de dysfonctions érectiles;. des frais en rapport avec la participation active à une insurrection, à une émeute, à une guerre déclarée ou non ou à une guerre civile;. des médicaments ou des produits antitabac qui ne sont pas sur la liste du Régime général d'assurance médicaments ainsi que pour les frais en excédent du maximum prévu en vertu du Régime général d'assurance médicaments relativement aux produits ou médicaments antitabac;. des services, des soins ou des produits que la personne reçoit gratuitement ou qui sont remboursables en vertu d'une loi provinciale ou fédérale, étant entendu que pour une personne qui n'est pas couverte par les lois en question, l'assureur ne remboursera pas les frais qui auraient normalement été couverts par les lois sur l'assurance hospitalisation et l'assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée. Les exclusions prévues ci-dessus ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet de rendre le régime de l'assureur moins généreux que le Régime général d'assurance médicaments en termes de prestations. 9

14 BASE MALADIE COMPLÉMENTAIRE III (obligatoire) Lorsqu'une adhérente engage, pour elle-même ou pour l'une de ses personnes à charge assurées, des frais admissibles à la suite de maladie, d'accident, de grossesse, de complication de grossesse ou d'intervention chirurgicale reliée à la planification familiale ou d'un don d'organe ou de moelle osseuse faisant l'objet d'un suivi médical, elle a droit au remboursement des frais admissibles ci-après mentionnés. A) Frais remboursables à 100 % a) Les frais d'hospitalisation au Québec, jusqu'à concurrence du coût d'une chambre semi-privée pour chaque jour d'hospitalisation, sans limite quant au nombre de jours. Puisque certaines adhérentes habitent en régions limitrophes et que l'hôpital le plus près se trouve dans une autre province, les frais de chambre pour la portion en excédent des frais hospitaliers en salle publique sont couverts jusqu'à concurrence du coût quotidien d'une chambre semi-privée tel que prévu par les tarifs décrétés par le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), et ce, en autant qu'il s'agisse d'un hôpital au Canada. b) Les frais de transport en ambulance d'une personne assurée, en direction ou en provenance d'un hôpital, y compris le transport par avion en cas d'urgence, de même que le traitement d'oxygénothérapie durant ou immédiatement avant le transport. c) Sur ordonnance médicale, les frais de transport par avion d'une malade alitée lorsqu'une partie du trajet doit s'effectuer par ce moyen, ainsi que les frais de transport par avion pour une hospitalisation immédiate à titre de patiente interne à l'hôpital le plus rapproché où, selon la prescription du médecin, les soins médicaux ou chirurgicaux requis sont disponibles, de même que les frais de transport pour le retour à domicile immédiatement après une telle hospitalisation. Les frais admissibles sont ceux occasionnés par l'utilisation du moyen de transport le plus économique compte tenu de la situation médicale de la personne assurée et des moyens de transport disponibles. 10

15 d) Les honoraires d'un audiologiste ou d'un thérapeute de l'ouïe ainsi que les honoraires d'un orthophoniste ou d'un thérapeute de la parole. Les tests qui pourraient être nécessaires ne sont pas couverts. B) Frais remboursables à 80 % a) Honoraires professionnels pour le traitement des varices : les frais engagés à des fins curatives mais non esthétiques, jusqu'à concurrence d'un maximum admissible de 20 $ par visite par personne assurée. b) Membres artificiels : le coût d'achat de membres artificiels, y compris un oeil artificiel, si la cause provoquant la perte de l'usage d'un membre ou organe naturel est survenue en cours d'assurance, et d'autres prothèses externes et fournitures prescrites par le médecin traitant et nécessaires au traitement de la personne assurée. c) Appareils thérapeutiques : les frais de location ou d'achat, lorsque ce dernier mode est plus économique, d'appareils thérapeutiques. Dans cette catégorie d'appareils, nous pouvons citer (à titre d'exemples) : i) les appareils d'aérosolthérapie, c'est-à-dire les appareils nécessaires au traitement, entre autres, de l'emphysème aigu, de la bronchite chronique ou de l'asthme chronique (ex. : maximist, médi-pompe); ii) les stimulateurs de consolidation de fractures (ex. : EBI); iii) les instruments de surveillance respiratoire en cas d'arythmie respiratoire (ex. : apnéamonitor); iv) les respirateurs à pression positive intermittente (ex. : ventilateur volumétrique); v) la pompe à insuline; vi) les neurostimulateurs percutanés, etc. (TENS). 11

16 d) Fournitures thérapeutiques : le coût d'achat de couches pour incontinence, de sondes, de cathéters et d'autres articles hygiéniques du même genre devenus nécessaires à la suite de la perte totale et irrécouvrable d'un organe ou d'un membre, étant précisé que l'expression «perte» comprend la perte d'usage. e) Fauteuil roulant ou lit d'hôpital : le coût de location d'un fauteuil roulant conventionnel ou d'un lit d'hôpital lorsque prescrit par le médecin, ou le coût d'achat lorsque ce dernier mode est plus économique; étant entendu que pour être admissible le lit d'hôpital doit être semblable à celui habituellement en usage dans un centre hospitalier. f) Appareils et fournitures orthopédiques : le coût d'achat de bandages herniaires, corsets, béquilles, attelles, plâtres (incluant la fibre de verre), vêtements pour le traitement de brûlures et autres appareils orthopédiques lorsque prescrits par un médecin. g) Glucomètre : le coût d'achat, d'ajustements et de réparations d'un glucomètre prescrit par un médecin dans les cas de diabète «insulino-dépendant» ou considérés non contrôlés. Le remboursement est limité à un appareil par personne assurée sous réserve d'un maximum de 300 $ pour l'ensemble de ces frais par période de 5 ans. h) Orthèses podiatriques : le coût d'achat d'orthèses podiatriques jusqu'à concurrence de 300 $ de frais admissibles par paire et jusqu'à un maximum d'une paire par année civile (2 paires pour les enfants de moins de 13 ans). Est également remboursé le coût d'achat de chaussures orthopédiques conçues et fabriquées sur mesure pour une personne assurée à partir d'un moulage dans le but de corriger un défaut du pied et les chaussures ouvertes, évasées ou droites ainsi que celles nécessaires au maintien des attelles dites de Denis Browne. De plus, le coût des additions ou modifications faites à des chaussures préfabriquées est admissible, attendu que les chaussures profondes ne sont pas considérées comme des chaussures orthopédiques. 12

17 i) Bas de contention : le coût d'achat de bas de contention à compression moyenne ou forte (plus de 20 mm/hg) obtenus dans une pharmacie ou dans un établissement médical, jusqu'à un maximum de 3 paires par année civile par personne assurée. j) Soins infirmiers et d'inhalothérapie : les honoraires pour services professionnels d'une infirmière, d'une infirmière auxiliaire ou d'une inhalothérapeute, jusqu'à concurrence de frais admissibles de 200 $ par jour et d'un remboursement maximal de $ par année civile par personne assurée pour l'ensemble de ces spécialités. k) Dentiste pour dommages accidentels : les honoraires d'un chirurgien dentiste pour le traitement d'une mâchoire fracturée ou de lésions accidentelles à des dents naturelles subies à la suite d'un accident, de même que les frais de chirurgie esthétique nécessaires à la réparation d'un préjudice esthétique attribuable à un accident, engagés dans les 3 ans suivant la date d'un accident survenu en cours d'assurance et à condition que les services aient commencé dans les 12 mois suivant la date de l'accident. l) Regroupement de professionnels de la santé : les traitements de physiothérapie donnés en dehors de l'hôpital, lorsqu'ils sont administrés par un physiothérapeute ou par un thérapeute en réadaptation physique sous la supervision d'un physiothérapeute reconnu ou d'un physiatre, jusqu'à concurrence de frais admissibles de 35 $ par traitement ainsi que les honoraires d'un podiatre, naturopathe, chiropraticien, ostéopathe, acupuncteur, massothérapeute, kinésithérapeute ou orthothérapeute, jusqu'à concurrence de frais admissibles de 35 $ par traitement; les frais sont limités à un remboursement maximal de 500 $ par année civile par personne assurée pour l'ensemble de ces spécialités et à un seul traitement par jour par personne assurée; les frais de radiographies faites par un chiropraticien sont admissibles jusqu'à concurrence de 40 $ par année civile par personne assurée. 13

18 m) Psychologue : les honoraires d'un psychologue; par honoraires d'un psychologue, on entend également les honoraires d'une infirmière spécialisée en psychothérapie pour des soins rendus exclusivement en cabinet privé et dont la psychothérapie représente l'activité principale de son travail; ces frais sont couverts à 50 % et le remboursement maximal pour l'ensemble des services rendus par ces professionnels est de $ par année civile par personne assurée. n) Cure de désintoxication : les frais (y compris les frais d'hébergement) pour le traitement de l'alcoolisme et des autres toxicomanies suivi dans un établissement privé sous contrôle médical; ces frais sont admissibles à raison d'un montant maximal de 75 $ par jour et jusqu'à concurrence d'un remboursement global de $ à vie par personne assurée. o) Appareils auditifs : les frais pour l'achat, le remplacement, la location, l'ajustement et la réparation d'appareils auditifs, jusqu'à concurrence de frais admissibles de 500 $ par personne assurée par période de 3 ans. p) Frais de transport et d'hébergement pour les traitements médicaux hors région : les frais de transport et d'hébergement engagés au Québec pour la consultation d'un médecin spécialiste non présent dans la région de résidence de la personne assurée ou pour recevoir un traitement spécialisé non disponible dans la région de résidence de la personne assurée. Un rapport signé par le médecin traitant de la personne assurée démontrant la nécessité de la consultation ou du traitement spécialisé et stipulant que la consultation ou le traitement spécialisé a lieu ou est rendu à l'endroit où le spécialiste effectue le traitement ou la consultation et pour autant que cet endroit est le plus rapproché de la région de résidence de la personne assurée doit être transmis à l'assureur. 14

19 Les frais sont admissibles selon les dispositions suivantes : i) le transport pour un déplacement d'au moins 200 km (aller seulement) du lieu de la résidence de la personne assurée par la route la plus directe. Les frais sont couverts pour un transporteur public (le coût le plus économique). Si la personne assurée utilise son propre véhicule, le remboursement est limité au coût le plus économique d'un transporteur public à même destination. Une preuve confirmant l'utilisation du véhicule privé (achat d'essence) doit être jointe à la demande de prestation; ii) l'hébergement dans un établissement hôtelier, jusqu'à concurrence de 60 $ par jour (remboursable à 80 %) à la suite d'un déplacement d'au moins 400 km (aller et retour) du lieu de résidence de la personne assurée par la route la plus directe. La nécessité du coucher doit être démontrée à la satisfaction de l'assureur. Des pièces justificatives de ces frais doivent être jointes à la demande de prestation; iii) pour un enfant assuré âgé de moins de 18 ans, les frais de transport d'un seul parent accompagnateur sont admissibles lorsque le traitement doit être dispensé à l'enfant. Le remboursement de ces frais de transport et d'hébergement est limité à un maximum de $ par personne assurée par année civile. C) Assurance-voyage Lorsqu'une personne assurée résidant au Canada et assurée en vertu de régimes d'état d'assurance maladie et d'assurance hospitalisation doit engager d'urgence des frais en raison d'un accident ou d'une maladie survenant lors d'un séjour à l'extérieur de sa province de résidence, l'assureur rembourse à l'adhérente 100 % des frais admissibles engagés pour elle-même ou l'une de ses personnes à charge assurées, s'il y a lieu, pourvu qu'ils ne soient pas payables par un organisme gouvernemental ni par un autre régime privé d'assurance. 15

20 Frais admissibles a) Frais hospitaliers, médicaux et paramédicaux : 1) Les frais de chambre et pension à l'hôpital ainsi que les autres services hospitaliers nécessaires au traitement de la personne assurée, étant entendu que la personne assurée doit communiquer dès le début de l'hospitalisation avec la firme d'assistance-voyage, à défaut de quoi le remboursement de certains frais pourrait être refusé; toutefois, lorsque ces frais sont engagés au Canada, ceux-ci sont limités au coût quotidien d'une chambre semi-privée; 2) les honoraires de médecin, de chirurgien et d'anesthésiste; 3) les soins privés dispensés par une infirmière, lorsque prescrits par le médecin traitant, jusqu'à concurrence de $ CAN; le tarif ne doit pas excéder ce qui aurait normalement été exigé pour le même service dans la province de résidence de la personne assurée. b) Frais de transport : 1) Les frais de rapatriement de la personne assurée à son lieu de résidence par un moyen de transport public adéquat pour qu'elle puisse y recevoir les soins appropriés, dès que son état de santé le permet et dans la mesure où le moyen de transport initialement prévu pour le retour ne peut être utilisé; le rapatriement doit être approuvé et planifié par la firme d'assistance-voyage; de plus, la personne assurée cesse d'être couverte par l'assurance si elle ne consent pas au rapatriement lorsqu'il est recommandé par la firme d'assistance-voyage; 2) les frais pour le rapatriement de tout membre de la proche famille de la personne assurée et qui est également protégé en vertu de la présente garantie, s'il ne peut revenir à son point de départ par le moyen de transport initialement prévu pour le retour; le rapatriement doit être approuvé et planifié par la firme d'assistance-voyage; 16

21 3) le transport aller et retour en classe économique d'un accompagnateur médical qualifié qui n'est ni un membre de la famille, ni un ami, ni un compagnon de voyage, à condition que l'accompagnement soit prescrit par le médecin traitant et approuvé par la firme d'assistance-voyage; 4) le coût d'un billet aller et retour en classe économique par la route la plus directe (avion, autobus, train) pour permettre à un membre de la proche famille de visiter la personne assurée qui demeure à l'hôpital pendant au moins 7 jours (les frais ne seront remboursés que si la personne demeure à l'hôpital au moins 7 jours); cette visite n'est cependant pas admissible au remboursement si la personne assurée était déjà accompagnée par un membre de la famille âgé de 18 ans ou plus, ou que la nécessité de la visite ne soit pas confirmée par le médecin traitant; 5) les frais de retour du véhicule, si la personne assurée souffre d'incapacité certifiée par un médecin et qu'elle ne soit pas en état, selon celui-ci, de ramener elle-même son véhicule ou celui qu'elle a loué et qu'aucun membre de la famille l'accompagnant ne soit en état de le faire; le retour peut être effectué par une agence commerciale, mais il doit être approuvé et planifié par la firme d'assistance-voyage; le remboursement maximal est de 750 $ CAN par adhérente; par «véhicule» on entend une automobile, une caravane motorisée ou une camionnette ayant une capacité maximale de kilogrammes; 6) en cas de décès de la personne assurée, le coût d'un billet aller et retour en classe économique par la route la plus directe (avion, autobus, train) pour permettre à un membre de la proche famille d'aller identifier la dépouille avant le rapatriement (le voyage doit préalablement être approuvé et planifié par la firme d'assistance-voyage), à condition qu'aucun membre de la proche famille âgé de 18 ans ou plus n'ait accompagné la personne assurée dans son voyage; 17

22 7) en cas de décès de la personne assurée, les frais pour la préparation du corps et le retour de la dépouille ou de ses cendres à son lieu de résidence par la route la plus directe (avion, autobus, train), jusqu'à concurrence de $ CAN; le coût du cercueil n'est pas inclus dans l'assurance; le retour doit préalablement être approuvé et planifié par la firme d'assistance-voyage; si une personne assurée est également couverte par l'assurance annulation de voyage de l'assureur, les frais admissibles en vertu du présent sous-paragraphe sont limités à ceux qui ne sont pas remboursables en vertu de ladite assurance-annulation. c) Frais de subsistance : Le coût des repas et de l'hébergement de la personne assurée qui doit reporter son retour pour cause de maladie ou de blessure corporelle qu'elle subit elle-même ou que subit un membre de sa proche famille qui l'accompagne ou un compagnon de voyage, de même que les frais additionnels de garde des enfants qui ne l'accompagnent pas; ces frais sont remboursables jusqu'à concurrence de 100 $ CAN par jour par adhérente, pendant un maximum de 7 jours; la maladie ou la blessure doit être constatée par un médecin. d) Frais d'appels interurbains : Les frais d'appels interurbains pour joindre un membre de la proche famille si la personne assurée est hospitalisée, pourvu que les frais de transport pour visiter la personne assurée ne soient pas utilisés et que cette dernière ne soit pas accompagnée par un membre de sa proche famille âgé de 18 ans ou plus, jusqu'à concurrence de 50 $ CAN par jour et d'un maximum global de 200 $ CAN. 18

23 Le service d'assistance-voyage La firme d'assistance-voyage prend les dispositions nécessaires pour fournir les services suivants à toute personne assurée qui en a besoin : a) assistance téléphonique sans frais, 24 heures sur 24; b) référence à des médecins ou à des établissements de santé; c) aide pour l'admission à l'hôpital; d) avances de fonds à l'hôpital lorsqu'elles sont exigées par l'établissement concerné; e) rapatriement de la personne assurée dans sa ville de résidence, dès que son état de santé le permet; f) établissement et maintien des contacts avec l'assureur; g) règlement des formalités en cas de décès; h) rapatriement des enfants de la personne assurée si elle est immobilisée; i) envoi d'aide médicale et de médicaments si une personne assurée se trouve trop loin des établissements de santé pour y être transportée; j) arrangements nécessaires pour faire venir un membre de la proche famille si la personne assurée doit séjourner à l'hôpital au moins 7 jours et si le médecin le prescrit; k) en cas de perte ou de vol de papiers d'identité, aide pour se procurer des papiers temporaires afin de poursuivre le voyage; l) référence à des avocats si des problèmes juridiques surviennent. Le service d'assistance-voyage «Voyage Assistance» est disponible 24 heures sur 24, à longueur d'année. 19

24 En cas d'urgence médicale, avant d'engager des frais, il est recommandé de communiquer immédiatement avec le service d'assistance-voyage à l'un des numéros suivants : Provenance de l'appel Numéro à composer Région de Montréal (514) Canada et États-Unis (sans frais) 1 (800) Ailleurs dans le monde (Excluant les Amériques) (sans frais)indicatif outre-mer du pays Partout dans le monde (frais virés) (514) Exclusions applicables au régime de Base maladie complémentaire III a) Les prestations payables par l'assureur sont réduites des prestations payables en vertu de tout autre régime public ou privé. b) Aucun remboursement n'est effectué pour :. des examens médicaux à l'intention d'une tierce partie (assurance, école, emploi, etc.) ou des voyages de santé;. des examens pour l'appréciation de la vision et de l'audition, pour les lunettes et lentilles cornéennes;. des soins de chirurgie esthétique;. des frais engagés suite à un accident subi ou une maladie contractée alors que la personne assurée est en service pour le compte des forces armées;. des accessoires domestiques tels que bain tourbillon, filtre d'air, humidificateur ou autres appareils de même nature, de même que les appareils de contrôle tels stéthoscope, sphygmomanomètre, ou autres appareils de même nature; 20

25 . des prothèses capillaires; des prothèses dentaires, sauf dans les cas de remplacement de dents naturelles à la suite d'un accident et selon les dispositions prévues au sous-paragraphe k) du paragraphe B. Frais paramédicaux du régime de Base maladie complémentaire III;. des frais en rapport avec la participation active à une insurrection, à une émeute, à une guerre déclarée ou non ou à une guerre civile;. des soins et services administrés par un membre de la famille de la personne assurée ou par une personne qui réside avec cette dernière;. des services, des soins ou des produits que la personne reçoit gratuitement ou qui sont remboursables en vertu d'une loi provinciale ou fédérale, étant entendu que pour une personne qui n'est pas couverte par les lois en question, l'assureur ne remboursera pas les frais qui auraient normalement été couverts par les lois sur l'assurance hospitalisation et l'assurance maladie de la province de résidence de la personne assurée. c) Exclusions applicables à l'assurance-voyage Les exclusions reliées à l'assurance maladie (régimes de Base médicaments et de Base maladie complémentaire III) s'appliquent également à l'assurance-voyage. Lorsqu'une personne assurée doit communiquer avec la firme d'assistance-voyage et qu'elle ne le fait pas, le remboursement de certains frais peut être réduit ou refusé. En plus de lui éviter ce désagrément, cette communication permet à la personne assurée de prendre connaissance des restrictions et limites concernant l'assurance-voyage. L'assureur ne verse aucune des sommes prévues par l'assurance voyage si le voyage est entrepris avec l'intention de recevoir des traitements médicaux ou paramédicaux ou des services hospitaliers, même si le voyage est fait sur la recommandation d'un médecin. 21