Lorraine Waechter -

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1 Définition de l aléa thérapeutique Conduite à tenir devant un aléa thérapeutique Condition de réparation d un aléa thérapeutique Organisme de réparation d un aléa thérapeutique Marqueurs de la validité intrinsèque d un test + leur définition Marqueurs de la validité extrinsèque d un test + leur définition Critères pour la réalisation d un dépistage Dépistage vs diagnostic - Conséquence anormale d un acte médical en l absence de faute - Accident médical Affection iatrogène Infection nosocomiale - Exclus : Prescription erronée / Erreur médicale Evolution prévisible de la maladie Etat de santé initial du patient - Médecin / Organisme de santé : Obligation d informer le patient des circonstances et causes du dommage sous 15j Informe l autorité administrative - Patient : Délai de 10 ans pour saisir la CRCI - CRCI Saisie gratuitement par le patient pour régler le litige à l amiable Décide si dommage = aléa thérapeutique ou faute Taux IPP > 24% ITT 6 mois consécutifs ITT 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois Inaptitude définitive de la victime à exercer son activité professionnelle Présence de tb particulièrement graves, y compris d ordre économique, dans les conditions d existence de la victime - Dédommagement par l ONIAM - Empêche tout recours au titre de la responsabilité civile ou pénale - Indépendant de la prévalence - Sensibilité : Probabilité d un test positif sachant que le patient est malade - Spécificité : Probabilité d un test négatif sachant que le patient est sain - Dépendant de la prévalence - Valeur prédictive positive : Probabilité que le patient soit malade sachant que le test est positif - Valeur prédictive négative Probabilité que le patient soit sain sachant que le test est négatif Maladie - Fréquente - Grave - Problème de santé publique - Physiopathologie connue - Evolution naturelle avec phase de latence longue - Existence d un TTT curatif ou ralentissant l évolution Test - Sensible - Acceptable - Reproductible - Fiable - Rapport coût/bénéfice favorable Population - Définie clairement - Accepte le dépistage Dépistage Diagnostique - Population a priori saine à risque de maladie - Sensible Bonne VPN - Doit être confirmé par un test diagnostique si positif - Population symptomatique ou avec test de dépistage positif - Spécifique Bonne VPP - Débouche sur un TTT

2 5 critères de qualité d une radio thorax 3 éléments radiologique du syndrome bronchique Sémiologie radiologique de la distension pulmonaire Sémiologie radiologique du syndrome alvéolaire Sémiologie radiologique du syndrome interstitiel Sémiologie radiologique de l atélectasie Sémiologie radiologique des opacités 6 pièges de la radio thorax Résultats EFR d un trouble ventilatoire obstructif (TVO) 4 étiologies de TVO Résultats EFR d un trouble ventilatoire restrictif De face En inspiration Pénétration correcte Visibilité correcte Administratif Extrémités médiales des clavicules symétriques par rapport au processus épineux vertébral > 5 arcs costaux antérieurs visibles Visibilité des corps vertébraux derrière le médiastin Apex Coupoles diaphragmatiques Culs de sac pleuraux visibles en totalité Date et identification du patient - Epaississement pariétal bronchique : image en rail - Bronchectasies - Impactions mucoïdes - De face : Aplatissement des coupoles diaphragmatiques Ouverture des angles costo-diaphragmatiques Horizontalisation des arcs costaux antérieurs Elargissement des espaces intercostaux Visualisation 8 espaces intercostaux - De profil : Augmentation des espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque Elargissement de l angle sterno-diaphragmatique Opacité dense à limites floues, confluentes +/- systématisée, non rétractile, avec bronchogramme aérique, localisée ou diffuse Opacité non confluente, bien limitée, non systématisée, sans bronchogramme aérique. Aspect multiple : réticulo-nodulaire - micro-nodulaire en verre dépoli en rayon de miel linéaire sous pleurale (lignes de Kerley A(pex) et B(asale)) - Opacité dense, homogène, sans bronchogramme aérien, systématisée, d aspect triangulaire à sommet hilaire et base pleurale +/- en bande - Opacité rétractile : Limites concaves en dehors de l opacité Attraction des structures de voisinage (médiastin, coupole, trachée, pincement des espaces inter-costaux) - Micronodule : opacité arrondie < 10mm de diamètre - Nodule : opacité arrondie 10-30mm de diamètre - Masse : opacité arrondie > 30mm de diamètre - Opacité rétro-cardiaque - Hiles pulmonaires symétrique (N : G > D) - Ascension d une coupole diaphragmatique (N D > G) - Effacement de la coupole diaphragmatique gauche - Comblement de la fenêtre aortico-pulmonaire - Recherche systématique de fracture/lyse osseuse costale et claviculaire Diminution des débits et augmentation des résistances bronchiques = VEMS/CV < 70% - Sévère si VEMS < 50% ou < 1l Réversible si VEMS > 200ml ou 12% ap β2+ (20 min) ou corticoïdes PO (15j) Pcp étiologies : ABDCE Asthme BPCO DDB Emphysème Diminution de la compliance pulmonaire = CPT < 80% Sévérité légère si > 66% - Modérée si > 50% - Sévère si < 50%

3 Résultats EFR d une distension pulmonaire Résultats EFR d une hyperréactivité bronchique Etiologies de diminution de DLCO/VA Etiologies d augmentation de DLCO/VA Contre-indication à l endoscopie bronchique Etiologie d une acidose respiratoire compensée Etiologie d une acidose respi non compensée Etiologie d une acidose métabo non compensée Etiologie d un alcalose métabo non compensée Etiologie d une alcalose respi non compensée à PaO2 normale Etiologie d une alcalose respi non compensée à PaO2 diminuée Contre-indication au scanner injecté Prévention de la néphrotoxicité des produits de contraste iodé Contre-indication à l IRM CPT > 120% ou VR > 120% ou CPT/VR > 110% = VEMS > 20% après test de provocation bronchique (métacholine) Dg + d asthme : VPN élevée /!\ HRB n est pas synonyme d asthme Fibrose pulmonaire Liquide ou cellules intraalvéolaires EP Emphysème HIA Shunt D-G - Relative : TP < 50% - Thrombopénie ATCD CV - Absolue : VEMS < 1l PaO2 < 90mmHg ou sat < 90% sous O2 Insuffisance respiratoire chronique IRA Décompensation IRC Acidocétose - Acidose lactique Lyse cellulaire Si TA N : tubulopathie ou perte dig de bicar Vomissemts Aspi dig - Diurétiques Hyperventilation sur poumon normal Stress Effort physique Hyperventilation sur hypoxémie : OAP EP PNP - Asthme CI TDM Grossesse CI PCI - Insuffisance rénale - Dysthyroïdie - Myélome multiple - Allergie aux PCI - Hydratation abondante sous réserve de la fonction cardiaque Sérum phy IV - Arrêt des diurétiques (sous réserve de la fonction cardiaque) - Arrêt IEC et ARA II 48h avant si programmé Switch pour un autre antihta - Arrêt des AINS - Plus faible dose de PCI pour un examen de qualité Eviter les injections répétées +/- N-acétylcystéine CI IRM - Pacemaker - CE métalliques intraorbitaires/intracérébraux - Clips neurochirurgicaux - Claustrophobie

4 Sémiologie des atteintes axonales et démyélinisantes à l EMG Sémiologie des atteintes neurogènes et myogènes à l EMG Modalités d une réquisition Mission d un médecin requis Indication d un SPDT Indication d un SPDRE Interprétation du taux d hcg durant la grossesse Terme théorique de la grossesse Signes sympathiques de grossesse CI - Allergie au gadolinium gadolinium - Insuffisance rénale sévère (précipitation du gadolinium) Axonale : Diminution de l amplitude des PA Vitesse de conduction normale Démyélinisante : vitesse de conduction PA normaux - Syndrome neurogène : Au repos : Potentiels de dénervation Fibrillation A l effort : Tracé pauvre à haute fréquence - Syndrome myogène : Tracé microvolté (= riche mais faible amplitude) - Par une autorité judiciaire ou administrative - Nominative et écrite - Obligatoire pour le médecin requis sauf motif légitime : Cas de force majeure : Médecin appelé en même temps pour urgence vitale Incompétence technique du médecin dans le domaine de la réquisition Lien de parenté entre médecin et patient Médecin requis = Médecin traitant de la personne à examiner - Réponse à une question précise - Informer la personne de la réquisition - Examen clinique de la personne Si refus : Le noter dans le certificat - Respect du secret médical Se limiter à la question posée - Remise du certificat à l autorité requérante - Respect du secret judiciaire si réquisition judiciaire - Nécessité de soins immédiats - Nécessité d une surveillance hospitalière ou d une surveillance médicale régulière - Tb mentaux empêchant le consentement Démence ou retard mental Idées suicidaires Accès maniaque ou mélancolique Etat délirant /!\ Si délire paranoïaque de persécution : SPDRE - Chez un majeur capable - Tb mentaux compromettant la sûreté des personnes - Ou portant gravement atteinte à l ordre public - Troubles mentaux nécessitant des soins - Possible pour mineur - + à partir du 9 ème jour de grossesse - Faux + : Pu Hu Médicament Test < 15j après injection d hcg pour déclencher l ovulation en PMA - Faux - : Forte densité urinaire (restriction hydrique) - Grossesse évolutive précoce (< 5SA) : βhcg x 2 toutes les 48h Sac gestationnel visible quand > FCS précoce : Chute du taux à 48h Négativation en une semaine - GEU : Taux stagnant/augmentant peu à 48h Pas de sac gestationnel intra-utérin quand > 1500 DDR + 14 jours + 9 mois = 41 SA - Tension mammaire Augmentation du volume des seins - Nausées Vomissements - Pollakiurie - Utérus augmenté de volume Col violacé

5 Interprétation de la hauteur utérine durant la grossesse Dépistage combiné de la T21 Dépistage séquentiel de la T21 Indication et modalités de l amniocentèse dans la T21 Examen clinique de la 1 ère consultation de suivi de grossesse Examens biologiques de la 1ère consultation de suivi de grossesse Eléments de l échographie du T1 de grossesse - HU normale = SA 3 jusqu à 33 SA - HU insuffisante : Erreur de terme RCIU Oligoamnios MFIU - HU excessive Erreur de terme Grossesse multiple Macrosomie Hydramnios Utérus fibromateux A préférer Age maternel - Mesure de la clarté nucale sur l échographie du T1 - Marqueurs sériques du T1 : βhcg PAPP-A Si dépistage combiné non fait : - Age maternel - Mesure de la clarté nucale sur l échographie du T1 - Marqueurs sériques du T2 : βhcg + αfp ou oestriol Indications - ATCD familiaux de T21 - Clarté nucale > 99 ème percentile (3,5mm) - Calcul du risque combiné ou intégré > 1/250 Modalités - Information claire, loyale, appropriée sur le risque de perte fœtale (1%) - Si mère Rh - : Injection d Ig antid dans les 72h - Spéculum : Examen du col + FCV si > 2 ans - Palpation mammaire bilatérale et comparative - Info sur la grossesse : RHD Listériose OH/tabac Automédication - Information sur le dépistage de T21 - Déclaration de grossesse avant 15 SA - Si tabac Sevrage avec aide au sevrage Surveillance de la croissance fœtale Bas de contention - Si ATCD de FCS/IVG Discuter cerclage prophylactique à SA Retrait du cerclage à SA Repos Arrêt de travail précoce Aide à domicile Echo cervicale de surveillance Obligatoires - Sérologie TPHA-VDRL - Sérologie toxoplasmose / rubéole - Gpe Rh RAI Optionnels : - Marqueurs sériques de la T21 - Sérologie VIH VHC - Sérologie VHB si FdR - NFS si suspicion d anémie - Electrophorèse de l Hb si Afrique (Thalassémie Drépanocytose) - GAJ si FdR de diabète gestationnel Echographie 12 SA = Echo de datation - Diagnostic positif de grossesse - Localisation (GEU?) - Datation : LCC - Nombre de fœtus (+ Chorionicité si grossesse multiple) - Vitalité

6 Examens biologiques de la consultation de suivi de grossesse du 6 ème mois Eléments de l échographie du T2 de grossesse Prévention de la toxoplasmose durant la grossesse Prévention de la listériose durant la grossesse Etiologies des métrorragies du T1 Clinique de la FCS Paraclinique de la FCS la FCS - Clarté nucale (Dépistage T21) - Dépistage des malformations majeures - Pathologies associées : Fibrome utérin, kyste ovarien - NFS RAI AgHbS - Dépistage diabète gestationnel (sur facteurs de risque) Echographie 22 SA : Morphologique - Biométries fœtales - Vitalité fœtale - Dépistage des malformations fœtales - Localisation placentaire - Quantité de liquide amniotique - Doppler des vaisseaux utérins/ombilic - Eviter viandes crues/ peu cuites Préférer les viandes congelées - Laver fruits et légumes - Se laver les mains après manipulation de viande crue, fruits, légumes, terre - Eviter tout contact avec chat/litière Ne jardiner qu avec des gants Se laver les mains - Surveillance sérologique/mois - Eviter les aliments à risque : Rillettes, charcuterie artisanale, fruits de mer, fromages au lait cru, croute de fromage - Nettoyage régulier du réfrigérateur à l eau de Javel - Respecter les dates limites de consommation - Bien cuire viande et poisson - GEU FCS - GIU évolutive - Menace de FCS +/- décollement trophoblastique - Lyse d un jumeau (Rare Risque majeur de FCS globale) - Môle hydatiforme - Idiopathique - Disparition des signes sympathiques de grossesse - Métrorragies de sang rouge d abondance variable - Douleurs pelviennes hypogastriques de type colique expulsive - TV : Indolore Col ouvert Culs de sac vaginaux libres et indolores - βhcg : à 48h Négativation à J7 - Echographie pelvienne : Sac intra-utérin hypotonique en voie d expulsion Embryon sans activité cardiaque /!\ Le choix thérapeutique dépend de la datation échographique et non théorique (par rapport à la DDR La grossesse peut s être interrompue qqs j à qqs s avt les métrorragies - Abstention thérapeutique : < 8 SA Attente de l expulsion spontanée - TTT médicamenteux : Cytotec = Misoprostol (Prostaglandines Stimule les CU) < 8 SA Echec de l expectative > 1 semaine Désir de la patiente Patiente compliante Surveillance répétée possible Hémodynamique stable Réévaluation clinico-échographique à 48h - TTT chirurgical par aspiration endo-utérine En urgence : FCS hémorragique > 8 SA Echec/refus du TTT médicamenteux

7 Surveillance de la FCS Clinique de la menace de FCS Paraclinique de la menace de FCS Clinique de la mole hydatiforme Paraclinique de la mole hydatiforme la mole hydatiforme Etiologies des métrorragies du T2 de grossesse Etiologies des métrorragies du T3 de grossesse FdR d hématome rétro-placentaire Clinique de l HRP - Education : Cs en urgence si métrorragies abondantes ou malaise - Echographie de contrôle à une semaine : Expulsion complète : Arrêt d suivi Pas d expulsion : TTT médicamenteux ou chirurgical - Métrorragies isolées de faible abondance - TV : Col fermé Culs-de-sac vaginaux libres et indolore Utérus augmenté de volume dont la taille correspond au terme théorique - Abdomen souple et indolore - βhcg x 2 à 48h : Cinétique normale - Echographie Sac intra-utérin contenant un embryon avec activité cardiaque Longueur crânio-caudale correspondant au terme théorique +/- Décollement trophoblastique - Signes sympathiques de grossesse intenses : Nausées/vomissements incoercibles Tension mammaire importante - Métrorragies répétées +/- abondantes - TV : Utérus mou anormalement gros pour le terme +/- Ovaires gros et sensibles - βhcg anormalement élevé > Echographie pelvienne : Image intra-utérine en flocon de neige Pas d embryon Ovaires polykystiques et volumineux - Aspiration endo-utérine + envoi en anapath - Surveillance βhcg jusqu à négativation - Contraception efficace pendant 1 an minimum - Contrôle régulier des βhcg pendant 1 an minimum Si réascension du taux : Choriocarcinome = TTT par MTX - FCS tardive - Placenta inséré /!\ On ne parle pas de placenta praevia avant le T3 - Hématome rétro-placentaire - Hématome décidual marginal - Perte du bouchon muqueux - Idiopathique - Hématome rétro-placentaire (HRP) - Placenta praevia (PP) - Hématome décidual marginal - Hémorragie de Benckiser - Rupture utérine - Perte du bouchon muqueux Mnémotechnique : HTA TDM - HTA / Pré-éclampsie - Traumatisme abdominal - Age avancé - Toxique - Dépassement de terme - Multiparité - Douleur abdominale brutale en coup de poignard Intense Permanente - Métrorragies de sang noir de faible abondance - Hypertonie utérine = Utérus de bois - HU augmentée +/- état de choque /!\ Tableau clinique pouvant être incomplet : A évoquer devant toute souffrance

8 Imagerie de l HRP l HRP FdR de PP Clinique de PP Complication du PP PP Clinique de la chorioamniotite fœtale isolée - Monitoring fœtal : Signe de SFA Anomalie du RCF Hypertonie utérine /!\ Ne doit pas retarder la prise en charge /!\ Une échographie normale n élimine pas le diagnostic - Dg + : Image anéchogène en lentille biconvexe entre placenta et utérus - DD : Placenta praevia - C : Activité cardiaque fœtale? - Urgence vitale : Pas de transfert en maternité de niveau III - Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge - Prise en charge pluridisciplinaire : Obstétricien Pédiatre Anesthésiste-Réa - Réanimation maternelle : TTT du choc +/- de CIVD +/- transfusion Ig antid si Rh - - Si fœtus vivant : Extraction fœtale en urgence par césarienne pour sauvetage maternofoetal - Si MFIU : Déclenchement pour accouchement voie basse sous anesthésie péridurale en l absence de trouble de coagulation grave - Réanimation néonatale - ATCD de PP Césarienne Aspiration endoutérine Endométrite - Age maternel avancé - Multiparité Grossesse multiple - Fibrome utérin sous-muqueux Malformation utérine - Tabac - Asymptomatique Découverte fortuite à l écho - Métrorragies de sang rouge Abondance et apparitions variables En général brutale - Pas de douleur associée Utérus souple /!\ TV CI - Monitoring : Tolérance foetale Maternelle Mnémotechnique = APHP - Alloimmunisation si mère Rh - Placenta accreta su PP sur utérus cicatriciel - Hémorragies récidivantes +/- choc hémorragique - Post-partum : Carence martiale Risque TE Fœtale : MFIU RPM RCIU Prématurité Présentation dystocique PP asymptomatique - Information de la patiente sur le risque hémorragique/les motifs de cs en urgence - Pas d hospitalisation PP symptomatique : Métrorragies peu abondantes Tolérances materno-fœtale OK - Hospitalisation en maternité adaptée à l âge gestationnel - Repos Expectative - CorticoT maturative si < 34 SA - γglobulines antid si Rh dans les 72h Prévention TE - Discuter tocolyse si CU saignements - Surveillance materno-fœtale rapprochée - Si PP non recouvrant : Expectative Voie basse - PP recouvrant : Césarienne programmée Hémorragie maternelle importante et/ou anomalie du RCF - Extraction fœtale en urgence par césarienne pour sauvetage materno-foetal MAP fébrile - Fièvre - Contractions utérines + Modifications cervicales

9 Complications fœtales de la chorioamniotite la chorioamniotite FdR d HTA gravidique Signe de gravité clinique d HTA gravidique Signes de gravité clinique de prééclampsie Signes de gravité paraclinique de pré-eclampsie Bilan paraclinique de pré-éclampsie - Douleurs pelviennes diffuses - Liquide amniotique teinté +/- purulent - Tachycardie fœtale - Avortement septique MFIU - Prématurité induite - Infection néonatale - Séquelles neurologiques graves Urgence thérapeutique - ATB IV : C3G + Gentamicine - CI absolue à la tocolyse - Si anomalie du RCF + col non dilaté : Extraction fœtale en urgence par césarienne pour sauvetage fœtal si fœtus viable - ATCD personnels et familiaux d HTA gravidique/pré-éclampsie - Age maternel extrême - Comorbidités maternelles : Obésité HTA chronique Néphropathie chronique MAI/SAPL Insulinorésistance - Grossesse multiple - Nulliparité - Courte durée d exposition au sperme du père (préservatif - récente du partenaire Insémination de sperme de donneur) - Céphalées - Phosphènes Acouphènes - OMI - Douleur épigastrique en barre - ROT vifs - HU insuffisante pour le terme (RCIU) - BU : Pu? - Céphalées - Phosphènes Acouphènes - OMI - Douleur épigastrique en barre - ROT vifs - HU insuffisante pour le terme (RCIU) - Anomalies du RCF - Oligurie < 500ml/j - HTA 160/110 - Aggravation brutale des oedèmes Signes de gravité maternels - Pu > 1g/j - Créatininémie > 100*M - Hyperuricémie > 70mg/l (> 360µM) - Thrombopénie < Hémolyse - Cytolyse hépatique Signes de gravité fœtaux - RCIU - Diminution des MAF - Oligoamnios - Dopplers pathologiques Bilan maternel - NFSpq TP, TCA, fibrinogène - Iono créat Urée BHC - LDH Uricémie - Bilan d hémolyse - Pu des 24h ECBU - Bilan pré-opératoire

10 Complications de la pré-éclampsie l éclampsie Complication du HELLP syndrome FdR de diabète gestationnel Signes d appel de diabète gestationnel Clinique de la stéatose aiguë gravidique Paraclinique de la stéatose aiguë gravidique Bilan foetal Maternelles - Eclampsie - Hématome rétro-placentaire - HELLP syndrome - CIVD - AVC - Décollement de rétine - OAP - IRA oligo-anurique MAF RCF Echographité obstétricale - Vitalité fœtale : Score de Manning - Biométries : RCIU? - Quantité de liquide amniotique - Dopplers ombilicaux Fœtales - Souffrance fœtale chronique : RCIU disharmonieux Oligoamnios - SFA - MFIU - Prématurité provoquée - LVAS O2 - Sulfate de Magnésium BZP IV - Césarienne en urgence pour sauvetage maternel et fœtal dès la fin de la crise - Surveillance rapprochée car risque de récidive dans les 48h - mortalité maternofoetale - Eclampsie - CIVD - Hématome sous-capsulaire du foie +/- rupture spontanée Echographie hépatique systématique si HELLP syndrome - Age maternel 35 ans - IMC 25 - ATCD de diabète au 1 er degré - ATCD personnels de diabète gestationnel - ATCD personnel d intolérance au glucose et de glycosurie en dehors de la grossesse - ATCD personnel de MFIU ou de macrosomie fœtale inexpliqués - Prise de poids excessive - Macroscomie fœtale - Hydramnios NB : Si hydramnios + pas de diabète : Echographie morphologique Sérologie CMV PVB19 + caryotype - Terrain : Grossesse gémellaire ou garçon - A partir du 5 ème mois Le plus souvent 28 SA - Souvent précédé de contractions utérines - Polydypsie > 3l/j Très bien tolérée - Nausées Vomissements +/- Douleur abdo +/- Prurit - Transaminases > 25 N - Hyperuricémie - Bilirubine normale ou peu augmentée - Facteurs de coagulation normaux ou peu diminué - Leucocytes normaux Créat normal Echo foie normale FdR de GEU Signes fonctionnels de GEU - ATCD de salpingite de pelvipéritonite de chirurgie tubaire de GEU - Tabac - Microprogestatifs - DIU - FIV - Exposition in utero au Distilbene - Endométriose tubaire - Compression tubaire extrinsèque - Retard de règle - Métrorragies peu abondantes Couleur sépia

11 - Douleurs pelviennes unilatérales Signes échographiques de GEU - Signes directs : Masse annexielle latéro-utérine hétérogène (hématosalpynx) Sac gestationnel avec embryon +/- activité cardiaque en dehors de l utérus - Signes indirects : Vacuité utérine ou pseudo-sac Endomètre épaissi Epanchement du douglas