Lombalgies inflammatoires de l homme jeune

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2 Lombalgies inflammatoires de l homme jeune Auteur : Dr Éric TOUSSIROT, Besançon Comité éditorial : Dr Laure GOSSEC, Paris Dr Henri NATAF, Mantes-La-Jolie Relecteurs CFMR : Pr Bernard DUQUESNOY, Lille Pr Jean-Pierre VALAT, Tours Date de révision : avril 2009

3 Justification et objectifs de la formation Prendre en charge les lombalgies inflammatoires de l homme jeune en pratique ambulatoire

4 Attentes (Comité éditorial) Lombalgies inflammatoires : motif de consultation très fréquent > Toute lombalgie d horaire inflammatoire peut amener à diagnostiquer une spondylarthrite Nombreux progrès thérapeutiques ces dernières années > La qualité et la rapidité de la prise en charge influencent le handicap futur éventuel > Quelle approche diagnostique précise avoir, pour traiter au mieux et le plus tôt possible? Les nouvelles techniques d imagerie sont essentielles pour le diagnostic précoce et le suivi d une lombalgie inflammatoire > Que retenir des nombreuses publications récentes, parfois divergentes?

5 Objectifs pédagogiques Au terme de cette formation, vous devriez être en mesure de Dépister les patients porteurs d une spondylarthrite ou d une spondylarthropathie devant une lombalgie inflammatoire Utiliser et interpréter les examens complémentaires disponibles > Prescrire les examens biologiques diagnostiques > Prescrire les examens d imagerie à visée diagnostique (Rx, scanner, IRM, scintigraphie osseuse, écho-doppler) > Connaître la place du test aux AINS Envisager les diagnostics différentiels : spondylarthropathie, spondylarthrite axiale ankylosante, discopathie congestive, autre pathologie mécanique, fibromyalgie Prescrire les examens à répéter en cas d incertitude diagnostique

6 Thérapeutique Grille de niveaux de preuve (HAS/AFSSAPS) Niveau de preuve 1 > Essais comparatifs randomisés de forte puissance > Méta-analyse d essais comparatifs randomisés > Analyse de décision basée sur des études bien menées Niveau de preuve 2 > Essais comparatifs randomisés de faible puissance > Études comparatives non randomisées bien menées > Études de cohorte Niveau de preuve 3 > Études cas-témoin Niveau de preuve 4 > Études comparatives comportant des biais importants > Études rétrospectives > Séries de cas Avis d expert Avis d Expert Source :

7 Pronostic Grille de niveaux de preuve (CEBM Oxford) Niveau de preuve 1 > Revue méthodique (RM) d études de cohortes liminaires > Étude de cohortes liminaires avec un taux de suivi 80% Niveau de preuve 2 > RM d études de cohortes rétrospectives ou d ECR avec groupes témoins non traités > Étude de cohortes rétrospective ou ECR avec suivi de témoins non traités > Étude de morbi-mortalité Niveau de preuve 4 > Série de cas Niveau de preuve 5 Avis d Expert Source :

8 Diagnostic Grille de niveaux de preuve (CEBM Oxford) Niveau de preuve 1 > Revue méthodique (RM) d études de cohortes de validation > Étude de cohortes de validation avec de bons standards de référence Niveau de preuve 2 > RM d études de cohortes exploratoires > Étude de cohortes exploratoire avec de bons standards de référence Niveau de preuve 3 > RM d études de sujets non consécutifs ou sans application homogène du/des standards de référence > Étude de sujets non consécutifs ou sans application homogène du/des standards de référence Niveau de preuve 4 > Études cas-témoin Niveau de preuve 5 Avis d Expert Source :

9 Diagnostic différentiel/ prévalence des symptômes Grille de niveaux de preuve (CEBM Oxford) Niveau de preuve 1 > Revue méthodique (RM) d études de cohortes prospectives > Étude de cohortes prospective avec un bon taux de suivi Niveau de preuve 2 > RM d études de cohortes rétrospectives > Étude de cohortes rétrospective ou mauvais taux de suivi > Études écologiques Niveau de preuve 3 > RM d études de cohortes non consécutives ou population très limitée > Étude de cohortes non consécutive ou population très limitée Niveau de preuve 4 > Séries de cas Niveau de preuve 5 Avis d Expert Source :

10 Situation clinique (1) Homme âgé de 29 ans > Antécédents : lésions du coude étiquetées psoriasis, sans certitude > Depuis 9 mois, lombalgies ± irradiations fessières bilatérales, myalgies des cuisses > Douleurs matinales avec dérouillage > 30 min > Raideur rachidienne, impulsivité à la toux > Quelques douleurs nocturnes aux changements de position pouvant occasionner des réveils

11 Situation clinique (2) Examen clinique > Distance doigts-sol 25 cm > Indice de Schöber cm > Pas de limitation de l ampliation thoracique > Mobilité cervicale normale > Manœuvre de Lasègue : douleur lombaire à 45 > Examen neurologique normal > Pas de lésion cutanée visible Radiographies > Bassin (face) : normal > Rachis lombaire (face, profil) : pincement discal débutant L4-L5 Traitement > Échec du paracétamol 3 g/j, de l ibuprofène 800 mg/j et du diclofénac 150 mg/j

12 Q1 - Quels examens biologiques à visée diagnostique demander? Typage HLA classe I Vitesse de sédimentation CRP CPK, LDH

13 R1 - Biologie à visée diagnostique (1) Réponses : A, B, C A OUI : HLA classe I B27 positif B OUI : VS = 12 mm à la 1 re heure C OUI : CRP = 9 mg/l D NON SYSTEMATIQUE : CPK, LDH

14 R1 - Biologie à visée diagnostique (2) A HLA classe I B27 positif > 7% de la population française > 90% des patients SA > B27 important pour le diagnostic de SA > Mais B27+ insuffisant pour retenir le diagnostic > Et inversement, B27- n élimine pas le diagnostic SA : spondylarthrite ankylosante Avis d Expert Brewerton DA. Lancet Wordsworth P. Oxford University Press1998. Ball EJ. Joint Bone Spine Arnett FC. Rheum Dis Clin North Am 1994.

15 R1 - Biologie à visée diagnostique (3) B, C VS, CRP > Systématiques pour différencier les lombalgies inflammatoires et mécaniques > Mais environ 50% des SA n ont pas de syndrome inflammatoire, malgré un niveau d activité élevé de la maladie D CPK, LDH : non systématiques > Demandées dans le cas présent du fait des myalgies Spoorenberg A. J Rheumatol 1999.

16 Q2 - Quels examens d imagerie à visée diagnostique demander? Clichés des sacro-iliaques en postéro-antérieur TDM lombaire TDM des sacro-iliaques IRM lombaire Scintigraphie osseuse

17 R2 - Imagerie à visée diagnostique Réponses : A, D A OUI : cliché des sacro-iliaques en postéro-antérieur > Mais clichés normaux dans le cas présent B NON : TDM lombaire > Car orientation vers une lombalgie inflammatoire C NON : TDM des sacro-iliaques > Intérêt limité si radiographie standard normale D OUI : IRM lombaire > Très utile pour dépister une sacro-iliite débutante infraclinique 1 E NON : scintigraphie osseuse > Sensibilité et spécificité faibles dans la mise en évidence des sacro-iliites 2 1. Baraliakos X. Ann Rheum Dis Song IH. Ann Rheum Dis 2008.

18 R2 - Radiographies standard : rachis, sacro-iliaques Avantage : modification nécessaire pour satisfaire aux critères de New York Inconvénient : lenteur des modifications (5-7 ans) Critère d inclusion dans les études avec groupe homogène de malades Mais SA/SpA sans sacro-iliite possible Intérêt des clichés en incidence sacro-iliaque et sensibilité pour détecter des lésions SpA : spondylarthropathie Braun J. Rheum Dis Clin North Am 1998.

19 R2 - TDM Précision des images Intérêt si doute Rx : positive > 14% si Rx normale > 35% si Rx douteuse Modifications idem radiographies standard Prédominance des lésions au niveau de la partie inférieure (articulaire) de la sacro-iliaque Geijer M. J Rheumatol 2007.

20 R2 - IRM (1) Exploration des sites inflammatoires de la SA/SpA : sacro-iliaques, rachis, (enthèses) Séquences pour mise en évidence des lésions inflammatoires : T1 gado, T2 fat sat, Stir 1 Examen de référence pour mise en évidence de l atteinte inflammatoire des sacro-iliaques et du rachis > Sensibilité IRM sacro-iliaques > sensibilité IRM rachis 2 Sévérité de l atteinte IRM + présence HLA-B27 > Prédictive d évolution vers SpA chez patients avec lombalgie inflammatoire 3 1. Baraliakos X. Ann Rheum Dis Brandt HC. Ann Rheum Dis Bennet AN. Arthritis Rheum 2008.

21 R2 - IRM (2) Intérêt pour le diagnostic précoce +++ > Signes précoces, avant modifications structurales Mesure de l activité de la maladie Fréquence des lésions variable selon les séries Intérêt dans l indication, mise en route et suivi des traitements (anti-tnfa) Baraliakos X. Ann Rheum Dis 2005.

22 R2 - IRM sacro-iliaques (1) Lésions IRM à rechercher > Œdème sous-chondral > Enthésite > Synovite > Érosions, sclérose souschondrale T1 Œdème sous-chondral Sacro-iliaque droite T2

23 R2 - IRM sacro-iliaques (2) Intérêt des séquences en soustraction de graisse et Stir pour la mise en évidence de l œdème sous-chondral T1 fat sat T2 fat sat Stir

24 R2 - IRM du rachis - Score ASspiMRI Score disco-corporéal (ASspiMRI) > Activité : œdème, érosions > Chronicité : sclérose, syndesmophytes, fusion partielle, ankylose Œdème osseux Score d activité > 0 : normal > 1 : œdème osseux mineur > 2 : œdème osseux modéré > 3 : œdème osseux majeur > 4 : érosion osseuse mineure > 5 : érosion osseuse modérée > 6 : érosion osseuse majeure Érosions ASspiMRI : MRI Scoring System for Spinal Inflammation in AS Avis d Expert Braun J. Clin Exp Rheumatol 2002.

25 R2 - Scintigraphie osseuse Peu intéressante pour atteinte axiale Mais précocité des signes Enthésopathie ++ (paroi thorax ± sacro-iliaques) Sensibilité et spécificité mauvaises Song IH. Ann Rheum Dis 2008.

26 R2 - Échographie Enthèses ++ > Écho-Doppler puissance : diagnostic des enthésopathies inflammatoires Sacro-iliaques > Échographie non validée > Difficultés techniques Échographie du tendon d Achille (Dr M. A. D Agostino) Avis d Expert D Agostino MA. EULAR 2005.

27 Q3 - Avec ces éléments, quel diagnostic retenir chez ce patient? Spondylarthropathie (SpA) Spondylarthrite axiale ankylosante (SA axiale) Discopathie congestive Autre pathologie mécanique Fibromyalgie

28 R3 - Diagnostic : réponse globale Réponse : A A OUI : spondylarthropathie (SpA) B NON : spondylarthrite axiale ankylosante (SA axiale) C NON : discopathie congestive D NON : autre pathologie mécanique E NON : fibromyalgie

29 R3 - Diagnostic d une lombalgie inflammatoire Selon les critères de SA de New York Critères cliniques : 2 Critère radiologique : aucun Critères non satisfaits diagnostic non confirmé Selon les critères de SpA d Amor Critères cliniques : 2 points Psoriasis : ± 2 points* HLA-B27 : 2 points Critères satisfaits* diagnostic confirmé* En pratique : diagnostic de SpA* *Si les lésions du coude sont étiquetées psoriasis : 2 points pour psoriasis et diagnostic de SpA confirmé. Sinon, aucun des deux diagnostics n est confirmé. van der Linden S. Arthritis Rheum Amor B. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990.

30 R3 - Diagnostic d une lombalgie inflammatoire SA pré-radiologique Stade pré-radiologique (SpA indifférenciée) Stade radiologique (SA) Rachialgies inflam. IRM : sacro-iliite Rachialgies inflam. Sacro-iliite radiologique Rachialgies inflam. Syndesmophytes 10 ans Temps (ans) Transition SpA axiale débutante SA axiale évoluée (lenteur et/ou retard d apparition des modifications) Avis d Expert Rudwaleit M. Arthritis Rheum 2005.

31 R3 - Critères de classification de spondylarthrite axiale (1) Lombalgie chronique et âge < 45 ans ET sacro-iliite IRM ou radiographique* + 1 élément OU HLA-B autres éléments Lombalgie inflammatoire Arthrite Enthésite Uvéite Dactylite Psoriasis Entérocolopathie inflammatoire Bonne réponse aux AINS Antécédent familial de spondylarthrite HLA-B27 CRP élevée *Sacro-iliite IRM définie par des lésions inflammatoires actives des sacro-iliaques, avec œdème osseux certain, évocateur de sacro-iliite de spodylarthrite ; sacro-iliite radiologique définie par sacro-iliite de grade 2-4 bilatérale ou 3-4 unilatérale à la radiographie standard, selon les critères de New York modifiés. Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009.

32 R3 - Critères de classification de spondylarthrite axiale (2) Lombalgie inflammatoire Définie par 4/5 des éléments suivants : 1. Âge < 40 ans 2. Début insidieux 3. Amélioration à l exercice 4. Pas d amélioration au repos 5. Douleur nocturne Arthrite Synovite active passée ou présente diagnostiquée par un médecin Enthésite Douleur spontanée ou à la palpation de l insertion du tendon d Achille ou de l aponévrose plantaire Uvéite Uvéite antérieure passée ou présente diagnostiquée par un ophtalmologue Dactylite Dactylite active passée ou présente diagnostiquée par un médecin Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009.

33 Psoriasis Psoriasis actif passé ou présent diagnostiqué par un médecin Entérocolopathie inflammatoire Maladie de Crohn ou RCH passée ou présente diagnostiquée par un médecin Bonne réponse aux AINS h après une pleine dose d AINS, la lombalgie a disparu ou va beaucoup mieux Antécédent familial de spondylarthrite Présence chez un membre de la famille au premier ou au deuxième degré d un des éléments suivants : spondylarthrite, psoriasis, uvéite aiguë, arthrite réactionnelle, MICI HLA-B27 Présence du B27 R3 - Critères de classification de spondylarthrite axiale (3) CRP élevée CRP supérieure à la limite supérieure de la normale, en l absence d autre cause d élévation de la CRP Rudwaleit M. Ann Rheum Dis 2009.

34 R3 - Diagnostic : critères de SpA d Amor - signes ou histoire clinique (1) Douleurs nocturnes lombaires ou dorsales et/ou raideur matinale lombaire ou dorsale (1 point) Oligoarthrite asymétrique (2 points) Douleur fessière sans précision (1 point), douleur fessière à bascule (2 points) Doigt ou orteil en saucisse (2 points) Talalgie ou autre enthésopathie (2 points)

35 R3 - Diagnostic : critères de SpA d Amor - signes ou histoire clinique (2) Iritis (2 points) Urétrite non gonococcique ou cervicite moins d 1 mois avant le début d une arthrite (1 point) Diarrhée moins d 1 mois avant une arthrite (1 point) Présence ou antécédent de psoriasis, de balanite ou d entérocolopathie chronique (2 points)

36 R3 - Diagnostic : critères de SpA d Amor Signes radiologiques > Sacro-iliite (stade > 2) (3 points) Terrain génétique > Présence de l antigène HLA-B27 et/ou d antécédents familiaux de pelvispondylite, de syndrome de Reiter, de psoriasis, d entérocolopathie chronique (2 points) Sensibilité au traitement > Amélioration des douleurs en 48 heures par AINS et/ou rechute rapide (48 h) des douleurs à leur arrêt (2 points) Sensibilité : 92% Spécificité : 98% Diagnostic 6 points

37 R3 - Diagnostic : critères de SA de New York modifiés (1) Critères cliniques > Lombalgies > 3 mois, améliorées par l exercice, non calmées par le repos > Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal > Diminution de l ampliation thoracique compte tenu de l âge et du sexe Critères radiologiques > Sacro-iliite unilatérale, grade 3 ou 4 > Sacro-iliite bilatérale, à partir d un grade 2 SA certaine : 1 critère clinique + 1 critère radio SA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques van der Linden S. Arthritis Rheum 1984.

38 R3 - Diagnostic : critères de SA de New York modifiés (2) Limites > Présence d une sacro-iliite > Sacro-iliite et délai d apparition (> 7 ans en moyenne) > Reflet modification stade avancé > Relation limitation mobilité rachis - durée d évolution > Critères : cotation des items par OUI/NON ou ABSENT/PRÉSENT, sans faire intervenir la notion de probabilité Critères peu utiles pour un diagnostic précoce Critères classification critères diagnostiques Wanders AJ. Arthritis Rheum 2004.

39 R3 - Diagnostic : critères de SpA d Amor et de l ESSG Critères élargis Prise en compte des différents éléments cliniques et du terrain génétique des SpA Pas d obligation de présence de modifications radiologiques ESSG : European Spondylarthropathy Study Group

40 R3 - Diagnostic : nouveaux critères de SpA axiale (algorithme de Berlin) Diagnostic SpA axiale, stade pré-radiologique Critère d entrée : lombalgie inflammatoire > 3 mois Poids des paramètres cliniques, biologiques et d imagerie Prise en compte de l IRM Rapport de probabilité (ou de vraisemblance) d un résultat positif > Sensibilité/(1 - spécificité) > Si rapport de probabilité probabilité diagnostique Rudwaleit M. Ann Rhum Dis 2004.

41 R3 - Diagnostic : algorithme SpA axiale RV : rapport de vraisemblance Lombalgies inflammatoires (RV 3,1) Talalgie (enthésopathie) (RV 3,4) Arthrite périphérique (RV 4) Dactylite (RV 4,5) Lombalgies chroniques 5% Uvéite (RV 7,3) Antécédents familiaux (RV 6,4) Réponse AINS (RV 5,1) Syndrome inflammatoire (RV 2,5) Produit RV 80% HLA-B27 (RV 9) IRM (RV 9) Sacro-iliite (radiologique) grade 3 (RV 15) > 80% Rudwaleit M. Ann Rhum Dis 2004.

42 R3 - Difficultés diagnostiques Rachialgies, polyalgies, myalgies et terrain B27 : difficultés diagnostiques Normalité imagerie conventionnelle, IRM du rachis et des sacro-iliaques Diagnostic différentiel avec fibromyalgie (notamment si c est une femme) > Pourcentage de B27 lors fibromyalgie : non connu > Fréquence de la fibromyalgie dans la SA de la femme estimée à 50% Conduite à tenir : se référer aux critères «diagnostiques» Traitement «prudent» Intérêt du suivi

43 Q4 - Sur quels arguments les AINS aident-ils au diagnostic de SpA? Quel que soit l AINS, son efficacité est majeure en moins de 48 à 72 h Seuls certains AINS ont une efficacité majeure rapide Les symptômes reprennent quelques jours après l arrêt de l AINS Leur effet est partiel et tardif

44 R4 - Diagnostic de SpA : test aux AINS Réponses : A, C Test aux AINS : sensibilité/rechute aux AINS A OUI : efficacité d un AINS en moins de 48/72 h B NON : seuls certains AINS ont une efficacité > Test à la phénylbutazone non validé, même si certains estiment qu elle a une efficacité «supérieure» à celle des autres AINS C OUI : reprise des symptômes quelques jours après l arrêt d un AINS D NON : effet tardif et partiel des AINS

45 Situation clinique (suite) Homme, âgé de 29 ans, souffrant d une lombalgie inflammatoire > Le diagnostic n avait pas été élucidé > 3 ans plus tard, il souffre à nouveau

46 Q5 - Incertitude diagnostique. Quels examens répéter? Typage HLA classe I : B27 VS, CRP Radiographie du bassin et/ou des sacro-iliaques TDM des sacro-iliaques IRM des sacro-iliaques

47 R5 - Suivi : examens à répéter (1) Réponses : B, C, (D), E A NON : typage HLA classe I : B27 B OUI : VS, CRP > À répéter en fonction de la clinique C OUI : radiographie bassin/sacro-iliaques 1 > Évolution lente : clichés successifs avec intervalle 5 ans D OUI, MAIS : TDM des sacro-iliaques > Selon aspect radiologique si doute E OUI : IRM des sacro-iliaques à la recherche de signes inflammatoires (voire anomalies structurales) 1. Mau W. J Rheumatol 1988.

48 R5 - Suivi : examens à répéter (2) B27 > Phénotypage réalisé une seule fois > Peu d intérêt à répéter > Se méfier cependant de résultats obtenus par méthode sérologique dans certains laboratoires de ville et préférer les typages auprès de l EFS (Établissement Français du Sang) IRM > Intérêt de l IRM dans le diagnostic de SpA face à une symptomatologie de lombalgie inflammatoire Landewé R. ACR 2005.

49 Points-clés à retenir pour la pratique

50 Points-clés à retenir pour la pratique Face à une lombalgie inflammatoire, il est important de connaître l intérêt et les limites de : 1. La biologie inflammatoire et du typage HLA classe I 2. Des examens radiologiques et de l IRM (rachis, sacro-iliaques) Examens pouvant être pris en défaut 3. Du test de la sensibilité aux AINS 4. Des critères de diagnostic précoce de SpA axiale avec notion de probabilité diagnostique, récemment développés, car les critères diagnostiques de SA/SpA existants étaient mal adaptés aux situations cliniques rencontrées aujourd hui

51 Questions : post-test IMPORTANT : ces questions ont pour objectif d évaluer l influence éventuelle de la présentation sur vos pratiques et non de «contrôler» si vous avez suivi la présentation

52 Q1 bis - Quels examens biologiques à visée diagnostique demander? Typage HLA classe I Vitesse de sédimentation CRP CPK, LDH

53 Q2 bis - Quels examens d imagerie à visée diagnostique demander? Clichés des sacro-iliaques en postéro-antérieur TDM lombaire TDM des sacro-iliaques IRM lombaire Scintigraphie osseuse

54 Q3 bis - Avec ces éléments, quel diagnostic retenir chez ce patient? Spondylarthropathie (SpA) Spondylarthrite axiale ankylosante (SA axiale) Discopathie congestive Autre pathologie mécanique Fibromyalgie

55 Q4 bis - Sur quels arguments les AINS aident-ils au diagnostic de SpA? Quel que soit l AINS, son efficacité est majeure en moins de 48 à 72 h Seuls certains AINS ont une efficacité majeure rapide Les symptômes reprennent quelques jours après l arrêt de l AINS Leur effet est partiel et tardif

56 Q5 bis - Incertitude diagnostique. Quels examens répéter? Typage HLA classe I : B27 VS, CRP Radiographie du bassin et/ou des sacro-iliaques TDM des sacro-iliaques IRM des sacro-iliaques

57 Évaluation de la séance

58 La qualité globale de la formation est satisfaisante D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

59 Le thème et les questions choisis sont pertinents pour ma pratique D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

60 Les informations écrites sont objectives et impartiales D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

61 Les informations orales sont objectives et impartiales D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

62 Il n y a aucune promotion portant sur des produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux, réactifs ) D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

63 Les aptitudes d animation du/des orateur(s) sont bonnes D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

64 La présentation aura un impact sur mes (plusieurs réponses possibles) Opinions sur la question Echanges avec les confrères Conseils aux patients Prescriptions (diagnostiques, thérapeutiques, etc.) Aucun impact

65 Je souhaite participer à une autre réunion de FormAction en Rhumatologie D accord Plutôt d accord Plutôt pas d accord Pas d accord

66 Merci de votre attention!

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