Intérêt diagnostic du dosage de la CRP et de la leucocyte-estérase dans le liquide articulaire d une prothèse de genou infectée

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1 Intérêt diagnostic du dosage de la CRP et de la leucocyte-estérase dans le liquide articulaire d une prothèse de genou infectée C. Rondé-Oustau, JY. Jenny,J.Sibilia, J. Gaudias, C. Boéri, M. Antoni Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Infection sur prothèse articulaire: problème de santé publique Infection: 1-2% des prothèses (genou > hanche) FdR: pathologie chronique, ATCD chirurgie, ISO, bactériémie Augmentation du nombre de prothèses posées Donc augmentation du nombre de prothèses infectées Conséquences médicales parfois lourdes Coût important Changement septique = + 25% par rapport au changement aseptique Kurtz et al. Clin Orthop Rel Res 21; 468, Maradit Kremers et al. Clin Orthop Relat Res 212

3 Infection sur prothèse articulaire: un diagnostic difficile Absence d étalon or Difficultés microbiologiques Germe causal parfois difficile à mettre en évidence (biofilm) 7% d infection à culture négative Bactérie contaminante = bactérie d infection chronique Paramètres non microbiologiques Problème de définition du seuil (composition liq. articulaire) Imagerie: lenteur Rx, manque de spécificité scintigraphique Imagerie: intérêt pour guider les prélèvements? Berbari et al., Clin Infect Dis 27; 45,

4 Critères du diagnostic d infection sur prothèse Muskuloskeletal Infection Society 211 Fistule en communication avec la prothèse Culture positive sur 2 prélèvements 4 critères parmi o Augmentation VS / CRP o Augmentation des leucocytes articulaires o Augmentation du taux de PNN articulaire o Présence de pus dans l articulation o > 5 PNN / champ sur 5 champs ( grossissement x4) Parvizi et al. Am J Orthop 211; 4,

5 Critères du diagnostic d infection sur prothèse Muskuloskeletal Infection Society 211 Fistule en communication avec la prothèse Culture positive sur 2 prélèvements 4 critères parmi o Augmentation VS / CRP o Augmentation des leucocytes articulaires o Augmentation du taux de PNN articulaire o Présence de pus dans l articulation o > 5 PNN / champ sur 5 champs ( grossissement x4) Mais : infection possible même si tous les critères sont négatifs Parvizi et al. Am J Orthop 211; 4,

6 Recherche de nouveaux marqueurs CRP articulaire: protéine activatrice du complément Production locale au site de l infection? Activité leucocyte-estérase: enzyme sécrétée par les PNN Cytokines: IL-1, IL-6 Parvizi et al. Clin Orthop Relat Res 212; 47, 54-6 Parvizi et al. J Bone Joint Surg Am 211 Dec 21;93(24): Deirmengian et al. Clin Orthop Relat Res 21; 468,

7 Objectifs de l étude Objectif principal: Déterminer les variations de la CRP dans le liquide articulaire. Définir un seuil de CRP articulaire prédictif d infection sur prothèse. Objectif secondaire: Déterminer l activité leucocyte-estérase dans le liquide articulaire.

8 Patients Etude prospective réalisée au CHU de Strasbourg Service de Chirurgie Orthopédique / Chirurgie Orthopédique Septique CCOM Illkirch Service de Rhumatologie Hautepierre 31 patients inclus de février au août 212 Groupe 1: Absence de prothèse ( 1 patients ) Groupe 2: Prothèse non infectée ( 11 patients ) Groupe 3: Prothèse infectée ( 1 patients )

9 Matériel et Méthodes Prélèvement sanguin Prélèvement articulaire -Ponction -Aspiration per-opératoire (avant ouverture de la capsule) - CRP / CRPus (valeurs basses de CRP) - Composition du liquide - CRPus - Activité leucocyte estérase - Analyse microbiologique Biochimie,5 ml Hématologie,5 ml Biochimie 1 ml Lecture semiquantitative (LEU) Traces:,5 + : 1 ++ : : 3 Bactériologie

10 Absence de prothèse N=1 Prothèse aseptique N=11 Prothèse infectée N=1 Age (ans) 69,8 (52-87) 79,8 (67-89) 74,3 (55-88) ns Sexe (% de femmes) 8 54,5 7 ns Description des patients Poids (kg) 85,6 (63-11) 79,9 (51-15) 93,9 (6-144) (DM 1) Taille (m) 1,65 (1,58-1,8) (DM1) 1,66 (1,45-1,85) (DM 1) 1,65 (1,55-1,83) (DM 1) ns ns Indice de masse corporelle (kg/m2) 31,78 (26,91-4,46) (DM 1) 29,66 (24,26-36,57) (DM 1) 34,76 (22,9-56,96) (DM 1) ns Diabète (%) (DM 1) ns Tabac (%) 1 (DM 1) (DM 1) ns Traitement anticoagulant (%) (DM 1) ns Traitement anti-agrégant (%) (DM 1) ns ( DM: données manquante ; ns: non significatif)

11 Caractéristiques microbiologiques Absence de prothèse N=1 Prothèse non infectée N=8 Prothèse infectée N=1 Bactérie causale (%) - Staphylococcus aureus - Staphylococcus coagulase négative - Corynebacterium - Propionibacterium acnes - Escherichia coli 2 (25) 1 (12,5) 4 (4) 2 (2) 1 (1) 1 (1) Cultures négatives (%) 1 5 (62,5) 2 (2)

12 CRPus (mg/l) Dosage de la CRP sérique Groupe 1 : absence de prothèse CRP sérique (mg/ml) 4,75 (,36 15,2) 15 1 *** * Groupe 2: prothèse aseptique 14,96 (,94 66,5) 5 Groupe 3: prothèse infectée 75,86 (19,5 225,) Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 CRP sérique (tableau: moyenne et valeurs extrêmes ; figure: moyenne+/- écart-type) Groupe 1 : absence de prothèse (1 patients), groupe 2 : prothèse aseptique (11 patients), groupe 3 : prothèse infectée (11 patients). *: p<,5 ; ***: p<,1.

13 CRPus (mg/l) Dosage de la CRP articulaire CRP sérique (mg/ml) 4 *** ** 3 Groupe 1 : absence de prothèse 1,91 (,17 7,6) 2 Groupe 2: prothèse aseptique 3,69 (,17 3,8) 1 Groupe 3: prothèse infectée 24,41 (4,39 92,1) Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 CRP articulaire (tableau: moyenne et valeurs extrêmes ; figure: moyenne+/- écart-type) Groupe 1 : absence de prothèse (9 patients), groupe 2 : prothèse aseptique (11 patients), groupe 3 : prothèse infectée (11 patients). **: p<,1 ; ***: p<,1.

14 Comparaison CRP sérique - CRP articulaire CRP sérique - ASC:,88 CRP articulaire ASC:,9 - Courbes ROC établies à partir des valeurs de CRP sérique et articulaire des groupes 2 et 3 - Différence des ASC: non significative

15 Seuils diagnostiques marqueurs d infection Seuil (mg/l) Sensibilité (%) IC 95% Spécificité (%) IC 95% Rapport de vraisemblance > ,2-1 81,82 48,2-97,7 5,5 > ,5-99,8 9,91 58,7-99,8 9,9 Seuils diagnostiques de CRP articulaire (établis d après la courbe ROC associée)

16 Seuils diagnostiques marqueurs d infection Seuil (mg/l) Sensibilité (%) IC 95% Spécificité (%) IC 95% Rapport de vraisemblance > ,2-1 81,82 48,2-97,7 5,5 > ,5-99,8 9,91 58,7-99,8 9,9 Infection possible Infection probable Seuils diagnostiques de CRP articulaire (établis d après la courbe ROC associée)

17 Seuils diagnostiques marqueurs d infection Seuil (mg/l) Sensibilité (%) IC 95% Spécificité (%) IC 95% Rapport de vraisemblance > ,2-1 81,82 48,2-97,7 5,5 > ,5-99,8 9,91 58,7-99,8 9,9 Seuils diagnostiques de CRP articulaire (établis d après la courbe ROC associée) Seuil (mg/l) Sensibilité (%) IC 95% Spécificité (%) IC 95% Rapport de vraisemblance > 14, ,2-1 77,78 4,-97,2 4,5 > 51, ,7-81,3 88,89 51,8-99,8 4,5 Seuils diagnostiques de CRP sérique (établis d après la courbe ROC associée)

18 Activité leucocyte-estérase articulaire 3 *** ** 2 1 Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Activité leucocyte estérase dans le liquide articulaire (moyenne +/- écart-type ) Détermination semi-quantitative de l activité leukocyte-estérase (LEU) par bandelette réactives colorimétriques. Groupe 1: absence de prothèse (1 patients), groupe 2: prothèse aseptique (1 patients), groupe 3: prothèse infectée (1 patients). **: p<,1 ; ***: p<,1

19 Intérêt de la CRP articulaire Augmentation de la CRP sérique et articulaire en cas d infection du prothèse ASC sérique et articulaire >,8, mais différence non significative. CRP articulaire: marqueur diagnostique intéressant CRP articulaire > 2,78mg/L: infection possible CRP articulaire > 5,365 mg/l: infection probable Rapports de vraisemblance en faveur de seuils diagnostiques établis d après la CRP articulaire

20 Intérêt de la CRP articulaire Seuil retenu par Parvizi : 9,5 mg/l sensibilité 85%, spécificité 95% ASC,92 Etude préliminaire: seuil de 3,7 mg/l (sensibilité 84%, spécificité 97%) Contraintes: Technique: prélèvement avant ouverture de la capsule Limiter la contamination sanguine Classification: absence de référence Perspectives: Echantillon plus large de patients Suivi à plus long terme Parvizi et al. J Arthroplasty 212; 27(8 Suppl):12-6 Parvizi et al. Clin Orthop Relat Res 212; 47, 54-6

21 Intérêt de l activité leucocyte-estérase Simple, rapide, peu coûteux Valeur-seuil de 2+ proposée dans la littérature Valeur-seuil identique dans notre étude Amélioration technique: Lecture automatisée Limitation contamination sanguine o Avant ouverture de la capsule o Centrifugation Parvizi et al. J Bone Joint Surg Am 211; 93,

22 Conclusion Diagnostic d infection sur prothèse: Nécessité d un diagnostic précoce et précis Diagnostic difficile, absence d étalon or Intérêt de la CRP articulaire Seuils diagnostiques d infection performants Intérêt de l activité leucocyte-estérase articulaire Seuil > 2+ Amélioration technique nécessaire