Stratégies de dépistage des bactéries multirésistantes. Qui? Pourquoi? Comment? Après? L exemple des MRSA

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1 Stratégies de dépistage des bactéries multirésistantes à l hôpital et en MRS: Qui? Pourquoi? Comment? Après? L exemple des MRSA Prof. Dr. Youri Glupczynski Unité d Hygiène hospitalière & Laboratoire de Microbiologie, CHU UCL Mont-Godinne - Dinant

2 Antimicrobial resistance in Belgian hospitals MRSA Evolution of MRSA: Evolution of R-GNB: ESBL-producing Enterobacteriaceae P.aeruginosa MDR 2

3 % Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) from Blood, 2011 Country with: Significant increase ( ) Significant decrease ( ) Source: EARSS Annual Report 2011

4 Transmission des MRSA entre différents secteurs Healthcare-Associated MRSA HA-MRSA Community-Associated MRSA CA-MRSA MRS Patients avec facteurs de risque pour HA- MRSA Personnes en bonne santé, sans facteurs de risque Livestock-Associated MRSA LA-MRSA Autres hôpitaux

5 Actions nationales de lutte contre le MRSA en Belgique Prophylaxie AB chirurgie ( 97) GGA - hôpitaux 2002/.. Surveillance nat. consommation AB hôpitaux (2006) Guidelines MRSA (1993) Surveillance nat. MRSA (1994) MRSA guidelines MRS (2005) Campagnes nationales de l hygiène des mains dans les hôpitaux: With courtesy from Bea Jans (ISP-WIV), 07/2012

6 Stratégies de prévention/contrôle des infections à bactéries multi-résistantes: 2 types d approches Horizontale: vise à réduire les taux d infections occasionnées par tous les types de pathogènes Verticale: vise de manière ciblée un type de pathogène Précautions standard Hygiène des mains Port d EPI en cas de contact avec des liquides biologiques Décontamination de l environnement MRSA VRE ESBL/CPE

7 Strétégies de prévention et de contrôle des bactéries multi-résistantes Standard precautions MRSA ESBL CPE VRE Isolation precautions Screening? Decolonisation

8 Pratiques de prévention de la transmission du MRSA dans les hôpitaux Belges:

9 Hébergement en chambre individuelle Précautions de contact avec cas MRSA confirmés Surblouse Gants Le risque de transmission du MRSA est 16 à 38x plus élevé si le patient n est pas isolé 1,2 Masque: rôle de barrière pour les contacts mains/nez 3 1 Jernigan JA et al, Vriens MR et al, Lacey et al J Hosp Infect Aug;48(4):308-11

10 Screening/Dépistage Bénéfices potentiels? Isolement précoce des pts colonisés pour prévenir transmission Moins de 50% des cas sont mis en évidence par sites cliniques seuls Optimisation de la prophylaxie périopératoire pour prévenir une ISO Opportunité de décolonisation et impact sur taux d infection Thérapie antibiotique ciblée Harbarth et al Int J Antimicrob Agents Feb;37(2):110-7

11 Pourquoi dépister les MRSA? Patients colonisés constituent le principal réservoir de transmission nosocomiale Patients colonisés ne sont détectés que par un dépistage/surveillance active par frottis des muqueuses/peau Patients hospitalisés porteurs de MRSA ont un risque accru de développer une infection à MRSA Mortalité plus élevée (RR: MRSA 1.9x vs MSSA, RR > 10x MRSA vs pas d infection) et durée de séjour à l hôpital prolongée (2-13 jours) en cas d infection à MRSA

12 MRSA: Dépistage ciblé vs. universel? Coût-bénéfice? Fonction de la prévalence de MRSA dans la population Types d unités considérées et impact clinique du portage (colonisation -> infection) Dépistage ciblé basé sur facteurs de risque de portage: Méthode de choix lorsque la prévalence de MRSA à l admission est inférieure à 5% (situation actuelle de la plupart des hôpitaux en Europe) Dépistage universel : Recommandé dans les unités à haut risque d infection USI, services pour grands brûlés, hémato-onco, hémodialyse)

13 Différentes modalités de dépistage Ciblé Universel Population avec facteurs de Tous les patients admis dans risque de portage/colonisation l unité/hôpital Coûts Facilité de Non Oui réalisation Nécessite la décision du Réalisation par infirmiers médecin Nécessite de connaître les facteurs de risque de Choix de stratégie en fct de: - type de micro-organisme - épidemiologie locale

14 VRE 1 cas infection /80 patients colonisés Ratio infection/colonisation Ressources nécessaires pour prévenir et contrôler la transmission dépendent du taux d infection = Nr patients infectés/ Nr patients colonisés CPE 3 à 15% (population non sélectionnée) - 46% (USI) MRSA 15 to 20% ESBL 8,5 à 15 % bactériemies (USI)

15 Quels candidats au dépistage ciblé de MRSA? ATCD de MRSA Voisin de chambre cas de MRSA Transfert de MRS Hospitalisation récente Plaie chronique Antibiothérapie Vétérinaires/Fermiers éleveurs bétail (LA-MRSA)

16 MRSA présent à l admission : répartition en fonction des contacts avec des établissements de soins (2010/1) Pas de contacts 14,5% Contacts inconnus 10,3% Portage connu 39,8% Transfert d'un Hôpital et MR/MRS 8,3% 16 Transfert d'une MR/MRS 14,6% 35.4% Transfert d'un hôpital 12,5%

17 n-mrsa: % échantillons cliniques et % de dépistage dans les hôpitaux belges 100% 90% 80% % MRSA 70% 60% 50% 40% 30% 20% 40% identifié par dépistage 10% 0% 2000/1 2000/2 2001/1 2001/2 2002/1 2002/2 2003/1 2003/2 2004/1 2004/2 2005/1 2005/2 2006/1 2006/2 2007/1 2007/2 2008/1 2008/2 2009/1 2009/2 % MRSA (dépistage) % MRSA (échantillon clinique) B. Jans (ISP-WIV 07/2012)

18 Sites anatomiques pour le dépistage de MRSA Réservoirs: peau, muqueuses Nez : sensibilité, 75-80% 1 Valeur prédictive d un résultat négatif meilleure si associé à gorge, périné et plaies chroniques (99,6%) 2-9,9% portage périneal seul 2-12,5% portage pharyngé seul 3 Portage persistant plus fréquent lorsque hygiène buccale déficiente, appareil dentaire non/mal nettoyé, plaies cutanées chroniques 1 1 Eveillard et al ICHE 2006;27: Coello Eur J Clin Microbiol Inf Dis 1994;13: Mertz et Widmer CID 2007; 45: 475

19 DECOLONISATION Décolonisation des porteurs de MRSA

20 Pourquoi décoloniser les patients porteurs de MRSA? Colonisation associée avec un risque augmenté (2-3x) d infection Patients colonisés constituent des réservoirs de transmission horizontale vers d autres patients Précautions d isolement associées à des augmentations de côuts importants et impact négatif pour le patient (psychologique, moins de visites, ) En l absence de décolonisation, le portage peut être prolongé

21 Traitement de décolonisation classique Mupirocine nasale Toilette savon antiseptique (+ shampooing) (bains de bouches antiseptiques, nettoyage appareil dentaire) Mesures d hygiène générale Edmiston et al Am J Infect Control ;35(2):89-96

22 Risques associés à la décolonisation du portage de MRSA? Coûts/bénéfices Stratégie de décolonisation associée à une surveillance active est rentable -> Indicateurs: infection à MRSA et taux de mortalité) 1 Résistance à la Mupirocine? R documentée lorsque utilisation large pour l éradication de S aureus 3,4 Prévalence de R est faible en Belgique (<2%) Recommandations Nécessité de surveiller les taux de résistance dans les institutions où la mupirocine est utilisée et l impact de la résistance sur l efficacité clinique. Limiter l utilisation de la mupirocine seulement pour la décolonisation de S.aureus 1 Nelson et al Clin Microbiol Infect 2010; 16: Edgeworth JAC 2011; 66: 41 3 Lee et al Clin Infect Dis. 2011; 52: Lee et al Journ Hosp Inf 2011; 77: 360

23 Dépistage du portage de MRSA chez les résidents en MRS Pas de dépistage systématique! En cas d épidémie - Définition: > 2 nouveaux cas de MRSA acquis dans la MRS autour d un cas connu dans un délai de 1 mois - Dépistage des résidents dans la même unité fonctionnelle - Envoi des prélèvements dans le même laboratoire (facilite la détection et prise en charge de l épidemie - Enregistrement de tous les cas positifs, (établir une courbe épidemique, établir la présence d une épidémie) Recommandations BICS Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS)

24 Notification et enregistrement des infections en MRS Communication essentielle entre MT et MCC pour politique de prévention efficace contre MRSA - Identification rapide des porteurs de MRSA (communication au MCC) - Notification des résidents porteurs de MRSA dans un registre - Enregistrement par voie électronique (syst. informatique de la MRS) - Dates d admission, ré-admission, échelle de Katz - Analyse des données médicales (plaies, utilisation KT, utilisation AB, données labo.) - Information du status MRSA des différents intervenants et des précautions à prendre - Sensibilisation/maintien vigilance, séances périodiques d information du personnel, formation des nouveaux membres du personnel à l engagement (mesures de prévention) sem 30 sem 33 sem 36 sem 39 sem 42 sem 45 sem 48 sem 51 sem 2 sem 5 sem 8 sem 11 sem 14 sem 17 sem 20 sem 23 sem 26 sem 29 sem 32 sem 35 sem 38 sem 41 sem 44 sem 47 sem 50 sem 1 sem 4 Recommandations BICS Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS)

25 Communication interne & externe Information des mesures à prendre vis-à-vis des patients porteurs de MRSA - Famille, visiteurs - Prestataires de soins externes - Transfert vers une autre institution d accueil - Transfert vers un hôpital (examen de contrôle, hospitalisation) - Réadmission après séjour à l hôpital Importance d un document de transfert - Acquisition de MRSA - Changement de status MRSA (p.ex: décolonisation réussie, passage status colonisé -> infecté) Recommandations BICS Prévention de la transmission du MRSA dans les maisons de repos et de soins (MRS)

26 Document de transfert de patients porteurs de MRSA Il n existe aucun argument valable ni pour refuser l'admission d'un pensionnaire en raison d'une colonisation ou portage de MRSA ni pour exiger un screening/dépistage pour le MRSA comme condition préalable à l'admission.

27 Systèmes d alerte informatique 1 Birgand et al Am J Infect Control Zimmerman et al AJIC 2013; 41: 190 Micro-organism Durée de portage MRSA ESBL-E Jusque 40 mois Médiane durée de portage 6 mois Culture positive dans un prélèvement de dépistage isolé lors de l admission précédente associée de manière significative avec élimination du portage d ESBL-E (448 pts) 1 CPE Médiane durée de portage 7,5 mois, 39% à 12 mois Facteurs de risque de durée prolongée de portage de CRE (97 pts) 2 Hospitalisations multiples Prélèvement positif index sample = prélèvement clinique (ie: infection plutôt que colonisation) Réhospitalisation dans l année Importance des systèmes d alerte automatique pour l identification précoce des patients porteurs de MRSA lors de la réadmission à l hôpital: Dépistage et instauration rapide des précautions de contact

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