Jean-Christophe Richard Véronique Merle CHU de Rouen

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1 Gestion d un cas de portage d entérocoque résistant aux glycopeptides (ERG- ERV) Jean-Christophe Richard Véronique Merle CHU de Rouen IXème Journée régionale de Prévention des infections associées aux soins Jeudi 14 avril 2011 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 1

2 Entérocoques Résistants à la Vancomycine Entérocoques (E faecium ou E faecalis résistants à la vancomycine) Réservoir: tube digestif Responsable: d infections urinaires, de bactériémies (4% des porteurs) de colonisations ou surinfections de plaies, Mécanisme : Risque Sélection sous antibiotiques Puis diffusion manu portée Infections à ERV sans traitement possible Transmission aux SARM coexistant Lieux Initialement réanimations Extension rapide aux autres services : établissements de long séjour +++ Diffusion favorisée par Caractère pauci-symptomatique (ratio colonisés/infectés = 5 AP-HP nov.2008) Inoculum important (bactérie du tube digestif) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

3 Epidémiologie des ERV CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4 France : alerte Apparition d épidémies hospitalières à E faecium van-a - Augmentation du nombre de signalements CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

5 DGS : Recommandations 2006 Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Dès la première identification d ERV+ Porteur ERV: Isolement contact chambre seule Identification des patients contacts* présents et sortis pour dépistage (J1, J8, J15) Patients porteur ET des contacts: arrêt des transferts Limiter les admissions aux seules urgences CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5

6 DGS : Recommandations 2006 En plus de l isolement contact du porteur : «COHORTING» Porteurs ERV+ : regrouper dans un secteur géographique avec personnel dédié jours et nuits Regrouper les patients contacts dans un secteur géographique unique de l hôpital (différent du précédent) avec personnel dédié jours et nuits Favoriser les sorties à domicile des porteurs et contacts Informer patients et médecins traitants Dans tous les services ayant été touchés prélèvements CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

7 Situation 2009 Nombre d établissements - 9 en Ile-de-France : - 18 dans le Nord-Pas de Calais (dont CHU de Lille) - 10 en Picardie (dont CHU d Amiens) - 2 en Basse-Normandie (dont CHU de Caen) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7

8 Amiens juin 2008 à février 2009 : quelques chiffres juin juillet août sept. oct. nov. déc. janv09 Dépistages Dépistés Patients ERV+(CHU) ERV+(labo ext.) Total cumulé CHU /Global 20 /20 58 /61 64 /76 67 /79 74 /86 75 /87 79 /91 79 /92 Nombre de courriers adressés : 4705 Nombre de patients dépistés : Nombre de dépistages : CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8

9 Mesures de prévention/vigilance au CHU de Rouen validées en CME lundi 16 mars 2009 Communication (depuis Armada) sur des mesures raisonnables Les précautions standards sont efficaces (SHA) Dépistage et isolement contact des patients à risque (ATCD d hospitalisation hors Haute-Normandie Avis des IDE hygiénistes pour les entrants résidant dans les régions ERV+ Remplacé dans un second temps par la mise en place d un repérage des patients dans le dossier de soins Sensibilisation des équipes médicales et para médicales: Rencontres lors des staffs de service Usage raisonné des antibiotiques CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9

10 Mesures prévues au CHU de Rouen en cas d épidémie validées en CME lundi 16 mars 2009 Application des mesure recommandées par la DGS Principes d organisation 1. Cohorting des porteurs d'erv - ERV + dans un seul service --> cohorting dans ce service - ERV + dans plusieurs services de la même discipline --> cohorting dans un seul service de la discipline - ERV+ dans plusieurs services de plusieurs disciplines --> désignation d'un service de cohorting dans chaque discipline 2. Cohorting des contacts : - dans le service où ils ont été identifiés CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10

11 Mesures prévues au CHU de Rouen en cas d épidémie validées en CME lundi 16 mars 2009 Dans les 24 heures Réunir une cellule de crise restreinte (CME, CLIN, Direction) Définir le traitement antibiotique le plus adapté en cas d'infection par cette souche (bactériologistes + infectiologues) Informer la CME, le CLIN (y compris représentant des usagers), et la Direction Générale le CCLIN, la DDASS (signalement) et l'arlin la communauté hospitalière : médecins, cadres, information spécifique aux correspondants en hygiène médicaux et paramédicaux, kinés, radiologie, brancardier, les écoles le SAMU les établissements de santé de la région : réseau Coclinnor et ARLIN, les praticiens en hygiène et les Présidents de CLIN de la région Dans les 2-3 jours suivants Discuter la nécessité d'informer les médecins libéraux (par quel moyen?) et les EHPAD - Préparer un communiqué de presse CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11

12 Alerte : Découverte en octobre 2010 d un cas ERV+ en Néphrologie EOH et CLIN informés le 06 octobre à 12h00 de l existence d un prélèvement d urine positif avec un probable ERG chez une patiente de Néphrologie. Il s agit d une jeune malade, autonome, en attente de greffe rénale hospitalisée très récemment (16 28 septembre) en réanimation à New York hospitalisée en Néphrologie A depuis le 29 septembre pour prise en charge et bilan avant éventuelle greffe «donneur vivant» (sa mère, hospitalisée avec elle). La patiente est en dialyse péritonéale. Elle a bénéficié de 2 séances d hémodialyse (dans le secteur de dialyse) les 2 et 5 octobre. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12

13 Réunion N 1 : 06/10/ h00 Réunion N 1 CLIN-EOH-Bactériologie-Equipe de Néphrologie en Néphrologie Précautions contact pour le cas index + sa mère Visite de l équipe d hygiène en néphrologie Rappel : isolement contact Renforcement de l hygiène des mains pour tous les malades Efficacité SHA Répondre aux questions des professionnels de santé Décision des conduites à tenir à l équipe médicale Examens complémentaires prévus dans autres établissements Décisions : Personnel dédié pour la patiente Cohorting en néphrologie et arrêt des admissions Dépistage (écouvillonnage) et précautions contact pour les contacts Patients hospitalisés en néphrologie et ceux transférés dans d autres services Patients dialysés ayant été pris en charge en même temps que le cas index Info des établissements extérieurs ayant reçu des contacts Information Direction Générale CME Direction des Soins Signalement à l ARS et CCLIN CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13

14 Réunion N 2 : 7/10/2010 CLIN-EOH- équipe Néphrologie en Néphrologie Circuit de soins pour les deux unités regroupement des patients contacts dans une des deux unités fermeture de l autre unité aux admissions (sauf urgences) jusqu à «évacuation» des contacts Objectif : une unité «contacts», une unité «propre» Circuit de soins pour la dialyse Transfert des lits d hôpital de jour dans le service d Endocrinologie Poursuite de l activité de greffe et des admissions pour le suivi des transplantés Avis infectiologie Information de la patiente Information des urgences, du pôle, et des réanimations Information service ambulanciers du CHU CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14

15 Réunion N 3 : 8/10/2010 EOH-CLIN-Néphrologie-Pôle-Bactériologie Infectiologie- Médecine du Travail-CHSCT- CME-Direction des Soins- Direction Générale-ARLIN-ARS À la Direction Générale Bilan de la situation 27 contacts négatifs au 1er prélèvement Nb de contacts à dépister (74) Information des contacts sortis et des médecins traitants Organisation du dépistage en néphrologie programmation autres PREC (J0,J7,J14) Consultation (pièce dédiée, renforcement de l équipe IDE par redéploiement) Séance dialyse Validation du dossier avec CCLIN ARS DG DS et CME CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15

16 Réunion N 4 : 15/10/2010 Les mêmes À la Direction Générale Bilan de la situation 60 contacts négatifs (80%) Réouverture de l unité «propre» le 11 octobre 2010 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

17 Réunion N 5 : 22/10/2010 CLIN EOH-Equipe de Néphrologie en Néphrologie Réouverture des deux unités (tous contacts négatifs) Cas index toujours hospitalisée avec personnel dédié (sortie le même jour) Discussion entre l IDE Hygiéniste et le cadre avec le cas index (jour de sa sortie) importance de se signaler si ré hospitalisation renforcement HDM, Efficacité SHA Audit hygiène des mains Unité néphrologie et Secteur d hémodialyse Restitution résultat audit, Mesures correctrices proposées Rappel recommandations nationales, évaluation des pratiques Décision de mesures allégées en raison de l autonomie en cas de ré hospitalisation CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18 Le 09/11/2010 Ré hospitalisation en Maladies Infectieuses puis Néphrologie Rappel CAT : accueil urgence entrée directe MIT HDM +++ Procédure d entretien des DM (brancard.) Rappel CAT dès son entrée en MIT Isolement contact dès son arrivée Renforcement hygiène des mains Rappel procédure d entretien de la chambre à sa sortie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

19 Conclusion : Cet épisode nous a permis de valider notre gestion «alerte ERV» Attention dépistage ERG systématique et mesures contact pour tous les malades venant d une autre région ou autre pays+++ Problème particulier de la gestion de contacts dans une cohorte «captive» (hémodialysés, tranplantés, ) Risque de perte de chance à prendre en compte Coordination DG DS CME CLIN Implication et investissement de l équipe de Néphrologie, solidarité du pôle Implication de la Direction pour financer le personnel dédié Conséquences organisationnelles pour l établissement à ne pas sous évaluer Coût important Responsabilité du CLIN pour adapter les recommandations à la pratique Bilan positif de l hygiène des mains CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

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