«Améliorer les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie»

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1 DOSSIER PAERPA «Améliorer les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie» 1

2 _ SOMMAIRE Quelques données chiffrées 3 Les initiatives déjà engagées pour améliorer les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie 3 Des outils disponibles ou en cours de déploiement 6 2

3 _ Quelques données chiffrées Le territoire de Bordeaux regroupe plus de habitants dont personnes de plus de 75 ans (dont 49 % vivent seules à domicile). On estime à le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans atteintes de démence (cohorte Paquid). L offre de santé y est globalement plus élevée que la moyenne du territoire de santé de la Gironde tant en termes d offre en établissement de santé qu en termes de démographie médicale, avec cependant les caractéristiques suivantes : Des densités de professionnels pour habitants de 75 ans et plus variables selon les professions : une densité de médecins généralistes une fois et demie supérieure à la moyenne du territoire de santé de la Gironde (211 médecins pour personnes de plus de 75 ans versus 136), une densité d infirmiers libéraux inférieure à la moyenne du territoire (128 infirmiers libéraux pour personnes de plus de 75 ans pour 188 sur le territoire de santé de la Gironde et 148 pour la région Aquitaine), une densité de masseurs kinésithérapeutes libéraux supérieure à la moyenne du territoire de santé de la Gironde (152 pour personnes de plus de 75 ans pour 112 sur le territoire de la Gironde). Les initiatives déjà engagées pour améliorer les parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie L ARS d Aquitaine a d ores et déjà développé plusieurs actions de nature à favoriser le décloisonnement et la fluidité du parcours de santé de la personne âgée et notamment par : le déploiement des dispositifs de coordination (Maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer - Maia, équipe de coordination et d appui dans le cadre de la redéfinition de la politique des réseaux de santé, plate forme de répit), la diversification des modes de prise en charge (équipe spécialisée Alzheimer (ESA), accueil de jour, pôle d évaluation gériatrique, équipe mobile gériatrique et géronto-psychiatrie), les expérimentations de téléconsultations entre EHPAD et établissements de santé, le dispositif d accès téléphonique à des médecins gériatres pour les médecins libéraux. 3

4 Par ailleurs, dans le cadre du Projet Régional de Santé d Aquitaine qui doit se décliner dans chacun des six territoires de santé, l objectif est d organiser avec les opérateurs, au plus près des territoires de proximité, les collaborations et coopérations permettant de formaliser concrètement les parcours coordonnés. Le territoire de santé de la Gironde (près de 1,5 millions d habitants) est constitué de 6 territoires de proximité définis en concertation avec la Conférence de Territoire et en cohérence avec les territoires des pôles de solidarité du Conseil Général. Sur ce territoire l offre de service est conséquente, pour autant les problématiques de manque de coordination entre les différents opérateurs et les ruptures de prises en charges sont clairement identifiées. C est pourquoi des actions ont d ores et déjà été engagées par les opérateurs de terrain, avec l appui de l ARS Aquitaine : Dispositif de coordination à travers le CLIC de niveau 3 géré par le CCAS de la Ville de Bordeaux porteur également de la MAIA dans le cadre d un partenariat avec des services d aide et de soins à domicile des trois associations du territoire (OGISAD et ASAD et Vie Santé Mérignac ) et la Fondation Bagatelle. Expérimentation EHPAD hors les murs de l EHPAD Villa Pia Géré par l association le COS, cet EHPAD propose une expérimentation d EHPAD hors les murs qui s appuie sur l offre de service diversifiée dont il dispose pour accompagner des personnes âgées vivant à domicile, à proximité de l établissement. L objectif, en partenariat avec un service de soins et d aide à domicile, est de proposer une offre de service complète à ces personnes (télésurveillance, accueil de jour, hébergement de répit, intervention d une infirmière hors heures ouvrables si nécessaire notamment). Permanence téléphonique en court séjour gériatrique au CHU Il s agit de la mise en place d une permanence téléphonique de jour (9h-19h) au centre de gériatrie permettant aux médecins généralistes de la CUB et aux médecins coordonnateurs d EHPAD, grâce à un numéro de téléphone unique, d être mis rapidement en communication avec un médecin gériatre senior du Pôle de Gérontologie Clinique pour avis, conseils, demande d hospitalisation ou de consultation. L astreinte téléphonique se fait de 9h à 19h, 5 jours sur 7 à l aide d un téléphone portable utilisable à l intérieur et à l extérieur de l hôpital, muni d une messagerie vocale. Les médecins seniors exerçant sur le site principal du pôle de Gérontologie Clinique prennent l astreinte un jour par semaine environ et l assurent en plus de leur travail habituel. Le médecin répond directement à l appel sans faire intervenir de secrétaire pour assurer un contact le plus rapide possible au médecin traitant et éviter les aléas des transferts de communication d un poste à un autre. 4

5 L expérimentation de téléconsultations portant sur la prise en charge des plaies et des escarres pour les personnes âgées entre un centre expert situé au CHU et 6 EHPAD Cette expérimentation a été lancée en 2012 dans le cadre de la mise en œuvre du programme régional de télémédecine, pour favoriser la mise en œuvre d un parcours coordonné de soins et d accompagnement. Cette expérimentation va être étendue à différents niveaux : en mobilité, par une expérimentation avec une structure d Hospitalisation à domicile (HAD) (1er semestre 2013), en volume : 38 EHPAD volontaires ont été retenus en Gironde (entrée dans le dispositif prévue fin 2013 début 2014) à d autres spécialités qui seront définies au 1er semestre Le projet DOMCARE Cette expérimentation présentée par la fondation Bagatelle a pour finalité de favoriser, en amont, le lien avec les professionnels de santé libéraux et les établissements médico-sociaux pour anticiper les hospitalisations (plate forme d écoute et de conseil, organisation des consultations programmées) et, en aval, les retours coordonnés à domicile notamment, en cas d hospitalisation en urgence, dans le cadre d un partenariat étroit avec le services des urgences de l hôpital d instruction des armées Robert Picqué, renforcé récemment par le Groupement de Coopération Sanitaire entre les deux établissements. Concrètement, il s agit de mettre en place une cellule d'appui et de soutien des aidants pour éviter les hospitalisations. Destinée à être référente jusqu'à stabilisation de la situation, elle accompagne et apporte un soutien psycho-social à l'entourage. Elle permet en collaboration étroite avec le médecin traitant qui est informé en temps réel de toutes les actions d'aides, un maintien à domicile rassurant et encadré sur le volet environnemental. Un travail de prévention sera également fait grâce à la présence d un ergothérapeute. Les Unions régionales des professionnels de santé libéraux et notamment l URPS médecins A ce titre l URPS-médecins est porteuse d un projet de plate forme de coordination. Elle également investie dans les travaux engagés par l ARS pour assurer une meilleure coordination ville Hôpital notamment à travers l amélioration de la prise en charge des personnes âgées aux urgences 5

6 Des outils disponibles ou en cours de déploiement Expérimentation PAACO L'objectif de ce système d information collaboratif est de conforter la coordination des soins primaires et renforcer les collaborations entre structures impliquées dans cette coordination (réseaux de santé, maisons pour l autonomie et l intégration des malades Alzheimer - Maia, CLIC, etc.) avec, en résultat attendu, une meilleure prise en charge des patients. Concrètement, il s agit d une plate-forme de communication d'une extrême simplicité, une sorte de réseau social sécurisé santé ouvert aux professionnels participant à la prise en charge des patients d'un territoire. Son hébergement et ses accès sont entièrement sécurisés et conformes aux décrets nationaux en vigueur. Ce service permet en particulier, sur une file active de personnes suivies par ces professionnels : l échange sécurisé de notes (texte, audio, image, SMS, mail ), l élaboration et le partage, grâce au DMP, du Projet Personnalisé de Soins des personnes suivies. Le dispositif est aujourd hui accessible aux professionnels de santé de l expérimentation sur un site web sécurisé ou par le biais d applications mobiles (smartphones, tablettes ). De plus, les patients (ou leur entourage) pourront bénéficier à terme d un accès spécifique à ce service. Enfin, il est prévu de proposer aux éditeurs Santé une interface qui permettra aux professionnels de santé de se connecter directement à cette plate-forme via leur logiciel métier habituel. le DMP Sur la CUB de nombreuses structures disposent à ce jour de logiciels DMPcompatibles (stats ASIP de janvier 2013 : nb de DMP créés / alimentés) : le CHU : 7 sites équipés, le reste des sites programmé d ici fin 2013 ( / 5 943) Bagatelle : déploiement planifié au 1er semestre 2013 également sur la CUB, la plus importante clinique de la région, la Polyclinique Bx-Nord Aquitaine (3 488 / 0), et le CLCC l Institut Bergonié (731 /297) les Professionnels de santé de ville de Gironde (4 891 / 2 435) 5 EHPAD, dans le cadre du projet Bureautique Santé. La messagerie régionale sécurisée Cette messagerie est mise à disposition gratuitement par le GCS Télésanté Aquitaine à tout professionnel de santé qui en fait la demande. A ce jour, plus de 900 professionnels de santé sont inscrits en Aquitaine. 6

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