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2 PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE << PROJET D ETABLISSEMENT Projet DE QUALITE GESTION DES RISQUES DEVELOPPEMENT DURABLE INTRODUCTION QUALITE GESTION DES RISQUES POLITIQUE INSTITUTIONNELLE D EPP RELATIONS AVEC LES USAGERS DEVELOPPEMENT DURABLE Projet d établissement I ---

3 PROJET D ETABLISSEMENT >> PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE INTRODUCTION INTRODUCTION Les réformes hospitalières successives de la dernière décennie ont progressivement confirmé la convergence des différents acteurs de l offre de soins : 1. Convergence organisationnelle (réforme du management interne) 2. Convergence économique (uniformisation des modes de tarification) 3. Convergence des orientations stratégiques dans un cadre coordonné (répartition des rôles, complémentarité des opérateurs aussi bien dans l accueil médical que dans la répartition des équipements) Au clivage traditionnel Public/Privé s est substituée une coordination des structures et professionnels de santé pilotée par les ARH/ARS de manière à maintenir au moindre coût pour la collectivité publique l accès pour tous à des soins de qualité. Cette évolution n est pas sans conséquences sur la culture professionnelle.a égalité de règles du jeu, le secteur public, reconnu pour la qualité technique de ses équipes médico-soignantes, n assurera sa pérennité que s il se montre combattif sur les terrains où il est en général jugé moins performant : les fonctions hôtelières, l accueil, la communication, les relations avec les Usagers. Parallèlement, les actions entreprises dans le cadre de l amélioration de la sécurité dans tous les domaines seront poursuivies et renforcées. La démarche qualité a contribué à une prise de conscience de la nécessité de travailler spécialement à l amélioration des fonctions support (repas,accessibilité,information, écoute...). Les réformes récentes concernant les droits des Usagers ainsi que la certification V 2007 ont permis d initialiser une ouverture vers les bénéficiaires de nos prestations qui prennent aujourd hui une part active à la politique d amélioration de la qualité à l Hôpital. Le projet d établissement s inscrit pleinement dans ces évolutions, il devra confirmer, amplifier et surtout concrétiser les grandes orientations de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Aux orientations ainsi définies devront être adjointes deux préoccupations majeures pour l avenir : la participation des usagers à la détermination des priorités institutionnelles et la poursuite des actions engagées par l AP-HM dans les domaines du développement durable. Le projet d établissement se concentrera en matière de qualité et de sécurité sur la capacité de l Institution à assurer aux usagers la réponse la plus adaptée à leurs besoins. La démarche qualité/ gestion des risques participera pleinement au repositionnement de l Institution dans le territoire de santé. La qualité,la gestion des risques,les relations avec les usagers et l approfondissement des axes du développement durable par l Institution sont ainsi les quatre domaines complémentaires d évolution profonde de la culture professionnelle qui permettent de constituer le troisième facteur de cohérence des évolutions institutionnelles en même temps que le premier facteur de changement en profondeur du regard de l institution sur son environnement et la perception socioculturelle de l Hôpital. C est dans cet esprit et dans ces objectifs que sont présentées les orientations du projet d établissement dans les domaines concernés. Les résultats attendus sont les suivants : > Optimisation de l organisation des soins et sécurisation des soins prodigués aux patients > Amélioration de la qualité des prestations hospitalières à tous les niveaux > Rénovation de l image de marque de l Hôpital public > Augmentation de l attractivité de l AP-HM et de l activité > Réforme des relations des professionnels avec les Usagers --- I Projet d établissement

4 PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE << PROJET D ETABLISSEMENT QUALITE Le projet d établissement précédent a permis l entrée et le développement de la qualité et de la gestion des risques au travers, notamment, de la certification des sites ou de secteurs spécialisés. Le projet devra permettre une intégration au quotidien des méthodes et techniques d organisation et de sécurisation des soins visant une augmentation de la qualité dans tous les domaines (soins directs, fonctions supports des soins...). L approfondissement de l utilisation de la méthodologie de la qualité incluant l évaluation comme un outil incontournable de détermination des choix stratégiques facilitera l atteinte de nos objectifs. L impact attendu de cette dynamique sur l image de marque devra permettre de réorienter vers l Hôpital Public une patientèle à bon droit plus exigeante quant à la qualité du service rendu. Dans cet ordre d idées, la politique qualité ciblera plus particulièrement : l accueil par l utilisation d un référentiel spécifique, la qualité des activités dites de support ; l évaluation des pratiques professionnelles et la poursuite de certifications spécifiques maintiendront le haut niveau de qualité et de sécurité des soins dont l Institution est largement créditée. L entrée de l hôpital dans une logique concurrentielle se traduira également sur le terrain de la qualité et de l évaluation, par une révision en profondeur de la relation avec la patientèle incluant une refonte radicale de nos structures et méthodes d accueil. Le projet d établissement se propose d accompagner le passage d une démarche qualité répondant à une exigence externe à l intégration des méthodes qualité dans la pratique au quotidien. >> Les principaux axes de la démarche qualité institutionnelle seront les suivants La certification HAS a permis une évolution fondamentale de la culture Qualité et Gestion des Risques à l hôpital public. La deuxième itération qui est en cours a renforcé la mobilisation des acteurs autour de l évaluation des pratiques professionnelles à tous les niveaux. La troisième itération de la certification de type HAS sera engagée dès le premier semestre La réalisation des propositions d amélioration qui fait l objet depuis deux ans d un reporting mensuel, sera publié et porté régulièrement à la connaissance du Comité de Pilotage central de la Qualité. Les professionnels, les représentants des usagers, membres des groupes de travail prévus par la méthodologie de la certification et chargés de l auto-évaluation recevront une formation spécifique aboutissant à une véritable reconnaissance institutionnelle de leur rôle. Les laboratoires d analyses médicales de l AP-HM ont acquis avec une antériorité notable au plan national la certification COFRAC. Cette démarche est devenue aujourd hui, dans une logique européenne, obligatoire et étendue à l ensemble des Laboratoires français. L Institution étendra Projet d établissement I ---

5 PROJET D ETABLISSEMENT >> PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE cette démarche à l ensemble des Laboratoires. Le développement d autres démarches de type ISO notamment sera encouragé (CECOS ); de même l utilisation du contrôle croisé, des check-lists et de toutes les certifications spécialisées. L AP-HM s inscrit pleinement dans la dynamique nationale de production des indicateurs de performance (IPAQSS) mais aussi des index tel que l ICALIN et l ICATB. Le CCLUD organise la prise en charge de la douleur, relayé sur chaque site par un Comité Local (CLLUD). Les objectifs du Réseau Douleur Paca Ouest sont intégrés dans la définition des axes et projets du CCLUD. L indicateur IPAQH-Douleur, même si l APHM se situe à un niveau supérieur à la moyenne nationale, révèle un déficit de la pratique évaluative et justifie que la mesure de la douleur et la traçabilité de son évaluation soit un axe prioritaire sur les années à venir. La formation à la prise en charge de la douleur et l amélioration de la douleur induite par les soins sont les deux autres axes prioritaires. Les projets du CCLUD pour répondre à ces objectifs sont : > L inscription de la prise en charge de la douleur comme thématique transversale dans l ensemble des pôles la diffusion d une information synthétique sur les obligations et moyens liés à l évaluation > L appréciation de l indicateur Douleur IPAQH au sein des pôles, des services > L adaptation de la formation continue à la prise en charge de la douleur, aux contingences hospitalières actuelles > La formation systématique des nouveaux internes > L extension de l audit du Réseau Douleur sur les douleurs induites par les soins, à l ensemble des services de chaque pôle > La mise à jour du guide de prescription des antalgiques en urgence (2 ème édition 2006) et la diffusion d une échelle d équianalgésie des opiacés, réalisée par le CLLUD Timone > L utilisation optimale des voies d administration non invasives des antalgiques. L audit interne déjà mis en place sera développé et professionnalisé. Les initiatives de mutualisation interne des auditeurs seront soutenues et amplifiées. Les auditeurs internes devront bénéficier à terme d une certification spécifique. Les conditions d intervention des auditeurs internes sont celles fixées par la charte de l audit interne. Le PACQ doit aboutir à l intégration de la qualité et de la gestion des risques. Dans la culture professionnelle quotidienne et assurer la permanence de la certification quel que soit l organisme certificateur, l évaluation étant inhérente à la démarche professionnelle et non ponctuelle. Le projet d établissement contribuera à dynamiser les politiques entreprises dans les domaines de la qualité et de la gestion des risques avec pour objectif essentiel de faire de l AP-HM un pôle d excellence du service rendu au patient. Remodelage, modernisation et adaptation du site intranet spécifique dans lequel seront échangées et mutualisées toutes les informations concernant la politique qualité - gestion des risques institutionnelle ainsi que l ensemble des projets qualité. Un effort particulier sera fait pour améliorer la réponse logicielle destinée à soutenir l Institution dans le développement de la politique Qualité. Le projet comportera comme priorité essentielle l acquisition d un support informatique répondant aux fonctionnalités suivantes : > Gestion documentaire, > Gestion des audits, > Gestion des plans d amélioration > Maîtrise des risques. L existence d un lien informatique entre la Délégation à la Qualité et les divers correspondants institutionnels sera concrétisée par le lancement d un site spécifique QGR dans lequel seront échangées et mutualisées toutes les informations concernant la politique qualité institutionnelle,le concours de la Direction de la Communication permettra de professionnaliser la diffusion régulière par la DQGR2D d une information globale des initiatives et paramètres relatifs à l ensemble des domaines concernant la qualité, la gestion des risques et l état de réalisation des actions d amélioration. --- I Projet d établissement

6 PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE << PROJET D ETABLISSEMENT GESTION DES RISQUES Le Projet d Etablissement devra permettre d optimiser le fonctionnement des structures chargée de prévenir et de gérer les risques. La gestion des risques, organisée en collaboration avec ViGeRis (structure créée en 2008 et qui réunit la coordination des Vigilance et la Gestion des Risques liés aux soins) respectera en conformité avec les engagements du Projet Médical la nécessaire intégration multi professionnelle de la gestion des risques. Les outils mis en place permettent d ores et déjà de cartographier les risques et d identifier les thématiques pour lesquelles des actions correctrices doivent être menées. Cette première approche doit être développée par : > L identification de thématiques prioritaires transversales nécessitant la mise en place de groupes de travail permanents coordonnés par des administrateurs de thème désignés officiellement. Ces actions complètent le cas échéant les initiatives prises localement au niveau des Commissions Qualité Sécurité des Soins des Sites (CQ3S) > L intégration dans la stratégie de l établissement des orientations spécifiques de la gestion des risques Le logiciel de gestion des risques en cours de déploiement assurera la pérennité et la fluidité de cette démarche. L articulation avec la démarche qualité sera assurée par la détermination de priorités institutionnelles pour lesquelles des conduites de projet seront mise en place dans le respect de la méthodologie qualité. Le bon usage du médicament restera l objectif principal du COMEDIMS par amélioration de l information du corps médical (brochure CM info, messages intranet en direct du COMEDIMS, référentiel molécules onéreuses, livret de prescription des antibiotiques...) Le COMEDIMS aura également pour objectif de sécuriser le circuit du médicament dans le cadre des projets AP- PROPHARM-ONCOPHARM. Au cours des 4 prochaines années l accent sera mis sur la prise en charge des traitements en cours des patients à leur arrivée à l Hôpital et sur l ordonnance de sortie. Une mission de formation des internes a été mise en place par la CME. Le but est de diminuer les pathologies iatrogènes en large concertation avec les services cliniques et la Commission Qualité et Sécurité des Soins. Projet d établissement I ---

7 PROJET D ETABLISSEMENT >> PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE >> Prévention du risque infectieux et surveillance des infections nosocomiales Pour la période , le CLIN Central de l AP-HM propose un plan en 6 points afin d améliorer la qualité et la sécurité des soins : 1- Limitation de la transmission des micro-organismes de malade en unité de soins : > Via le manu portage : essentiellement par promotion d une amélioration de l hygiène des mains par solution hydroalcoolique. > Limitation de la transmission des bactéries multirésistantes (BMR) : basée sur la détection rapide et isolement systématique. > Clostrium difficile : basée sur la détection rapide et isolement systématique. > Agent contagieux à transmission aérienne : basé sur le port du masque pour Soignants et malades chaque fois qu il existe un risque, campagne d information. > Isolement systématique des Patients immunodéprimés : identification systématique des Patients, chambres réservées avec notamment air traité et eau filtrée. > Autres situations à prendre en compte : diarrhées : détection et isolement systématique même en l absence d agent étiologique retrouvé ; Pathologies avec foyers ouverts à composante infectieuse : isolement 2- Limitation du risque d infection du site opératoire : > Préparation de l opéré : audit de tous les services de chirurgie > Lavage des mains chirurgical : par SHA exclusivement > Travail sur les facteurs de risque du Patient : amélioration du dépistage des infections urinaires 3- Limitation des infections urinaires nosocomiales :fin de l implantation du sondage clos et édiction de règles pour un retrait précoce 4- Limitation des infections sur cathéters : reprise des fiches du Livre Blanc pour simplification des procédures, passage aux deux temps avec antiseptiques alcooliques pour les cathéters périphériques, évaluation de la possibilité d un passage aux deux temps pour les cathéters centraux (groupe de travail avec les DAR), mise en place d une politique de retrait rapide des cathéters 5- Réduction des risques de transmission des agents pathogènes environnementaux : > Légionelles :Amélioration de la coordination CLIN/ServicesTechniques,maîtrise de la température des eaux, politique dédiée pour la Patients à risques > Aspergillus : Poursuite des efforts en coordination avec les Directions de Site pour une meilleure planification des travaux avec les Services Techniques 6- Rationalisation des procédures d antisepsie et de décontamination : mise en œuvre des plans d amélioration produits par les différents audits menés auprès des stérilisations. POLITIQUE INSTITUTIONNELLE D EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES L EPP est une démarche organisée d amélioration des pratiques, consistant à analyser régulièrement les pratiques effectuées et les résultats obtenus par rapport aux recommandations professionnelles. Elle implique l'analyse des données cliniques, permet la confrontation et le suivi des résultats et conduit à actualiser les modalités de prise en charge pour une amélioration continue de la qualité des soins. Formation médicale continue (FMC) et EPP sont désormais obligatoires et rentrent depuis 2009 dans le cadre du Développement Professionnel Continu. La CME a donc légitimement fait de l EPP le cœur de sa politique qualité, à côté de la gestion des risques médicaux et des vigilances sanitaires. L Institution avec la certification V2 d une part, et les praticiens avec l EPP d autre part, participent ensemble à l atteinte d un objectif qualité commun mesuré et lisible par les professionnels et les patients. Concernant les médecins, le rôle de la CME est essentiel pour organiser et valider l évaluation des pratiques à l AP-HM et en assurer le déploiement dans le cadre des pôles d activité médicale. --- I Projet d établissement Le dispositif mis en place repose sur quelques choix fondamentaux : > Engager l ensemble des professionnels dans une démarche continue d amélioration de la qualité intégrée à leur pratique > Constituer une opportunité d échange stimulante pour le professionnel > Satisfaire à la fois aux obligations d EPP et de FMC > Etre un gage de qualité de prise en charge pour les usagers > S articuler avec la certification V2007 et le futur dossier médical personnel > Nomination d un référent EPP dans chaque pôle. Les programmes d EPP doivent répondre à quatre critères prioritaires : acceptabilité, faisabilité, efficacité et validité.

8 PROJET DE QUALITE / GESTION DES RISQUES / DEVELOPPEMENT DURABLE << PROJET D ETABLISSEMENT RELATIONS AVEC LES USAGERS Centré patients, le Projet d établissement devra concrétiser l écoute des Usagers. La création récente d un pôle administratif destiné à coordonner les actions menées par la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques et la Direction du Droit et des Usagers devrait faciliter l élaboration et la mise en œuvre des actions permettant d améliorer la satisfaction des usagers. La mise en synergie des deux directions devrait faciliter l atteinte des objectifs inscrits dans la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins par la promotion d une culture institutionnelle et professionnelle fondée sur la notion de service au public A court terme, le site internet de l AP- HM permettra de recueillir à tout moment les remarques et suggestions du public. Les enquêtes de satisfaction devront peu à peu être réétudiées afin qu elles produisent des informations utilisables dans un processus maîtrisé d amélioration de la qualité. Les réunions mensuelles entre les représentants des associations d usagers et la Direction de la Qualité intégreront les aspects juridiques. En tant que de besoin des représentants d autres pôles ou direction pourront y participer. Un N vert sera créé pour répondre en direct aux questions des patients ou de leur famille. Le cas échéant, des représentants du pôle Qualité - Droit des Usagers guideront les patients dans leurs démarches qu elles soient juridiques, administratives ou relationnelles. DEVELOPPEMENT DURABLE Face aux questions planétaires concernant l utilisation des ressources naturelles, les gaz à effet de serre et les atteintes à l environnement, l AP-HM optera dans le cadre du projet d établissement pour une stratégie d ajustement aux besoins de soins qui ne compromette pas les ressources et l environnement pour les générations futures. La rédaction d un volet spécifique sur ce thème reflète la volonté de l établissement d inscrire l ensemble des choix professionnels dans un cadre respectueux des enjeux environnementaux et une stratégie exemplaire à ce sujet. Le respect des personnes commence par le respect de leur environnement il est donc important de limiter au maximum les conséquences dommageables de nos actions sur l environnement. L exercice de nos missions implique la mise en cohérence de plusieurs logiques également importantes dans le processus de soins : > répondre aux besoins de la population (patients, acteurs économiques et institutionnels) > préserver les personnels > assurer des prestations de qualité, > rechercher l efficience économique, > préserver notre environnement. > Organiser le soin durable et favoriser l éco-conception du soin Du fait de la complexité des contraintes hospitalières, de leur interdépendance et parfois même des apparentes contradictions qu elles génèrent, la réussite de la mise en œuvre d un tel projet est conditionnée par l amélioration de nos fonctionnements en interne mais aussi de l implication de l ensemble de nos partenaires. 1. La DQGR DD assurera la mise en relation permanente des différentes compétences et expertises hospitalières avec pour objectifs de : > Développer et diffuser les principes du développement durable au cœur de nos processus, et des fonctions hospitalières, à tous les niveaux et dans tous les domaines. > Favoriser la capitalisation de notre savoir-faire dans ce domaine grâce à nos ressources internes mais aussi en développant cette démarche avec nos partenaires institutionnels et territoriaux. > Identifier des leviers incontournables auprès des directions fonctionnelles concernées, et assurer un soutien méthodologique aux chefs de projet selon une démarche de Développement Durable 2. Sur le plan opérationnel, des Commissions spécialisées seront constituées par la DQGR2D : chaque commission étant chargée de concevoir un plan d action spécifique, d en suivre la réalisation et de l évaluer. Projet d établissement I ---

9 Projet d Etablissement 2010 > 2014

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