GUIDE METHODOLOGIQUE

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1 GUIDE METHODOLOGIQUE AIDE A LA MISE EN PLACE D UNE POLITIQUE «QUALITE ET RISQUES» EN ETABLISSEMENT DE SANTE Février 2006 Direction des Activités Médicales et de la Qualité Cellule Qualité, Risques et Vigilances Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel RODEZ Cedex

2 PREAMBULE Ce guide a été élaboré par la cellule qualité risques et vigilances du Centre Hospitalier de Rodez, à la suite de la construction de sa propre politique Qualité et Risques. Ce document, issu des travaux de la cellule, réalisé en collaboration avec la Générale d Innovation et le soutien de l Agence Régionale d Hospitalisation, résume la méthodologie adoptée pendant l année de structuration de la démarche de Rodez. Il vise à proposer à d autres établissements le cadre méthodologique utilisé, afin de les aider à structurer et coordonner leurs démarches qualité et risques

3 SOMMAIRE PAGE INTRODUCTION A- La réforme hospitalière B- Environnement sécuritaire et développement de la certification et de l évaluation des pratiques C- Un cadre législatif général cohérent D- Finalité du guide méthodologique ère partie : OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE D UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE A- L hôpital, une structure complexe B- Développant des activités à risques C- Justifiant le développement d une politique claire et partagée ème partie : METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES A- Les bases de la méthodologie proposée B- Le principe général de la méthodologie à développer Etape 1 : Faire un état des lieux en matière de qualité et gestion des risques Etape 2 : Construire l architecture des processus Etape 3 : Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l établissement Etape 5 : Piloter la démarche ème partie : SYNTHESE DE LA DEMARCHE 18 BIBLIOGRAPHIE 20 ANNEXE 1 : ANNEXE 2 : ANNEXE 3 : ANNEXE 4 : ANNEXES GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

4 INTRODUCTION Aujourd hui, le système de santé se caractérise par trois évolutions majeures en cours touchant : - La réforme hospitalière - L'environnement sécuritaire - Le développement de la certification et de l évaluation des pratiques Le dispositif conduisant cette évolution repose sur des textes législatifs successifs complémentaires fixant ainsi un cadre général cohérent. Le présent guide se veut être un outil à la disposition des établissements de santé, afin de construire une politique qualité et risques adaptée à ce contexte. A- La réforme hospitalière. La réforme hospitalière ( ordonnance n du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé) donne une place majeure à la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le management, et ce à plusieurs niveaux : - sur un plan institutionnel, avec le rôle du conseil d administration et de la commission médicale d établissement (par le biais de la sous commission spécialisée) en charge de l élaboration de la politique qualité et risque (article L61431 article L61441) - au niveau des secteurs d'activité L organisation des établissements par pôles d activités (contractualisation, délégation de gestion, projet de pôle ) oblige la prise en compte de la qualité et de l évaluation, comme outil de management interne. Les projets de pôles devront obligatoirement comporter un volet relatif à la qualité et à l évaluation des soins et des objectifs d évaluation des pratiques professionnelles

5 B- L environnement sécuritaire et le développement de la certification et de l évaluation des pratiques. La démarche de certification de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), insiste sur l aspect politique et de mise en œuvre des démarches qualité et de gestion des risques coordonnées et structurées. Elle met l'accent sur : 1. le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (directeurs, président de CME, chefs de pôles..) ; l importance d impliquer les responsables notamment médicaux dans le développement et le suivi des démarches d évaluation et d amélioration de la qualité. 2. l' approche systémique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : : - de la qualité et la gestion des risques liées aux soins, - des ressources humaines, logistiques, hôtelières et du système d information. 3. l appréciation de la qualité du service médical rendu au patient ; l implication de l ensemble des professionnels des secteurs d activité ; la mise en oeuvre de la politique qualité au sein de ces secteurs. 4. l'obligation de développer une politique institutionnelle d'évaluation des pratiques et d'instaurer une démarche qualité recouvrant l'ensemble des activités (par type de prise en charge, par ressources transversales ressources humaines, logistique ) - 5 -

6 C- Un cadre législatif général cohérent Les enjeux de qualité et de sécurité des soins, et l'évolution des mentalités ont amené le législateur à intervenir de manière volontariste en ces domaines, construisant ainsi un cadre législatif réglementaire et cohérent : loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Elle consacre 5 titres : à la solidarité envers les personnes âgées, à la démocratie sanitaire qui développe les droits du patient, à la qualité du système de santé, à la réparation des risques sanitaires et aux dispositions relatives à l outre mer. loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Elle définit la politique de santé selon des objectifs pluriannuels (tous les 5 ans), elle complète la loi du 4 mars Elle définit sous plusieurs angles la prévention, l éducation, la qualité des soins et la sécurité mais aussi la dimension d organisation du système de santé. loi n du 13 août 2004 relative à l assurance maladie. Elle détermine l organisation de l offre de soins et la maîtrise des dépenses de santé : coordination et continuité des soins ( dossier médical personnalisé), qualité des soins (création de la haute autorité de santé), création de nouveaux instituts. décret n du 14 avril 2005 relatif à l évaluation des pratiques professionnelles. Elle précise les modalités d organisation de l évaluation par la H.A.S. Ces quatre lois s'adossent à la démarche d'accréditation (1996) et de certification (2004)

7 Certification V2 Loi du 4 mars 2002 Droits du malade et qualité du système de soins Chapitres 2-3 PATIENT Chapitres 1-4 Ordonnance 2 mai 2005 Nouvelle gouvernance Loi du 9 août 2004 et loi du 13 août 2004 Politique de santé publique et assurance maladie Décret du 14 avril 2005 Evaluation des pratiques professionnelles Schéma 1 : interactions entre les divers textes réglementaires Ce contexte fait apparaître la nécessité de structurer la démarche de gestion qualité et risques des établissements de santé. D- Finalité du guide méthodologique. Ce guide méthodologique a pour objectif : - d apporter des outils permettant de s adapter aux nouvelles dispositions réglementaires et de certification version 2 - de clarifier le rôle et les missions : de chaque structure "gestion qualité et risques" en place ou à créer dans les établissements des différents acteurs - de coordonner les activités qualité, risques et vigilances La mise en œuvre de cette démarche repose sur l appropriation par chaque acteur de sa contribution au système qualité et risques

8 1 ère PARTIE OBJECTIF DE LA DEMARCHE MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE - 8 -

9 Garantir la qualité des soins et de la prise en charge est un impératif. A- L'hôpital, une structure complexe La complexité des processus, en particulier de soins, la diversité de l offre de soins, la variabilité des pratiques, la nécessité de maîtriser les risques et enfin la dimension économique des soins rendent indispensable une démarche structurée d évaluation et d amélioration de la qualité. B- Développant des activités à risques Les missions principales d un établissement de santé, à savoir fournir à des patients en toute sécurité des soins de haute qualité, sont renforcées par une approche globale de la gestion des risques qui s étend à toutes les activités de l établissement. Les différents domaines de risques pour les établissements de santé sont : 1. les activités : risques liés au cœur même de l activité de l hôpital, incluant les risques associés aux pratiques médicales et autres sites de dispensation de soins 2. les ressources humaines : document unique sur les risques professionnels, mais aussi les risques associés tels que les compétences, l absentéisme, 3. la stratégie : risques liés à la croissance d un établissement (SROSS, COM ), 4. les finances : risques financiers notamment l impact de la tarification à l activité (T2A), 5. le domaine juridique et réglementaire : l influence des normes, textes réglementaires, certification sur les établissements 6. la technologie : risques liés aux nouvelles technologies et à leur maintenance

10 C- Justifiant le développement d'une politique claire et partagée Cela nécessite de placer dès maintenant la gestion de la qualité risques et évaluation au cœur des pratiques managériales des responsables. Ces exigences nous conduisent à : dépasser la dimension organisationnelle de la qualité (structures qualité) et impliquer l ensemble des composantes organisationnelles de l établissement (secteurs d activité, directions fonctionnelles, secteurs d activité) positionner l évaluation comme mission au même titre que la coordination des démarches qualité et de gestion des risques Dans ce contexte, la construction du présent outil a été motivée par la volonté de : rendre lisible par tous la politique qualité risques et évaluation, et permettre ainsi à chacun de se positionner de façon pertinente comme acteur des processus qualité risques, structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualité - risques et de l évaluation, mieux organiser les interfaces entre les démarches qualité et gestion des risques. L objectif final est l appropriation par chaque responsable de sa contribution au système qualité risques et évaluation

11 2 ème PARTIE METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CONSTRUCTION DE L'OUTIL

12 A- Les bases de la méthodologie proposée. La politique qualité et risques concerne trois domaines : 1. la démarche d amélioration continue de la qualité, 2. la gestion des risques, 3. et les vigilances sanitaires. qui se décomposent en activités transversales, interactives entre elles, appelées «processus». Ces processus, au nombre de sept, et couvrant l ensemble des secteurs d activités, sont à priori adaptables quelle que soit la situation organisationnelle et opérationnelle de l établissement et nécessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de terrain). Processus 1 Amélioration continue de la qualité Il s appuie sur le plan d amélioration de la qualité (PAQ) issu souvent de la première accréditation. Il exprime la politique globale de la qualité au sein de l établissement Processus 2 Gestion des démarches qualité sectorielles Il détermine l organisation générale des démarches qualité spécifiques (services techniques, restauration, blanchisserie, stérilisation, laboratoires ). Processus 3 Gestion des risques Il définit le système de gestion des événements indésirables (à posteriori) et la prévention des risques (à priori). Elle peut inclure le document unique sur les risques professionnels Processus 4 Processus 5 Processus 6 Processus 7 Gestion des vigilances sanitaires Evaluation des pratiques Evaluation satisfaction des patients Gestion de crise Il s appuie sur le système de déclaration et de la coordination des vigilances Elément incontournable de toute démarche qualité, il recouvre l ensemble des secteurs d activité. Il alimente les démarches d amélioration continue de la qualité. Il est important d évaluer la perception par le patient de la qualité des prestations dispensées et du respect de ses droits. Il décrit les conditions d organisation de la gestion des crises en dehors des plans réglementaires (plan blanc, plan bleu, plan rouge )

13 B- Le principe général de la méthodologie à développer. Le schéma ci-dessous présente la démarche globale de structuration de la politique. Elle reprend les 4 phases du principe de l amélioration continue : - PLAN = PLANIFIER : phase d analyse du fonctionnement actuel de l hôpital, des exigences réglementaires, et de croisement de toutes ces informations. - DO = FAIRE : Définition des organisations à mettre en place et mise en œuvre de plans d actions - CHECK = EVALUER : Evaluer l efficacité des actions mises en place - ACT = REAJUSTER : Améliorer en fonction des résultats obtenus EXIGENCES REGLEMENTAIRES Organisations actuelles Identification de 3 domaines - QUALITE - RISQUES - VIGILANCES Définition de processus 1- Amélioration continue de la qualité 2- Gestion des démarches qualité sectorielles 3- Gestion des risques 4- Gestion des vigilances sanitaires 5- Evaluation des pratiques 6- Evaluation satisfaction des patients 7- Gestion de crise Organisations futures SECTEURS D ACTIVITE : besoins, démarches d amélioration cartographies Fiches processus Schéma 2 : Méthodologie de structuration de la politique qualité et risques et évaluation

14 Il s agit, à partir de la structuration proposée (3 domaines et 7 processus) : Etape de réaliser un état des lieux : Bilan sur le fonctionnement de ces trois domaines dans l établissement, identification des points forts et les points à améliorer détermination d objectifs propositions d amélioration et des bénéfices attendus et ce pour chaque processus Etape de formaliser les organisations envisagées futures au travers de cartographies et de fiches processus Etape de définir un plan d actions Etape de procéder à une validation et une communication institutionnelle Etape de piloter la démarche et d évaluer son fonctionnement et son efficacité L annexe 3 présente un logigramme de synthèse de cette méthodologie

15 1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Faire l'état des lieux en matière de qualité, gestion des risques et vigilances dans l établissement. Ce travail nécessite la constitution d un groupe de travail pluridisciplinaire et opérationnel ; il peut s appuyer sur des structures déjà existantes comme une cellule qualité par exemple. Le groupe devra : Dans un premier temps analyser l existant, en répertoriant notamment : 1. l organisation générale de l établissement en matière de management, orientations stratégiques, politique qualité - risques, 2. l organisation spécifique de l établissement : présence des commissions réglementaires et leurs fonctionnements, structures qualité - risques en place et leur pilotage interne, présence d une coordination des vigilances, 3. le niveau de formation à la qualité, gestion des risques et vigilances de l établissement 4. le degré de culture de sécurité dans l établissement, 5. le degré de culture de l évaluation dans l établissement, 6. le degré du système de communication et d information propre à l établissement 7. les comptes rendus d accréditation, fiches sécurité de l HAS (gestion des risques liée à l environnement) 8. les outils qualité - risques que l établissement disposent (système organisé et maîtrisé de gestion de la documentation interne, logiciels, documents..), 9. les documents propres à chaque établissement (contrats d objectifs, projets institutionnels, plan d amélioration de la qualité ) 10. les retours des différentes enquêtes de satisfaction ou résultats d évaluation 11. les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS ) et tutelles Dans un deuxième temps rapprocher et constater l'écart entre la situation de l'établissement et les exigences réglementaires et de certification (cf. introduction) Cet état des lieux est à recadrer dans le découpage du système : par processus

16 1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Construire l'architecture des processus (élaboration des cartographies et fiches processus) A- Décrire le fonctionnement optimal pour chaque processus, rédiger la cartographie. Chaque processus, au regard de l existant, doit faire l objet d une réflexion sur l organisation souhaitable pour un fonctionnement optimal. Chaque organisation est alors formalisée au travers de cartographies. 10 voir annexes 2 et 4«exemple de cartographie» «guide de lecture d'une cartographie» Les cartographies sont construites selon la logique de construction de la certification V2 (les quatre chapitres du référentiel) : 1. Politique et qualité du management 2. Ressources transversales 3. Prise en charge du patient 4. Evaluation et dynamique d amélioration La cartographie d un processus : - décrit l enchaînement des étapes de l activité transversale de l établissement - Identifie les responsables (acteurs ou structures) - Identifie les éléments d entrée qui déclenchent le déroulé du processus

17 B- Identifier les actions d amélioration à mettre en place pour chaque processus Un parallèle est fait entre le fonctionnement optimal qui vient d être décrit et le fonctionnement actuel. Chaque action ou étape du processus décrit fait l objet d une analyse avec constat des écarts. Les écarts font l objet de propositions d amélioration concrètes et précises. C- Rédiger la synthèse (fiche processus). Tous les éléments analysés sont repris à l intérieur des sept rubriques de la «fiche processus». voir annexe 1 «guide de lecture d'une fiche processus». Elle résume de façon concise : - la définition du processus, - les éléments déclenchants, - les exigences à satisfaire, - le fonctionnement actuel, - les bénéfices attendus - les objectifs d amélioration proposés, - les moyens envisagés pour la mesure de l efficacité du processus. La fiche processus constitue une synthèse des activités transversales ou «processus» décrits dans les cartographies et de l analyse qui en a été faite.! Chaque cartographie et fiche est propre à chaque établissement. Seules les rubriques "définition", "éléments déclenchants", "exigences à satisfaire" sont communes à tous les établissements. Le contenu des cartographies figurant dans ce guide est à titre d'exemple

18 1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus A partir des cartographies et fiches processus, l analyse va permettre : d identifier des actions prioritaires d ordre institutionnel ou de conduite opérationnelle de définir les modalités d implication des secteurs d activités dans la démarche qualité risques, c est à dire la place de la qualité et risques dans le management des pôles de fournir et utiliser les outils nécessaires à la mise en place des nouveaux fonctionnements des processus identifiées. Les actions ou les plans d actions sont issus, soit des objectifs d amélioration proposés dans les fiches processus à la rubrique «6», soit d une synthèse de ces mêmes objectifs

19 1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l'établissement Un document final résumant le positionnement de l établissement, de ces objectifs, des résultats fournis et des actions prioritaires, sera formalisé et présenté pour la validation institutionnelle avant sa mise en oeuvre. Il peut être construit selon le découpage suivant : Contexte de la démarche Objectif de la démarche : mise en place d une politique claire et partagée au sein de l établissement Méthodologie de structuration de la politique qualité-risques Résultats de l analyse ; fiches processus et cartographies Conclusion : proposition d un plan d actions

20 1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan d actions 4- Validation et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Piloter la démarche et l évaluer Avant sa mise en œuvre, cette démarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel : Validation et appui de la direction Présentation et discussion au conseil exécutif Validation par les instances. Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des décisions finales (plan de communication) à l ensemble de l établissement afin d'engager une mobilisation collective autour de la politique définie. La mise en œuvre est ensuite intégrée dans les démarches de management sectoriel. Une évaluation du fonctionnement devra être assurée afin de mesurer l efficacité du système

21 3 ème PARTIE SYNTHESE DE LA DEMARCHE UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET AFFICHEE

22 La validation et la mise en place des actions prioritaires proposées au travers d un document final permettront de structurer la démarche qualité de façon cohérente : - Les besoins de l établissement et les exigences réglementaires seront pris en compte, - Les activités qualité et risques seront coordonnées, conduisant à la mise en œuvre de l ensemble des actions d amélioration définies dans les fiches processus. Il restera ensuite à évaluer périodiquement ce fonctionnement et faire évoluer le système en conséquence. SYNTHESE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE RISQUES Eléments d'entrée Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en charge du patient Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Eléments de sortie Réglementation, manuel d'accréditation, audits, projets indicateurs PR1: Amélioration continue de la qualité Axes de la Politique Qualité e Risques Réglemantation, manuel d'accréditation, declaration d'événments indésirables, vigilance PR2: Gestion des démarches qualité sectorielles PR3: Gestion des risques PR4: Gestion des vigilances sanitaires PR7: Gestion de crise Organisation de la politique Qualité Risques Réglemantation, manuel d'accréditation, declaration d'événments indésirables, vigilance PR2: Gestion des démarches qualité sectorielles PR3: Gestion des risques PR4: Gestion des vigilances sanitaires PR7: Gestion de crise Mise en œuvre de la politique Qualité Risques Manuel d'accréditation, decret EPP, exigence norme, besoins patients services PR5:Evaluation des pratiques PR6: Evaluation de la sastisfaction des patients Evaluation de la politique Qualité Risques Schéma 3 : synthèse de structuration de la politique qualité et risques

23 BIBLIOGRAPHIE Haute autorité de santé. Manuel d accréditation des établissements de santé. Deuxième procédure d accréditation, Septembre Haute autorité de santé. Guide d aide à la cotation. Deuxième procédure de certification des établissements de santé (V2), Novembre Loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Loi n du 13 août relative à l assurance maladie. Décision du 13 avril 2005 relative à la procédure de certification des établissements de santé. Ordonnance n du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. Décret n du 14 avril 2005 relatif à l évaluation des pratiques professionnelles Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité des soins Ministère de la santé, de la famille, des personnes handicapés. DHOS. Recommandations pour l élaboration et la mise en œuvre d un programme de gestion des risques dans les établissements de santé. Haute autorité de santé. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé, Janvier Haute autorité de santé. L évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l accréditation des établissements de santé, Juin

24 ANNEXES SOMMAIRE DES ANNEXES ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS ANNEXE 2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

25 ANNEXE 1 GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS FICHE PROCESSUS RUBRIQUE CONTENU DE LA RUBRIQUE Définition Périmètre de l'activité - processus Eléments déclenchants Reprise des éléments d entrée de la cartographie, qui alimentent l activité, et pouvant être d origine diverses (réglementation, indicateurs, résultats d audits, projets institutionnels ) Exigences à satisfaire résultats attendus du processus, issus d obligations réglementaires et de la certification. Bénéfices attendus Résultats attendus de la mise en place et du fonctionnement optimal du processus. Fonctionnement actuel Décline les points forts et points à améliorer du fonctionnement actuel Objectifs d amélioration proposés Proposition d amélioration à valider par les structures ou responsables concernés Mesure de l efficacité du processus Eléments permettant de juger de la pertinence des actions d amélioration mises en place

26 ANNEXE 2 GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES Les cartographies décrivent : - les éléments déclenchant l activité décrite. - l enchaînement des différentes étapes de l activité - les acteurs en charge de la réalisation de chacune des actions Cette présentation permet à chaque responsable et à chaque composante de l organisation de : comprendre globalement le processus mieux se situer en terme de positionnement et de contributions attendues Eléments déclenchant l activité Découpage selon le manuel de certification V2 Acteur, responsable de chaque action Action, étape de l activité enchaînement des actions Schéma : Méthode de lecture d une cartographie

27 ANNEXE 3 LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE QUI? QUOI? COMMENT? PRE-REQUIS ETAPE 1- Constitution d'un groupe de travail 1- Méthodologie de gestion de projet Groupe de travail multidisciplinaire avec l'apport d'une structure qualité PHASE D'ANALYSE DES PROCESSUS ETAPE 2- Analyse de l'existant 3- Etablir un parallèle avec les exigences réglementaires 4- Formaliser un fonctionnement optimal adapté à l'établissement CARTOGRAPHIES 5- Cibler les points à améliorer et définir des actions d'amélioration 2- analyse des organisations, état des lieux, rencontre personnes ressources 4- Décrire toutes les étapes du fonctionnement optimal des 7 processus pour l'établissement 5- Définir les axes d'amélioration au regard de chaque étape des processus 6- Formaliser le tout dans les FICHES PROCESSUS 6- Rédiger 7 fiches processus à partir de l'ensemble des éléments cidessus Groupe de travail et personnes compétentes en fonction du processus PHASE D'AMELIORATION DES PROCESSUS ETAPE 7- Analyse de l'ensemble des actions d'amélioration 8- Construire un plan d'actions 9- Mettre en place le plan d'actions 7- Cibler les actions prioritaires parmi toutes celles identifiées PHASE D'EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES PROCESSUS ETAPE 10- Evaluer l'efficacité des mesures mises en place et réajuster si nécessaire

28 ANNEXE 4 FICHES PROCESSUS ET CARTOGRAPHIES TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifiés sont présentées dans les pages suivantes à titre d'exemples. Un guide méthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et

29 PROCESSUS 1 AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

30 Cellule Qualité, Risques, Vigilances AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE FICHE PROCESSUS 1 Page 1/2 DEFINITION La définition d orientations stratégiques et d une politique qualité claire et partagée par l ensemble de l établissement constitue un préalable à la mise en œuvre d une politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle s appuie sur le plan d amélioration de la qualité (PAQ) et son développement au sein de chaque secteur d activité. Elle prend en compte les résultats des évaluations des activités. Elle nécessite un engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans l ensemble des organisations de l établissement. ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Manuel d accréditation version 2 Projets institutionnels, de services et de pôles Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs Incident, événements indésirables, déclaration de vigilances EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d accréditation version 2 : 15 références sur 53 références. Référence 6 : Définir une politique d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité. Référence 25 : Implication des services d activité dans l amélioration continue de la qualité. Référence 50 : Evaluer le programme d amélioration continue de la qualité et ses résultats. Références associées : Loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé : Article 23 (obligation de déclaration). Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation régionale de la santé : Article 35 ( besoins de santé de la population). Titre III : Qualité du système de santé Chapitre 1 : Compétence professionnelle Article 49 ( évaluation de la qualité de la prise en charge) Loi n du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Titre III : Modernisation du système de veille, d alerte et gestion des situations d urgence sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces sanitaires graves et situations d urgences)

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