PROJET QUALITE / GESTION DES RISQUES

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1 Mars 2007 PROJT QUALIT / GTION D RIQU Tome II Chapitre 2 du projet d établissement Page 1 sur 27

2 OMMAIR I INTRODUCTION P. 3 II L CADR D RFRNC P. 3 III L VALUR RAFFIRM DU PROJT QUALIT / GTION D RIQU P. 3 IV DIAGNOTIC D L AUTOVALUATION P. 5 1 tat des lieux qualité P. 5 2 tat des lieux gestion des P. 6 V PROJT QUALIT / RIQU P. 7 1 Poursuivre et développer l écoute client P. 7 2 Transversaliser : cartographier les processus P. 9 3 Former P.11 4 Décentraliser, responsabiliser, sensibiliser P.13 5 Poursuivre la structuration de la gestion documentaire institutionnelle P.14 6 valuer P Informer / communiquer P.15 VI TRUCTURATION GLOBAL D LA GTION D RIQU P.17 1 Définitions P.17 2 Contexte et évolution règlementaires P Plan d actions P Définir les responsabilités de la gestion globale des au CH P Analyser les / arbitrer P Former les acteurs de la gestion des P Animer la démarche de projet Gestion des P valuer, communiquer, et inscrire la maîtrise des dans le P.25 fonctionnement ordinaire habituel de l institution VII CONCLUION P.27 Page 2 sur 27

3 I INTRODUCTION Le projet d établissement réaffirme avec force la place centrale du patient dans la recherche permanente d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. ur la base d un état des lieux exhaustifs, apporté par l autoévaluation V2 préparant la certification 2007, le centre hospitalier met l accent sur le développement de l écoute client et des parties intéressées. Dans une recherche de transversalité accrue et d une efficacité plus grande aux interfaces, il amorce une mutation profonde l engageant progressivement dans un management par la qualité et une gestion des intégrée. Cette démarche ne se conçoit pas sans une implication authentique et un engagement affirmé du management, du plus haut niveau jusqu au plus près du patient. appuyant sur les acquis significatifs et la méthodologie qualité / gestion des développés depuis 2001, l établissement manifeste, à travers cette qualité en mouvement, la volonté d une adaptation constante aux attentes et besoins des usagers, au contexte réglementaire et bonne pratiques, à l évolution de son environnement et de la politique nationale de anté. II L CADR D RFRNC La démarche qualité / gestion des s est construite et se développe sur la base des manuels V1 et V2 de la HA. Cette deuxième version développe des attentes nouvelles, notamment en matière de management, d évaluation des pratiques professionnelles cliniques et de la gestion des. n matière d amélioration de son dispositif de gestion des, le projet fait référence à plusieurs sources : Circulaire DHO du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d un programme de gestion des dans les établissements de santé Principes méthodologiques pour la gestion des en établissement de santé - ANA 2004 Modèle de gestion des en établissements de santé - DHO 2002 III L VALUR RAFFIRM DU PROJT QUALIT / GTION D RIQU La place centrale du patient et l implication des usagers et représentants d usagers et de familles dans le fonctionnement des instances et groupes qualité / du centre hospitalier. Leurs attentes et les besoins sont régulièrement identifiés et l expression du patient et de son entourage favorisée. L implication des professionnels dans la démarche qualité / gestion des est recherchée, ce qui ne peut se concevoir sans un engagement actif du management à sensibiliser et responsabiliser les professionnels. La qualité et la sécurité sont l affaire de tous. La sécurité est aujourd hui l une des attentes majeures des patients, de leur famille et de la société. lle est l un des fondements centraux de la démarche qualité / gestion des. lle ne se conçoit pas sans une participation et une implication des cadres Page 3 sur 27

4 et de l ensemble des salariés. lle exige une approche transversale et globale des, a priori et a posteriori. C est l un des axes forts du présent projet qualité / gestion des. L amélioration du service médical rendu et de la qualité des soins. lle est le fruit d une réflexion et d une amélioration continue de nos pratiques, fonctionnements et organisations. La méthodologie des PP (évaluation des pratiques professionnelles) s inscrit dans le quotidien de l hôpital, sous l impulsion de la CM et du service qualité / gestion des (cf projet médical). lle s intéresse aux pratiques récurrentes de notre activité en psychiatrie, à risque et assorties d un potentiel d amélioration significatif. La transversalité, l évolutivité et la pérennité du dispositif. La démarche qualité / gestion des, structurante et transversale s attache particulièrement à l amélioration des interfaces entre les secteurs d activités et groupes professionnels. lle est évolutive et s appuie sur les évolutions règlementaires et de l environnement en santé, les bonnes pratiques, conférences de consensus, lle est indissociable d une politique de formation et de réactualisation des connaissances, d acquisition continue par les professionnels des méthodologies et outils de la qualité. L évaluation. Il n y a pas de progrès sans mesure. Les actions d amélioration sont objectivées par des suivis d indicateurs, de tableaux de bords, audits, IV DIAGNOTIC D L AUTOVALUATION tat des lieux qualité De juin 2003 à décembre 2006, l établissement a mené 7 programmes d amélioration de la qualité et poursuivi la structuration de son système de management de la qualité. La préparation de la certification 2007 apporte un diagnostic en profondeur de cette dynamique, évaluée essentiellement au niveau de la référence 13 : Un système de management de la qualité est en place. Les grandes lignes de l état des lieux réalisé synthétisent les avancées importantes réalisées et dessinent les axes d amélioration à reprendre, à conforter ou à développer sur la période Critère 13a : L écoute des patients est organisée (proposition de cotation des professionnels : B) Les besoins, attentes et la satisfaction des patients sont recueillis : questionnaire de satisfaction à distance de l hospitalisation et questionnaire de sortie Les réclamations et plainte sont traitées par la CRUQ (commission de la relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge) Les représentants des usagers et familles siègent au conseil de surveillance, CRUQ, COPIL (comité de pilotage de la qualité), commission de prévention du tabagisme et CLUD (comité de lutte contre la douleur). Des actions de sensibilisations internes sont régulièrement menées, s appuyant sur le réseau qualité et les réunions cadres/contremaîtres - Critère 13b : Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps (proposition de cotation des professionnels : A) Le programme d amélioration de la qualité 2003/2006 comportait 73 actions d amélioration de la qualité, identifiant leur pilote, l indicateur de suivi et l échéance Page 4 sur 27

5 - Critère 13c : Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes (proposition de cotation des professionnels : A) Le dispositif d amélioration continue de la qualité intègre les éléments de l autoévaluation, enquêtes de satisfaction, analyses des feuilles de signalement des évènements indésirables, audits internes, enquêtes spécifiques (agressions/violence, ), résultats des contrôles techniques et inspections réglementaires. - Critère 13d : La formation des professionnels à la qualité est assurée (proposition de cotation des professionnels : B) Depuis 2003, développement d une stratégie interne de formation à la qualité à destination de professionnels de l établissement : o Méthodes et outils de la qualité o Droits du patient, secret médical et secret professionnel Formations externes : o HACCP, RABC o PP, - Critère 13e : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé (proposition de cotation des professionnels : A) Des correspondants qualité sont en place et disposent d une fiche de poste définissant leurs missions Les correspondants hygiène sont opérationnels Les groupes qualité rassemblent les professionnels concernés (composition multisectorielle, multiprofessionnelle et multicatégorielle) Des actions qualité institutionnelles sont mises en place dans les secteurs d activité : prévention du tabagisme, douleur, Des actions spécifiques sont développées : contention de la personne âgée, modalités de rendez-vous en ambulatoire, - Critère 13f : La gestion documentaire est organisée (proposition de cotation des professionnels : A) Procédure de gestion documentaire, procédure des procédures et manuel qualité sont opérationnels - Critère 13g : Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré (proposition de cotation des professionnels : A) Le COPIL réalise deux revues du programme par an et une communication sur le suivi est intégrée (journal interne, réseau qualité, info au conseil d administration, point aux instances, ) Axes d amélioration de la qualité Le groupe d autoévaluation retient une action d amélioration pour cette référence : Mise en place de manière obligatoire de la formation «Droits du patient, secret médical et secret professionnel» à destination de l ensemble du personnel et planification pluriannuelle harmonisée, de janvier à décembre. D autres ajustements sont souhaitables : Organisation périodique de l information / formation des nouveaux arrivants Intensification de la formation à la qualité Formation des auditeurs qualité interne Page 5 sur 27

6 Intégration dans les fiches de poste de tous cadres et contremaîtres de leurs responsabilités en matière de management de la qualité et de gestion des 2- tat des lieux gestion des Depuis 2 ans, la gestion des a également poursuivi sa structuration. Le comité de coordination des vigilances et de gestion des (CCVGR) s est doté en juin 2005 d une cellule gestion des destinée à assurer la gestion, le traitement et l évaluation des feuilles de signalement des évènements indésirables. a mission est d améliorer l efficacité du système FI. Parallèlement à l élaboration des plans blanc, bleu et canicule, l établissement met en place en 2006 une cellule de gestion de crise. L autoévaluation de la gestion des est réalisée à travers la référence 14 du manuel de la HA : La gestion des est organisée et coordonnée. - Critère 14a : Les informations relatives aux sont rassemblées et organisées (proposition de cotation des professionnels : C) Le CCVGR, qui réunit les principaux responsables de l établissement, traite de toutes les informations relatives au circuit de signalement des évènements indésirables. Il a vocation à étendre sa mission à l ensemble des, mais ne recense pas encore les différentes sources d informations concernant les. Le responsable qualité, vient de suivre un Master II «Management des, sécurité environnement en santé». Le prochain projet d établissement, en cours d élaboration. Il intégrera un volet spécifique centré sur une approche globale et transversale de la gestion des, a priori et a posteriori. - Critère 14b : Des disposition sont en place pour identifier et analyser a priori les (proposition de cotation des professionnels : C) Le document unique des professionnels a été écrit en La médecine de santé au travail réalise un travail a priori sur les liés aux maladies professionnelles : infectieux, psychopathologique, physique et chimique et adapte les visites médicales des salariés en fonction de ces données. lle met à jour une fiche d entreprise. Dans le cadre d un module universitaire, le responsable qualité a testé avec 4 instances gestionnaires de (comité du médicament, circuit du patient, circuit des repas, CHCT) la méthode AMDC, sur leur processus spécifique, de mars à juin Il serait nécessaire d établir un organigramme transversal de la gestion des, en lien avec les responsables des différentes instances et services dans la perspective de la structuration globale des. - Critère 14c : Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les (proposition de cotation des professionnels : B) Les fiches de signalement des évènements indésirables, les fiches de déclarations réglementaires des vigilants, les déclarations des accidents du travail, les plaintes et réclamations, les commentaires formulés par les patients dans les questionnaires de sortie, les résultats des enquêtes de satisfaction, les indicateurs suivis, constituent les sources d information alimentant la démarche d identification des a posteriori. La déclaration des actes d agressions et de violences dans les services de soins donne lieu à une enquête systématique, suivie d une analyse en continu des éléments collectés. La fiche de déclaration des évènements indésirables recense des indicateurs à déclaration obligatoire, spécifiques à la psychiatrie : mise en chambre Page 6 sur 27

7 d isolement/contention, sortie contre ou sans autorisation médicale, introduction de produits illicites, agression/violence, tentative de suicide/suicide, départ de feu/incendie. Ces données sont traitées par les instances ou professionnels de référence, dont les responsabilités sont définies : CCVGR, vigilants, médecine de santé au travail, direction, CHCT, CLIN. lles sont utilisées pour définir ou actualiser le programme de gestion de la qualité et des. - Critère 14d : Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les et de les traiter (proposition de cotation des professionnels : C) L analyse des permet, au niveau du CCVGR et de la médecine de santé au travail (accidents du travail) de hiérarchiser les et prioriser les actions sur la base d une échelle fréquence/gravité, débouchant sur une lecture prévention/protection. Ces deux instances construisent un programme annuel d actions. Le CLIN construit également un programme annuel d actions. Le dispositif sera harmonisé dans le cadre de la structuration globale des, intégrant toutes les parties concernées sur la base d une méthodologie commune. - Critère 14e : La gestion d une éventuelle crise est organisée (proposition de cotation des professionnels : B) L établissement a mis en place et défini, en février 2005, le fonctionnement d une cellule de crise : composition, communication de crise, implantation, agencement et équipements, moyens de communication et de transport, contrôle des locaux et archivage des documents. Ce document a fait l objet d une diffusion ciblée, à tous les services intrahospitaliers et à toutes les instances. Hors plans précisés au critère 14f, les scénarios de crises potentielles ne figurent pas dans ce document. Ce dispositif n a pas fait jusqu à présent l objet d exercice de simulation. Des soignants sont formés à la relation d aide, gestion des urgences vitales (infirmiers) et gestes de premiers secours (ensemble du personnel). - Critère 14f : La gestion d une éventuelle crise est organisée (proposition de cotation des professionnels : C) L établissement a mis en place et écrit plusieurs plans d urgence : plan blanc (afflux de victimes), plan bleu (afflux de personnes âgées) et plan canicule. Aucune formation, ni exercice de simulation n accompagnent ces dispositifs. Ces documents ont fait l objet d une diffusion ciblée Axes d amélioration de la qualité Outre la structuration globale et transversale de la gestion des (critère 14a), deux orientations sont proposées par le groupe : Définition des scénarios de potentiels spécifiques à l établissement Mise en œuvre de simulation des scénarios de V PROJT QUALIT / RIQU Poursuivre et développer l écoute client L organisation transversale et partagée de toute démarche qualité s initie à partir de l identification des attentes et besoins des usagers, l analyse de leur faisabilité et du respect des normes règlementaires. Afin d optimiser la qualité du service rendu et la sécurité des soins, l établissement a inscrit dans son projet qualité une politique volontariste d enquêtes de satisfaction : usagers à distance de l hospitalisation, exercice professionnel des Page 7 sur 27

8 salariés, usagers du restaurant d entreprise, rotation des salariés. lles sont reconduites à périodicité définie et donnent lieu à des actions de la qualité ciblées. D autres enquêtes de satisfaction (..) seront élaborées, diffusées et exploitées sur le projet d établissement : Correspondants externes (médecins traitants, centres hospitaliers, structures médico-sociales, ) Conditions de travail des salariés de la Fondation ervices logistiques et travaux Planning pluriannuel : stratégique opérationnel Programmation Pilotage Indicateur de suivi Poursuivre et développer l écoute client.. Usagers à distance de l hospitalisation n continu ervice qualité.. xercice professionnel.. Logistiques et travaux.. Restaurant d entreprise.. Correspondants externes.. Conditions de travail.. Rotation des professionnels - Diffusion(2) / exploitation: 2007, laboration Diffusion / exploitation : 2007, Diffusion /exploitation : 2008, laboration Diffusion/ exploitation : 2008, laboration Diffusion /exploitation : Diffusion /exploitation : 2009 ervice qualité ervice qualité ervice qualité ervice qualité ervice qualité ervice qualité % de retour % de satisfaction Afin de décentraliser les démarches qualité et de favoriser la subsidiarité, ces enquêtes seront assorties des éléments de communication suivants : Mise en place de tableaux de bords comparatifs retours des enquêtes / secteur d activité d origine (Pilotage : service qualité) Diffusion trimestrielle d une synthèse des questionnaires de sortie analysés par la CRUQ (Pilotage : secrétaire générale) Page 8 sur 27

9 2 Tranversaliser: cartographier les processus La première priorité du projet qualité / gestion des 2007/2011 est d apporter une vue d ensemble sur les principales activités de l établissement, la traçabilité des responsabilités afférentes, le fonctionnement des interfaces entre professionnels et secteurs d activité, les priorités d amélioration de la qualité / gestion des et leur suivi / actualisation (Boucle de DMING). A partir d une cartographie des macro-processsus transversaux de l établissement, il s agit de poser les fondations d un nouveau mode de management qualité / gestion des, fondé sur la compétence, à caractère systémique, transversal et participatif. Cette approche précise mieux la participation de chaque acteur à la réalisation du service rendu, en interaction avec les différents professionnels concernés. n offrant une meilleure lisibilité des fonctionnements, ce dispositif permet d améliorer le service médical rendu au patient, la sécurité des biens et des personnes, la satisfaction des usagers et autres parties intéressées mais également celle des professionnels de l institution. Il anticipe les difficultés et favorise la prévention. La formalisation de cette cartographie des principaux processus de l établissement, pilotée par le service qualité / gestion des, sera menée en deux temps, en impliquant les responsables et salariés concernés. lle s inspirera de la construction du manuel de certification V2, construit selon cette logique : 1 er temps : décrire chaque processus identifié, à l aide de l outil QQOQCP 2 ème temps : détermination des critères et méthodes pour leur déroulement et maîtrise 3 ème temps : mise à disposition des ressources et de l information nécessaires 4 ème temps : mesure, pilotage et analyse des processus pour engager des actions d amélioration qualité / gestion des L objectif affirmé à travers cette structuration qualité / gestion des est de déboucher, à l horizon du prochain projet d établissement, sur l écriture d une politique qualité de chaque secteur d activité de l établissement : management général, finances, ressources humaines, système d information, logistique et travaux, prise en charge du patient, Page 9 sur 27

10 Proposition de cartographie des processus pour l établissement ystème de management par la qualité Amélioration continue C L I N T P A R T I et I N T R X I G N C Consultations Hospitalisation Prise en charge de l'urgence psychiatrique Gestion des R.H. Management/Pilotage stratégique (Définir la politique et la stratégie - Manager - Conduire le changement - Maîtriser le système d'information et communiquer Management des Ressources transversales (Organiser - Gérer - valuer - Améliorer) Gestion logistiques et travaux (achats, maintenance ) A C C U I L valuation clinique OIN Gestion Qualité et et environnement Gestion financière ystème d'information Instruction et suivi du dossier patient P R C R I P T I O N Pharmacie Bloc Consult. xterne Labo... Données DIM OIN O R T I Mesures, Analyse, amélioration continue Domicile D (réseau) Médecin traitant A T I F A C T I O N C L I N T P A R T I et I N T R Page 10 sur 27

11 Planning pluriannuel : stratégique opérationnel Tranversaliser: cartographier les processus de l établissement Management/pilotage stratégique Ressources humaines Fonctions hôtelières et logistiques Organisation qualité/gestion des Ressources financières ystème d information Programmation 2007/2008 Pilotage Les directions concernées/ CM (soutien méthodologique du service qualité / gestion des Indicateur de suivi - Revue de processus annuelle en COPIL, sous la responsabilité des pilotes de processus définis, à partir de uivi des indicateurs définis Prise en charge du patient criture d une politique qualité décentralisée sur chaque secteur d activité (Projet d établissement ) 2011 Direction générale - Intégration d un chapitre «Politique qualité» pour chaque secteur d activité dans le prochain projet d établissement et validation par l ARH 3 Former La diffusion constante de bonnes pratiques, la progression des connaissances, l application des directives et textes règlementaires, l appropriation des méthodes et outils de la qualité, l efficacité de la gestion documentaire, conditionnent l adaptation continue du service rendu aux usagers, familles et à l ensemble des parties intéressées. Au regard des constats et éléments d appréciation fournis par l autoévaluation 2007 et à partir d une priorisation pluriannuelle institutionnelle des formations jugées sensibles, l objectif est d assurer la formation et/ou réactualisation périodique des connaissances de 100 % des professionnels concernés, dans un délai de 4 ans. Pour crédibiliser ces formations, assurer et garantir leur déploiement opérationnel, il est nécessaire de les débuter par les cadres concernés. Quatre axes sont retenus : Page 11 sur 27

12 nsemble des professionnels médicaux, soignants, administratifs et logistiques Gestion des et vigilances sanitaires Méthode et outils de la qualité Droits du patient, secret médical et secret professionnel Médecins et infirmiers : Urgences vitales, intégrant la formation à l utilisation de défibrillateur, avec une priorité de formation aux médecins généralistes et infirmiers du AO Aides soignants, AMP et AL Gestes de premiers secours Cette formation sera proposée facultativement aux psychologues, rééducateurs, secrétaires et assistantes sociales tructurer un plan annuel de formation médicale avec des priorités institutionnelles : réponses aux priorités de santé publique, aux évolutions des pratiques et réglementaires, aux orientations stratégiques de l établissement Planning pluriannuel : stratégique Former opérationnel - Gestion des et vigilances sanitaires - Méthode et outils de la qualité - Droits du patient, secret médical et secret professionnel Programmation Pluriannuelle ( ) Pilotage ADRH Indicateur de suivi - 100% professionnels formés et/ou des connaissances réactualisées sur la période % des cadres concernés formés prioritairement - Urgences vitales Pluriannuelle ( ) ADRH - 100% des médecins généralistes et infirmiers du AO formés en priorité - 100% médecins et infirmiers formés et/ou connaissances réactualisées sur la période % des cadres concernés formés prioritairement Page 12 sur 27

13 - Gestes de premiers secours Pluriannuelle ( ) ADRH -100% des AD, AMP et AL, formés et/ou connaissances réactualisées sur la période % des cadres concernés formés prioritairement tructuration d un plan annuel de formation médicale Pluriannuelle ( ) ADRH - % de psychologues, rééducateurs, secrétaires et assistantes sociales formés. - % de médecins formés chaque année sur les priorités de formation définies par la CM 4 Décentraliser, responsabiliser, sensibiliser Le programme d amélioration de la qualité et de gestion des, défini à l issue de l autoévaluation 2007, pose pour chacune des 74 actions identifiées un indicateur, un délai précis et un pilote chargé du suivi. Cette approche pragmatique intègre la logique d approche processus (Cf paragraphe 2), qui permet de valoriser la contribution de chaque acteur à la réalisation de la prestation et d améliorer les interfaces organisationnelles. ur la période , la majorité des actions d amélioration reposait sur le service qualité. L ambition est aujourd hui de faire passer l établissement d un projet qualité centralisé à de la qualité dans tous les projets. Cela suppose de développer la subsidiarité en conjuguant harmonieusement orientations institutionnelles, sectorielles et d unités élémentaires. Les conseils de secteur et chaque cadre, du plus haut niveau au plus près du patient, se saisiront des écarts significatifs, définiront avec leur équipe un programme d amélioration de la qualité répondant à leur réalité de terrain. L implication claire des responsables institutionnels, acteurs de premier rang de l amélioration de la qualité, constitue le pré requis de la réussite et du développement d une dynamique déconcentrée et systémique Planning pluriannuel : stratégique Décentraliser, responsabiliser, sensibiliser opérationnel Responsabiliser les cadres - Intégration dans les fiches de poste de l ensemble des cadres et contremaîtres de leurs responsabilités et de la nécessité d exemplarité en matière d amélioration de la qualité et de gestion des Programma tion Pilotage ADRH Indicateur de suivi - 100% des fiches de poste des cadres et contremaîtres actualisées - 100% des cadres concernés formés prioritairement Page 13 sur 27

14 - Intégration dans les contrats d embauche et de remplacement d une clause de participation du salarié à la démarche qualité / gestion des de l établissement et de respect des procédures internes n continu ADRH - 100% des nouveaux contrats à jour de cette clause 5 Poursuivre la structuration de la gestion documentaire institutionnelle La gestion documentaire de la Fondation, mise en place, regroupe aujourd hui de nombreuses procédures et enregistrements, centrés dans un premier temps sur la gestion des institutionnels. Construite sur la base d une procédure de gestion documentaire et d une procédure des procédures, elle se structure depuis 2007 autour d un manuel qualité, conformément aux objectifs du précédent projet d établissement. Le mode d élaboration, de diffusion, de prise de connaissance par les professionnels et les modalités de classement et d archivage des documents sont définis afin de permettre leur accès à tous, en tous lieux, aux versions actualisées. Dans le cadre de la structuration de l approche processus, le mouvement de rapprochement et d harmonisation des pratiques s effectuera naturellement. L objectif est de passer d une logique de secteur à une logique transversale et globale. Dans cette perspective, l établissement inscrit dans son budget 2007 l acquisition d une borne intranet permettant l accessibilité à toutes les unités de la Fondation de la gestion documentaire qualité, qui intégrera progressivement les données externes utiles aux professionnels : réglementation, guides HA, bonnes pratiques, références opposables, Planning pluriannuel : stratégique opérationnel Programmation Pilotage Indicateur de suivi Poursuivre la structuration de la gestion documentaire - Acquisition d une borne intranet 2007 Direction générale 100% des professionnels des sites intra et extra ont accès à la gestion doc. harmonisée 6 valuer L établissement accorde une importance particulière au suivi et à l actualisation de ses programmes qualité et de gestion des. Des indicateurs sensibles en psychiatrie sont en place. Après une période de test du questionnaire élaboré en interne, l indicateur «agression, violence» est suivi en continu. Depuis début septembre 2006, chaque déclaration, donne lieu à une enquête approfondie, exploitée sous informatique. Le centre hospitalier inscrit l audit qualité interne comme indicateur d évaluation et de progrès dans sa politique d amélioration continue. La formation de 25 auditeurs qualité interne est inscrite aux plans de formations 2007 et Dès 2008 le comité de pilotage de la qualité sera amené à valider tous les ans un programme annuel d audits. Des audits réguliers Page 14 sur 27

15 du dossier patient et des circuits à risque sont programmés au plan d amélioration découlant de l autoévaluation. La politique de gestion documentation programme d autre part l audit systématique de chaque procédure, tous les deux ans, afin d évaluer sa pertinence, son adaptation aux pratiques, au cadre réglementaire et son efficacité. Planning pluriannuel : stratégique valuer opérationnel - laboration d un programme annuel d audits internes - Actualisation de la démarche qualité Programmation Pilotage Indicateur de suivi 2008 et annuel ervice qualité Nombre d audits réalisés annuellement 2 revues de direction annuelle Direction générale Nombre de revues de direction annuelles 7 - Informer / communiquer La communication joue un rôle clé dans le développement des démarches qualité mais aussi dans la confiance accordée par les usagers, familles, partenaires du réseau et instances de tutelles. lle donne du sens à la dynamique qualité /, valorise les compétences, les complémentarités, l initiative et le retour d expérience, permettant d inscrire chaque salarié et l ensemble des structures de la Fondation dans une démarche gagnant gagnant. Quatre axes sont développés : Création d une feuille d information qualité / gestion des à diffusion semestrielle : assurer un retour continu et synthétique sur le projet qualité /, sur les PAQ( Programmes d amélioration de la qualité) et PP en cours, les indicateurs sensibles en psychiatrie suivis par l établissement, afin de mobiliser et favoriser l implication de tous dans la dynamique qualité / gestion des Création d une journée annuelle d information qualité / gestion des sur la Fondation : promouvoir les pratiques externes et internes innovantes, valoriser le retour d expérience et favoriser l appropriation transversale des bonnes pratiques, communiquer avec les partenaires du réseau. Renforcer la communication vers les usagers : Favoriser une meilleure qualité et continuité des soins, mieux répondre aux besoins et attentes des usagers, améliorer la confiance. Page 15 sur 27

16 Renforcer la communication à destination des nouveaux arrivants : : ensibilisation aux règles fondamentales de l établissement : règlement intérieur, droits du patient, règles d hygiène, ainsi qu à la qualité et gestion des Planning pluriannuel : stratégique Informer / communiquer opérationnel Programmation Pilotage Indicateur de suivi Création d une feuille d information qualité / gestion des Annuelle ervice qualité/gestion des - 2 parutions annuelles Création d une journée annuelle d information qualité / gestion des sur la Fondation Annuelle ervice qualité/gestion des - 1 journée organisée annuellement Renforcer la communication vers les usagers par leur Intégration aux instances qualité 2007 Direction générale - 2 représentants d usagers et de familles au COPIL, CLUD et à la commission de prévention du tabagisme (déjà présents à la CRUQ et au conseil de surveillance) Retour d information en continu des résultats des enquêtes de satisfaction et questionnaires de sortie sur le site intranet de la Fondation et sur un affichage synthétique dans le hall de l administration et des services d admission 2008 et en continu Direction générale - 1 mise à jour trimestrielle des informations diffusées Page 16 sur 27

17 - Renforcer la communication des nouveaux arrivants : organisation d une journée périodique d accueil des nouveaux arrivants Trimestrielle ADRH - 4 journées organisées par an - % de nouveaux salariés et stagiaires concernés sur le nombre total des nouveaux salariés et stagiaires employés. - Mise à jour du livret d accueil du personnel 2008 ADRH - Diffusion du nouveau support VII TRUCTURATION GLOBAL D LA GTION D RIQU 1 Définitions Le Risque L Anaes en propose deux définitions: «ituation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs évènements dont l occurrence est incertaine» «Tout événement redouté qui réduit l espérance de gain et/ou d efficacité dans une activité humaine» 1-2- La Gestion des à l hôpital C est «un effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que possible les encourus par les patients, les visiteurs et le personnel» (Norme IO 8402) A l hôpital elle peut être définie comme «un processus régulier, continu et coordonné, intégré à l ensemble de l organisation, qui permet l identification, le contrôle, l évaluation des et des situations à qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l établissement». 2 Contexte et évolution règlementaires Depuis 2002, l établissement s est attaché à développer sa gestion des. La démarche a, dans un premier temps, conforté l organisation et le suivi des contrôles réglementaires, par des approches sectorielles et produits (vigilances). Cette approche est à dominante réactive et a posteriori, en tuyau d orgue. lle est complétée dans le cadre de l accréditation 2003 par la mise en place du circuit de signalement des évènements indésirables, puis du CCVGR (comité de coordination des vigilances et de gestion des ). Cette instance examine et valide la lecture annuelle des évènements indésirables, qui débouche, dès 2003, sur l élaboration d un programme de prévention annuel des, hiérarchisé sur la base d une marelle de criticité fréquence / gravité. La circulaire du 29 mars 2004 situe le champ des en établissements de santé : spécifiques aux activités médicales et de soins, mais aussi, techniques, environnementaux, informatiques, sociaux, financiers, Ces étant internes, externes, exceptionnels. Page 17 sur 27

18 La gestion des devient un art et une science, appelant à une nouvelle gouvernance et s appliquant à des systèmes complexes où les interactions sont multiples. lle doit s appuyer sur un véritable management des, piloté par un gestionnaire de formé et possédant des compétences établies. Cette circulaire et les nouvelles exigences de la certification V2 se traduisent courrant 2005 par trois décisions du Directeur Général : La gestion des sur la Fondation est confiée au coordonnateur qualité, titulaire d un Master II «Management,, sécurité, environnement en santé» sous la responsabilité directe du Directeur Général. L approche a posteriori des est complétée par un suivi d indicateurs sensibles en psychiatrie, prédéfinis, servant de signal d alerte et déclenchant systématiquement une analyse poussée. Ces évènements sentinelles sont : agression/violence, tentative de suicide/suicide, sortie sans avis médical, mise en chambre d isolement / contention, départ de feu / incendie. Développement de l approche a priori des à partir d un «Questionnaire gestion des : diagnostic des vulnérabilités», adressé à tous les cadres et contremaîtres de la Fondation et à tous les acteurs de la Fondation. Ce support a vocation à recenser tous les liés aux soins, aux professionnels / patients / visiteurs, à l ensemble de la Fondation et à l environnement de la Fondation. Ces orientations posent les fondations d une organisation transversale et globale. : engagement de la Direction, personnel compétent, définition d une politique, organisation structurée, connaissances précises des processus concernés, méthodes reconnues et complémentaires entre elles. L approche prédictive complète l approche rétrospective, privilégiant la prévention sur la réparation. Les domaines de la gestion des en établissement de santé et la place de son gestionnaire se situe à l intersection de quatre axes fondamentaux : soins, logistiques et techniques, finances et administration, stratégie et communication (chéma ci-dessous). Les domaines de la gestion globale des hospitaliers ystèmes d'information Maîtrise des plateaux techniques Gestion des réglémentés (vigilances) Gestion des plaintes Autres aux principaux processus de soins oins Gestion des GH soignantes Maintenance et sécurité laboration du projet d'établissement Logistique et information tratégie et communication uivi du contrat d'objectifs et de moyens ervices logistiques outien au CA et aux actionnaires Finance et administration Maîtrise de la T2A Maîtrise du budget d'exploitation Gestion des ressources humaines Maîtrise du budget d'investissements Page 18 sur 27

19 3- Plan d actions Définir les responsabilités de la gestion globale des au CH de Bégard Le Directeur général est le garant des conditions de développement et de structuration de la gestion des. C est un projet global qui demande une implication active des cadres et médecins. Le CCVGR est l instance référente de la gestion des. Le rôle du gestionnaire de est «d animer, de coordonner la démarche, de mettre en œuvre et d évaluer le projet et le programme de gestion de. La transversalité de sa fonction lui permet de mobiliser toutes les compétences utiles et de fédérer tous les acteurs autour des objectifs du programme» (Circulaire 29 mars 2004). La mission et les responsabilités du gestionnaire de de la fondation sont à définir sur une fiche de poste. Page 19 sur 27

20 Organigramme des responsabilités : Directeur Général Décide et impulse la politique de Gestion des Risques Alloue les ressources Réalise les revues de direction IH* Responsable Qualité / Gestionnaire des Risques Pilote la politique globale et transversale de gestion institutionnelle des Facilitateur à l'interface avec la démarche qualité et certification Collecte les signalements Met en œuvre les plans d'actions préventives et correctives Construit et met en œuvre les indicateurs et les tableaux de bord de suivi CCVGR* et Cellule de Gestion des Risques Binôme Managérial des services (médecin chef, attaché de direction, contremaîtres, cadres...) Analyse les processus, établit la cartographie des et les classe par degré de gravité et par priorité uit l'analyse des signalements uit la mise en oeuvre des plans d'actions préventives et correctives uit les indicateurs Construit et met en œuvre les plans de protection Construit et met en oeuvre le plan de communication Garant de la mise en oeuvre des signalements Informe le Gestionnaire des des actions immédiates mises en oeuvre Garant de la mise en œuvre des actions décidées par la CGRV Acteur du plan de communication vers les collaborateurs Chaque professionnel de l'établissement *IH : ystème d'information Hospitalier CCVGR : Comité de coordination des vigilances et de gestion des Acteur dans le processus de signalement Acteur de la mise en oeuvre des plans de protection, d'actions correctives et préventives ource : DHO/ Ministère de l'mploi et la olidarité 2002 Page 20 sur 27

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