COMPTE RENDU D ACCREDITATION DE L'HOPITAL ET INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CROIX-ROUGE FRANÇAISE

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1 COMPTE RENDU D ACCREDITATION DE L'HOPITAL ET INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS CROIX-ROUGE FRANÇAISE Chemin de la Bretèque BOIS-GUILLAUME Mois de juin 2001

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE RENDU D ACCREDITATION»... p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE... p.6 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION... p.7 PARTIE 3 LES CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.8 I APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.8 I.1 Synthèse par référentiel... p.8 I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques... p.13 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION... p.14 II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation... p.14 II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalités de suivi... p.14-2/14 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE RENDU D ACCREDITATION» Le «compte rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE L ACCREDITATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement tous les 5 ans, sauf lorsque des situations obligent qu elle soit renouvelée plus tôt. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. CE QUE N EST PAS L ACCREDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. II. QU APPORTE LA PROCEDURE D ACCREDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des expertsvisiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). - 3/14 -

4 III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE RENDU D ACCREDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES LES REFERENTIELS D ACCREDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. DEROULEMENT D UNE PROCEDURE D ACCREDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE RENDU D ACCREDITATION par le Directeur de l ANAES Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLEGE DE L ACCREDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 11 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. - 4/14 -

5 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE RENDU D ACCREDITATION? Le compte rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence d une part une synthèse selon les 10 référentiels, d autre part une synthèse selon trois orientations stratégiques définies par le Collège de l accréditation : la satisfaction des besoins du patient, la maîtrise des situations à risque et la dynamique de gestion de la qualité. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandations Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. La prochaine procédure d accréditation est fixée à une échéance de 5 ans. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure dont l échéance est fixée à 5 ans. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES - 5/14 -

6 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure concerne : - L'Hôpital et Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Croix Rouge Française, sis Chemin de la Bretèque BOIS-GUILLAUME. L hôpital et institut de formation en soins infirmiers, de la Croix-Rouge Française, de Bois-Guillaume, est un établissement de santé privé à but non lucratif, admis à participer au service public hospitalier depuis le 1er janvier Il est situé en Haute Normandie. L établissement s est engagé, depuis 1995, dans une importante restructuration consacrant l abandon des activités de maternité et de chirurgie au profit d activités de soins de suite spécialisés et d hospitalisation à domicile, dans le cadre d un partenariat et d une communauté d établissements. L arrêté préfectoral du 30 décembre 1996 autorisant la restructuration de l établissement a été modifié par décision de la commission exécutive de l agence régionale de l hospitalisation en date du 17 mars En 1999, la capacité, l activité et les pathologies prises en charge sont définis comme suit : - Dans le service de néphrologie de post-dialyse (6 lits de court séjour), les hospitalisations concernent le suivi de l insuffisance rénale, les bilans d hypertension, les maladies métaboliques. - Dans le service d hémodialyse (11 postes), 7863 séances sont pratiquées. - Le service de soins de suite, en hospitalisation complète (33 lits) regroupe 2 spécialités : - la gastro-entérologie (196 entrées), prenant en charge les cancers, les suites chirurgicales, les pathologies liées à l alcool et soins palliatifs, - la pneumologie (168 entrées) avec, comme pathologies principales, les cancers, les insuffisants respiratoires et les soins palliatifs. L établissement comprend également une activité d hospitalisation à domicile qui n a pas été inclus dans la présente procédure d accréditation. Il n y a pas de service d urgences individualisé en tant que tel. Le service de néphrologie d hémodialyse reçoit des patients provenant de la région de Rouen, l unité de moyen séjour accueille les patients du centre hospitalier universitaire de Rouen et l hospitalisation à domicile intervient dans un rayon de 12 km autour de Rouen. Dans l hôpital est intégré un institut de formation en soins infirmiers spécialisé dans la formation initiale des infirmières, des aides-soignantes, et dans la préparation aux concours paramédicaux (infirmiers, aides-soignants, sages-femmes et kinésithérapeutes). - 6/14 -

7 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 4 novembre Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 9 janvier 2001 au 11 janvier 2001 par une équipe multiprofessionnelle de 3 experts-visiteurs mandatée par l ANAES. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en juin Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, le Collège de l accréditation décide que l'hôpital et Institut de Formation en Soins Infirmiers de la Croix Rouge Française, sis Chemin de la Bretèque BOIS- GUILLAUME, a satisfait à la procédure d accréditation. - 7/14 -

8 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Les appréciations du Collège de l accréditation sont présentées selon les référentiels et les trois orientations arrêtées par ledit collège. I APPRECIATIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I.1 Synthèse par référentiel I.1.1 Droits et information du patient Le projet de l hôpital et institut de formation en soins infirmiers Croix Rouge Française de Bois Guillaume intègre les principes énoncés dans la charte du patient. Celle-ci est affichée et le livret d accueil est distribué à tous les patients sauf ceux en provenance du centre hospitalier universitaire de Rouen. L établissement accueille tous les patients et une assistante sociale intervient en cas de difficultés. L accueil des personnes handicapées est en cours d amélioration. Les problèmes de communication avec les patients étrangers sont résolus grâce à des personnes ressources, mais la procédure n est pas formalisée. L information du patient est assurée conjointement par le médecin et l équipe soignante. Le recueil du consentement éclairé est assuré pour les actes lourds au niveau du CHU de Rouen et une information bénéfice/risque est faite le plus souvent oralement au niveau de l établissement. La confidentialité et l intimité du patient sont en général bien respectées par tous les acteurs. Il y a de nombreuses chambres à un lit mais le nom des patients est affiché sur la porte et la feuille de soin dans la chambre. L intimité est plus difficile à respecter au niveau de l unité d hémodialyse où il est prévu des paravents en cas de besoin. La commission de conciliation est mise place, mais il n existe pas de registre des plaintes ni d élément de mesure de la satisfaction des patients. Les améliorations doivent porter sur : - l instauration de fiches bénéfices-risques pour chaque acte médical, - la formalisation du listing des interprètes et des associations pouvant intervenir en cas de besoin pour les patients étrangers, - la lisibilité des badges permettant d identifier les personnels. I.1.2 Dossier du patient Il existe une politique du dossier patient. Ce dossier est présent dans tous les services et composé du dossier médical et du dossier de soins. Ces dossiers présentent des - 8/14 -

9 différences liées aux diverse activités. Une fiche médicale synthétique assure le lien entre les deux parties du dossier. Les dossiers médicaux sont informatisés sur deux systèmes différents selon la spécialité (soins de suite et hémodialyse) non reliés entre eux. Il existe un dossier informatisé commun au centre hospitalier de Rouen et à l hôpital et institut de formation en soins infirmiers Croix Rouge Française de Bois Guillaume. Les patients ne sont pas avertis de l existence de fichiers informatiques les concernant. Il n existe pas de procédures écrites concernant la tenue du dossier bien que les professionnels aient été associés à son élaboration. Il existe une procédure pour l élimination des fichiers des dossiers et des règles d archivage. Le dossier n est pas évalué bien que faisant l objet d une amélioration continue. Les prescriptions sont généralement datées et signées. La nuit et pendant les gardes, les prescriptions peuvent être téléphoniques et validées le lendemain. Certaines prescriptions sont recopiées par les infirmiers. Les améliorations doivent porter sur : - l intégration au livret d accueil d une information sur le dossier informatique et la trace de la déclaration à la CNIL, - la mise en place d indicateurs d évaluation. I.1.3 Organisation de la prise en charge des patients L hôpital et l institut de formation en soins infirmiers croix rouge française de Bois Guillaume fonctionne en partenariat avec le centre hospitalier universitaire de Rouen et le projet de l'hôpital et l institut de formation en soins infirmiers Croix Rouge Française de Bois Guillaume a été élaboré en 1997 dans ce contexte particulier. L accueil est bien assuré et bien que l établissement n est pas habilité à recevoir des urgences, s il s en présente elle sont bien orientées et une convention de repli avec le centre hospitalier de Rouen permet en cas d urgence ou d aggravation de l état d un patient, de le transférer au CHU de Rouen. La prise en charge est bien organisée et facilitée par l existence du dossier commun avec le CHU et la présence de médecins communs aux deux structures. Le patient est associé à la réflexion bénéfice/risque dans un des services. La collaboration avec l équipe mobile des soins palliatifs du CHU permet d améliorer la prise en charge des douleurs physiques et psychiques. Certaines pathologies rencontrées font l objet d actions d éducation spécifiques. La continuité des soins est assurée. Les chariots d urgence existent et font l objet d une vérification régulière. Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux fait l objet d un livret de procédures et la dispensation nominative des médicaments est en projet. Le comité du médicament a été créé en décembre Des conventions écrites lient l établissement à deux laboratoires d analyses médicales dont les délai et la qualité de prestation sont très satisfaisants. Les prestations d imagerie médicales sont assurées par le CHU et les règles de fonctionnement sont en cours de formalisation. - 9/14 -

10 L organisation, le suivi social et médical du patient après son séjour sont organisés dès son entrée. Le courrier au médecin traitant est envoyé dans un délai de 48 heures. Les soignants ont suivi une formation obligatoire aux soins palliatifs. L accompagnement des décès est bien formalisé et le médecin traitant est informé du décès. L'amélioration doit porter sur : - la mise en place d une politique de prévention du tabagisme et l amélioration de la ventilation de la cafétéria. I.1.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La restructuration de l établissement en 1996 a été marquée par le projet d établissement impliquant tous les personnels médicaux, paramédicaux et autres et soutenue par une culture forte d appartenance à la Croix Rouge Française. L organigramme peu diffusé au moment de la visite est désormais affiché et remis à chaque embauche. Le rôle de chaque professionnel est défini mais non formalisé par des fiches de postes. La communication interne est souvent orale du fait de la petite taille de l établissement et des informations flash sont jointes aux bulletins de salaire. Des journées portes ouvertes ont été organisées et les contactes entre les infirmières de la structures et les infirmières libérales ont contribué à faire connaître l établissement après sa restructuration. Le suivi budgétaire est transmis au conseil de surveillance régulièrement et transmis au personnel. Le système informatique ne permet pas pour le moment de réaliser des tableaux de bord par unités. L activité fait l objet d un bilan annuel. Les améliorations doivent porter sur : - la poursuite de l élaboration et l adaptation des outils de pilotage en fonction des besoins des services et de l administration, - la création de fiches de postes. I.1.5 Gestion des ressources humaines Le projet social est en cours de rédaction. Il intégrera notamment des actions d évaluations. Les instances représentatives fonctionnent et se réunissent régulièrement. La commission médicale d établissement a un rôle important. Elle est sollicitée lors des recrutements de médecins. Les recrutements des autres personnels est fait par le responsable du personnel et la surveillante qui les accueille. Une réflexion est en cours pour élaborer un livret d accueil. La confidentialité des informations concernant le personnel est assurée et les dossiers régulièrement mis à jour. La formation continue est une priorité. Le budget est dépassé, toutes les formations qualifiante sont encouragées et toutes les catégories de personnel y ont accès. - 10/14 -

11 Il n y a pas de plan d amélioration des conditions de travail, mais les problèmes sont traités au comité d hygiène et de sécurité des conditions de travail et au comité d entreprise. Les réunions de service se font de manière ponctuelle et informelle, selon les besoins. Il y a une culture d entreprise forte. L évaluation de la satisfaction du personnel n est pas réalisée. L'amélioration doit porter sur : - l élaboration d un livret d accueil pour le personnel et les stagiaires. I.1.6 Gestion des fonctions logistiques Les choix de matériels et d équipements sont décidés en accord avec les utilisateurs, il n y a pas de recensement des besoins annuels mais la gestion des stocks est satisfaisante. Il existe une procédure pour s approvisionner en médicaments en urgence. La sécurité et la maintenance sont bien assurées, l équipe interne de maintenance assure pour ce qui relève de ses compétences un suivi informatisé de ses interventions. Le CHU de Rouen assure la restauration, l unité centrale de production de repas est certifiée ISO 9002 et la procédure HACCP est encours de réalisation. La présentation en assiette est faite au niveau de l établissement. Le linge est traité par un prestataire externe certifié ISO Le nettoyage des locaux de services est assuré par le personnel et une entreprise certifiée ISO 9002 entretient les locaux administratifs. Une consultation est lancée pour faire assurer les transports externes par une entreprise privée d ambulances et sera suivie par la signature d une convention. Les déchets à risque sont collectés par une entreprise de ramassage, le tri en interne n est pas toujours bien respecté et les procédures ne sont pas connues de l ensemble du personnel. La protection des biens des personnes est effective. Il existe des caméras de surveillance. Les améliorations doivent porter sur : - la sensibilisation du personnel au tri sélectif des déchets, - l évaluation des prestations logistiques par les services utilisateurs. I.1.7 Gestion du système d information Le schéma directeur a été élaboré en juin Plusieurs systèmes non connectés entre eux coexistent l un des systèmes étant connecté avec le CHU de Rouen et un autre avec le réseau normand pour l hémodialyse. Un médecin DIM a été recruté en juin 2000, sa mission est définie. Il n y a pas de procédures d évaluation de la satisfaction des utilisateurs, les dysfonctionnements signalés font l objet d une intervention immédiate. - 11/14 -

12 Les améliorations doivent porter sur : - la connexion et l unification de tous les systèmes informatiques de l établissement, - l exploitation des données du PMSI et la réalisation du contrôle de la qualité en interne. I.1.8 Qualité et prévention des risques Le projet d établissement de 1996 intègre la politique qualité qui a mobilisé l ensemble du personnel. De nombreux protocoles ont été rédigés par tous les services, il faudrait uniformiser la rédaction des ces protocoles, assurer leur diffusion et les gérer de manière appropriée. Il n existe pas d'analyse des actions entreprises à la suite de la mise en place de la fiche de recueil d événements indésirables. Une systématisation et une structuration des actions menées dans le cadre de la gestion de la qualité et de la prévention des risques sont à mettre en place. Les améliorations doivent porter sur : - l élaboration d un questionnaire de sorti des patients, - l analyse des événements indésirables, - la mise en place d une méthodologie à la rédaction des protocoles et à la gestion documentaire. I.1.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Les structures de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle sont en place et opérationnelles. Les protocoles existent mais ne sont pas tous datés signés et validés lors de leur mise à jour. La traçabilité des dispositifs médicaux et des produits sanguins est assurée. La sécurité transfusionnelle est en place, l information des patients effective. Il n existe pas de check-list pour suivre la procédure en cours. Il y a peu de déclarations. Un suivi et une évaluation informatisée des signalements est en place pour les déclarations de pannes. L'amélioration doit porter sur : - la diffusion systématique des résultats des travaux des différentes commissions à tous les services. I.1.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Il existe un politique de maîtrise du risque infectieux impliquant la commission médicale d établissement et la direction du service de soins infirmiers et s appuyant sur les instances, le CLIN et le CHSCT. Des protocoles d hygiène existent dans chaque services mais pas toujours datés et validés par le CLIN. La collaboration avec des experts extérieurs contribue à la structuration de cette politique. Il n y a pas de rapport annuel des activités du CLIN et - 12/14 -

13 les comptes rendus des réunions devraient être envoyés plus rapidement dans les services. Une surveillance particulière des professionnels face aux risques d exposition au sang est en place. Les incidents sont déclarés la prise en charge des personnes concernées est immédiate. Les contrôles de l air de la climatisation et de l eau est assuré par une société prestataire. Il n y a pas d évaluation des protocoles. Les améliorations doivent porter sur : - l évaluation des protocoles de prévention du risque infectieux, - l incitation des médecins au remplissage des fiches de déclaration des infections nosocomiales, - la mise en place d un contrôle bactériologique des repas après déconditionnement. I.2 Synthèse selon les trois orientations stratégiques I.2.1 Satisfaction des besoins du patient L information et le respect des droits des patients sont une priorité pour l établissement. La confidentialité et le respect de l intimité des patients peuvent être encore améliorées. L accès des personnes handicapées est en cours d amélioration. Les prestations hôtelières sont pour la plupart confiées à des entreprises extérieures certifiées ISO L information sur la réflexion bénéfice-risque doit être renforcée. La prise en charge de la douleur est réalisée par une équipe formée aux soins palliatifs et en relation avec l équipe mobile du CHU. Les besoins des patients sont identifiés et bien pris en compte. I.2.2 Maîtrise des situations à risque La gestion de la qualité est un point fort de l établissement et la politique qualité est intégrée au projet d établissement de L établissement met bien en œuvre les recommandations des commissions de sécurité. La maîtrise des situation à risque s améliorera lorsque un système de signalement sera mis en place. Les vigilances réglementaires sont opérationnelles et il existe une politique de maîtrise du risque infectieux diffusée par le CLIN et le CHSCT. I.2.3 Dynamique de gestion de la qualité La démarche de qualité initiée avec la restructuration de l établissement est un axe fort impliquant tous les personnels. Une généralisation des actions d évaluation tant au niveau des prestations aux malades que des pratiques professionnelles permettra d orienter l établissement vers une politique d amélioration continue de la qualité et la dynamique de la qualité doit être au cœur du nouveau projet d établissement en cours d'élaboration. - 13/14 -

14 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation Généraliser l'évaluation des actions entreprises et des pratiques professionnelles. Assurer le respect de la confidentialité et de l'intimité des patients. II.2 Echéance de la prochaine procédure et modalité de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation, issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation considérant la dynamique qualité constatée, décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation et qu il fait l objet de recommandations spécifiques mentionnées cidessus. Le délai de la nouvelle procédure aura lieu à l échéance d un délai de 5 ans. L établissement met en œuvre les actions correctrices préconisées et en assure le suivi en perspective de la nouvelle procédure. - 14/14 -

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