Marche normale et marche pathologique

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1 Marche normale et marche pathologique Pr. JM Viton, Dr. L. Bensoussan, Dr. V. de Bovis Milhe, Dr. H. Collado, Pr. A. Delarque Faculté de Médecine, Université de la Méditerranée, Fédération de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Timone, Marseille

2 Marche = tâche locomotrice complexe. Marche dépend de l'âge, de la taille, de la vitesse choisie.

3 Définitions Cycle de marche (stride) : Temps et ensemble des phénomènes compris entre deux contacts successifs du même membre inférieur au sol. En général : attaque talon Pas (step) : Temps et ensemble des phénomènes compris entre l appui d un talon au sol et l appui du talon controlatéral.

4 Définitions Pendant le cycle chaque membre inférieur a : - une phase d appui (Stance phase) : période pendant laquelle le pied est au sol. - une phase oscillante (Swing phase) : période pendant laquelle le pied est en l air.

5 Définitions La phase d appui débute par une attaque talon (heel contact/strike) Et finit par le décollage de l hallux (toe off) La phase oscillante débute par le décollage de l hallux. Et finit par l attaque du talon.

6 Définitions Durée du cycle = Durée de la phase d appui et de la phase oscillante.

7 Phase d appui 60% Phase oscillante 40% Double appui 20% Diminue si vitesse augmente Disparaît pendant la course

8 Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998 Phase d appui Phase oscillante

9 Définitions Longueur du cycle : distance parcourue entre un contact au sol avec un pied et le contact suivant du même pied au sol. = deux pas.

10 Définitions Paramètres -longueur du pas -angle - largeur Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998

11 Définitions Vitesse m/s distance parcourue pendant un temps donné. Cadence pas/minute

12 Systèmes optoélectroniques EMG Plate-formes de force. - Mobilité articulaire - Activation musculaire - Forces de réaction du sol (Ground Reaction Forces GRF) en fonction du cycle de marche

13 Winter, 1990

14 Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998 Ph. Appui Ph. Oscillante Fléchisseurs de TC Triceps Quadriceps Ischiojambiers

15 Ph Appui Ph Oscillante Fléchisseurs de TC Triceps Quadriceps Ischiojambiers Winter, 1990 Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998

16 Winter, 1990

17 L'étude de la marche: - bilan complet : *bilan diagnostique et lésionnel * bilan des déficiences (douleurs, déficiences articulaires et musculaires) *bilan des capacités *bilan de situation *bilan de qualité de vie

18 L'étude de la marche: tenue /lieu adaptés *observation globale et analyse systématique - trois plans de l'espace - déplacements de chaque articulation - en fonction des phases du cycle.

19 Examen clinique: - expérience de l'examinateur, - difficultés de percevoir des événements très rapides, - difficultés à observer plusieurs segments corporels en même temps. Examen instrumental : - pour compléter les données de l'examen clinique, pour fournir des données quantifiées.

20 Objectif : - décisions thérapeutiques rééducation, appareillage et chirurgie => amélioration fonctionnelle : la locomotion.

21 Marche pathologique Boiterie Marche asymétrique

22 Intérêt : - analyse des lésions et de leur évolutivité, - des déficiences, des (in)capacités, - des compensations Objectif : - décisions thérapeutiques rééducation, appareillage et chirurgie => amélioration fonctionnelle : la locomotion.

23 Retentissement d'un geste thérapeutique sur les compensations mises en place Correction d'une déficience et aggravation de la fonction

24 Etiologies des troubles de la marche : - lésions du système nerveux central ou périphérique -de l'appareil musculo-squelettique. Ces pathologies vont être à l'origine de compensations qui vont permettre la marche. Sont exclues les anomalies liées à des troubles de l'équilibre (Syndrome cérébelleux, vestibulaire, ataxie proprioceptive) et les anomalies en rapport avec des modifications du rythme comme chez le Parkinsonien.

25 Marche normale de l'adulte chaque membre inférieur doit quand il est en appui, pouvoir assurer *une fonction de support, *d'amortissement, *de propulsion quand il est oscillant pouvoir Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998 *être déplacé vers l'avant *raccourci.

26 Boiterie : - déficiences - compensations Il faudra donc - préciser la lésion et analyser les déficiences et les capacités - observer les compensations

27 1.Phase oscillante : Exigences biomécaniques : - raccourcir le membre inférieur oscillant - le déplacer vers l'avant. Il faut donc : - fléchir la hanche, le genou, la cheville et le pied. - déplacer le membre inférieur oscillant vers l'avant.

28 Pour obtenir une phase oscillante normale, il faut donc : - des articulations de hanche, de genou, de cheville et de pied ayant un secteur de mobilité en flexion complet - des muscles fléchisseurs de hanche, de cheville sains.

29 1.1. Défaut de raccourcissement : - Causes neurologiques : déficit moteur des fléchisseurs ou hypertonie des antagonistes (extenseurs). - Causes orthopédiques : raideur en extension des articulations.

30 *Monoplégie complète d'un membre inférieur touchant aussi les muscles proximaux : - Elévation de l'hémibassin : - Bascule autour de la hanche saine - Augmentation de la garde au sol par mise sur la pointe du pied du côté sain

31 Hoppenfeld, 1984

32 *Déficit fléchisseurs dorsaux de la talocrurale => Steppage : modification de la phase oscillante avec déficit de flexion dorsale de la cheville compensé par une flexion exagérée de hanche. Cause : atteinte neuro périphérique (fibulaire commun, L5).

33 Hoppenfeld, 1984

34 *Hypertonie triceps (Atteinte neurologique centrale) : insuffisance de flexion dorsale de cheville : - augmentation de la flexion de hanche, - fauchage.

35 Causes orthopédiques : *Genou verrouillé en extension chez amputés ou arthrodèse de genou ou marche avec attelle de genou en extension: - élévation hémibassin homolatéral pour compenser, - inclinaison controlatérale du tronc - montée sur la pointe du pied. - Circumduction/fauchage

36 1.2. Impossibilité de déplacer le membre inférieur vers l'avant : - Déficit fléchisseurs : projection passive pendulaire du membre inférieur vers l'avant (élan postérieur) - Déficit fléchisseurs ou raideur de hanche : rotation interne de hanche du côté de l'appui et rotation du tronc. - Altération de la commande des fléchisseurs de hanche : rétroversion du bassin.

37 2. Phase d'appui : Fonctions : support, amortissement et propulsion 2.1. Défaut de la fonction de support : Difficulté à assurer la rigidité du membre inférieur d'appui Deux grandes étiologies : - affections neurologiques - affections ostéoarticulaires

38 Causes neurologiques: - Déficit extenseurs de hanche polio, Bascule postérieure du tronc lors de l'attaque du pas pour éviter la flexion de hanche et la chute en avant du tronc. Marche en hyperlordose.

39 Ducroquet,

40 - Déficit Moyen fessier (Gluteus Medius) (chirurgie pour PTH, L5, nerf glutéal supérieur) boiterie de Trendelenbourg : bassin bascule du côté oscillant et tronc du côté de l appui.

41 - Déficit Quadriceps (polio, paralysie par atteinte radiculaire L2, L3 ou L4 ou tronculaire nerf fémoral): dérobement de genou. Hyperextension de genou Flexion antérieure du tronc (salutation) Equin du pied.

42 Whittle

43 - Déficit fléchisseurs dorsaux de la talocrurale (L5, fibulaire commun): instabilité lors de la réception du pied au sol. Attaque appui sous le bord latéral du pied.

44 - Hypertonie des extenseurs de cheville : avec déficit releveurs : appui bord latéral de l avant pied

45 Causes ostéoarticulaires douleur, laxités, inégalité de longueur.

46 Douleur : - Esquive d'appui = raccourcissement du temps d'appui monopodal - Limitation de la mobilité de l'articulation (ex genou) - Inclinaison homolatérale (ex : hanche)

47 Laxité Genou : atteinte dégénérative avec grande laxité frontale sagittale: déformation en valgus et recurvatum avec nette majoration en charge.

48 Inégalité de longueur : -Diagnostic difficile. - Souvent utile sur le plan fonctionnel.

49 2.2. Défaut de la fonction d'amortissement : Impossibilité d'obtenir un freinage excentrique Impossibilité d'utiliser le secteur de mobilité articulaire nécessaire (flexion de hanche, genou et flexion plantaire de cheville)

50 Stance Swing Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998

51 - Déficit quadriceps, fléchisseurs dorsaux de la talocrurale (3) : pied claquant au sol (luttent contre le moment extenseur lors de l'attaque du talon). - Raideur talocrurale, genou, hanche. Démasqué par marche rapide, course, peu visible pour marche normale ou lente.

52 2.3. Défaut de la propulsion : Impossibilité de contraction musculaire concentrique active Impossibilité d'utilisation du secteur de mobilité articulaire nécessaire : extension de cheville et pied, de hanche

53 Stance Swing Delarque, Pellas in Held et Dizien, 1998

54 - Déficit : triceps surae, Gluteus Maximus. - Raideur articulaire (pied talus ou équin) ou fonctionnelle par hypertonie (triceps) Défaut de propulsion peu apparent à la marche normale, démasqué par marche rapide et escaliers.

55 Dans tous ces cas La marche nécessite une attention particulière

56 Conclusion: - connaissance des caractéristiques de la marche normale. - analyse des déficiences associée à l'étude des compensations

57 Conclusion objectif : amélioration fonctionnelle retentissement d'un geste thérapeutique localisé à une région sur les compensations mises en place et s'assurer que la correction d'une déficience n'entraînera pas une aggravation de la fonction