Amputations partielles traumatiques de la main. Colette Gable - Ergothérapeute CDS - IRR Nancy

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1 Amputations partielles traumatiques de la main Colette Gable - Ergothérapeute CDS - IRR Nancy

2 Amputations partielles de la main Introduction Amputation et répercussions psychologiques Principes de rééducation en ergothérapie Classification des amputations partielles de la main Comportements ultérieurs du patient face à une amputation partielle de la main

3 Introduction L amputation partielle de la main se définit comme l ablation accidentelle ou chirurgicale d une partie de celle-ci. Quel que soit le mécanisme d amputation : section franche, contusion avec écrasement segmentaire, avulsion ou arrachement, les lésions sont complètes et atteignent toutes les structures : os, articulations, tendons, nerfs, vaisseaux et peau

4 Introduction Causes des amputations Origine traumatique au cours d accidents du travail, de loisir ou ménager. Origine infectieuse ou tumorale plus rare. Une raideur, une insensibilité ou une gêne fonctionnelle peuvent devenir un facteur d amputation chirurgicale.

5 Introduction La main : organe de préhension et de communication La main culturelle La main identitaire La main communicative La main créatrice

6 Introduction Le fait d être amputé peut causer des désordres plus ou moins graves tant sur le plan physique que psychologique. La main n est pas seulement une «belle mécanique» de préhension. Après le visage, la main est le premier élément de notre corps que nous présentons au regard des autres.

7 Amputation et répercussions psychologiques Travail de deuil : La négation : «ce n est pas possible, pas moi!!» Incapacité pour le patient à admettre qu un accident lui est arrivé. La colère : «pourquoi moi?» Aucune prise de conscience de la réalité n est possible en raison de l importance du choc émotionnel. Le marchandage : «oui, mais» l espoir démesuré (intervention «miracle»)

8 Amputation et répercussions psychologiques Travail de deuil : La dépression, l agressivité Avec la prise de conscience de son état, c est la période où l amputé cache son moignon. L acceptation : «il faut faire avec», adaptation, projets L acceptation relative du nouvel état lui permet d espérer un avenir fonctionnel pour sa main son énergie est alors toute dirigée vers l intégration complète de cette nouvelle main.

9 Impact neurologique Carte corticale normale doigts Quelques mois plus tard doigts La frontière D3/D4 s estompe Doigts 3 et 4 cousus ensemble Expérience sur une main de singe. Principes de rééducation en ergothérapie : Utiliser la plasticité cérébrale pour acquérir un nouveau schéma psychomoteur. Afférences proprioceptives++

10 Prise en charge en ergothérapie Principes : Accélérer le processus de changement (deuil) Développer un nouveau schéma psychomoteur Réafférentations proprioceptives précoces et continues Stimuler l autonomie précoce pour éviter les phénomènes d exclusion. Rendre la main mutilée la plus fonctionnelle possible Appareillage spécifique : butée d opposition Adaptation outil dans la main : poignées grossies, conformées. Récupérer les qualités fonctionnelles de la main : dextérité, force de préhension, endurance. Réinsertion sociale et professionnelle Entraînement dans les gestes AVQ et professionnels

11 Prise en charge en ergothérapie Éducation Mise en situation Autonomie du patient dans les AVQ Exercices de manipulations(vidéo)

12 Prise en charge en ergothérapie Désensibilisation des moignons douloureux Protection du moignon

13 Prise en charge en ergothérapie Objectifs : Utilisation de sa main lésée : Intégration du moignon, du doigt reconstruit ou des éléments prothétiques. Conception et réalisation d appareillages, adaptations, aides techniques nécessaires à une meilleure fonction.

14 Classification des amputations partielles de la main Amputations uni digitales Amputations associées Amputation transverse ou main métacarpienne Transverses longues Transverses courtes Amputations externes Amputations internes Amputations médianes

15 Amputation uni digitale : le pouce Il convient de faire la distinction entre pouce de la main dominante et pouce de la main. d appoint. Perte de la fonction essentielle d opposition Les possibilités fonctionnelles sont proportionnelles à la hauteur du niveau d amputation. Différents niveaux d amputation : IP, méta

16 Amputation uni digitale : le pouce Amputation du pouce au niveau de l IP: Fonction d opposition encore possible. Chirurgie : approfondissement de la 1ère commissure. Pas d appareillage.

17 Amputation uni digitale : le pouce Amputation du pouce au niveau du métacarpien : Fonction d opposition impossible Appareillage : butée d opposition Chirurgie : greffe d orteil ou transposition digitale.

18 Amputation uni digitale : le pouce Appareillage : butée d opposition avant intervention

19 Amputation uni digitale : le pouce Transfert d orteil : images du Dr Joël Vialaneix 23 mai 2003

20 Amputation uni digitale : le pouce Transfert d orteil : images du Dr Joël Vialaneix Aspect des 2 mains le 19 janvier 2004

21 Amputation uni digitale : le pouce Transfert d orteil : images du Dr Joël Vialaneix Intervention le 2O janvier 2004

22 Amputation uni digitale : le pouce Transfert d orteil : images du Dr Joël Vialaneix Intervention le 2O janvier 2004

23 Amputation uni digitale : le pouce Transfert d orteil : images de Joël Vialaneix Aspect de la main à J + 4jours

24 Amputation uni digitale : le pouce Transfert d orteil : compression en lycra et orthèse de posture d écartement de 1 ère commissure A J + 3 mois après rééducation

25 Amputation uni digitale : le pouce Transposition digitale Index à la place du pouce (Vidéo)

26 Amputation uni digitale : l index Aspects fonctionnels L index participe à toutes les prises d adresse avec le pouce. Il est l élément directionnel qui guide l outil. C est le doigt le plus touché dans les amputations unidigitales. Son altération perturbe les fonctions de manipulations précises.

27 Amputation uni digitale : l index Au niveau de l IPD Opposition possible Le majeur remplace l index dans les prises termino terminales. Au niveau de l IPP Le majeur remplace l index dans toutes les prises pollici-digitales. Une bonne mobilité de la MP rend éventuellement le moignon fonctionnel dans les prises directionnelles

28 Amputation uni digitale : l index Amputation isolée de l index au niveau de la MP L esthétique de la main et la proéminence de la tête du 2 ème méta ne favorisent pas une bonne fonction globale de la main. Chirurgie : L amputation selon Chase L ablation du métacarpien de D2 en transplantant le 1 er Ix dorsal sur le 2 ème permet une ouverture maximale de la commissure pouce-médius, mais diminue la largeur transmétacarpienne.

29 Amputation uni digitale : l index Amputation de Chase : L amputation à la base d un méta bien qu esthétique réduit nettement la force de préhension. Le médius est alors indexialisé

30 Amputation uni digitale : le majeur Aspects fonctionnels Toute amputation du majeur altère la fonction du doigt le plus long, renfort de l index dans les prises tridigitales. Ce doigt intermédiaire renforce soit la prise de force, soit le guidage fait par l index.

31 Amputation uni digitale : la majeur Au niveau IPD Cette amputation élimine le 3 ème doigt des prises tri-digitales et rend l écriture difficile du côté dominant. Au niveau IPP Fuite des petits objets lors de la fermeture de la main. Perte de force de poigne d autant plus importante que l amputation est proximale.

32 Amputation uni digitale : le majeur Au niveau de la MP Les pinces concernant le pouce et l index se font sans force et entraînent une déviation de l index. Lors de la flexion, on a une fuite des objets de la main avec une déviation des doigts voisins. Chirurgie : La translocation de l index sur le médius associée à une amputation selon Chase Appareillage : Un appareillage esthétique peut être envisagé.

33 Amputations uni digitales : l annulaire L amputation de l annulaire altère la main de force car il participe au verrouillage avec l auriculaire. On note une fuite des objets de la main ainsi qu une diminution de la force de la prise digito-palmaire. Amputation au niveau de la MP Rencontrée dans les «ring finger» Chirurgie : La translocation de l auriculaire sur l annulaire peut être faite. Appareillage : Un appareillage esthétique peut être envisagé.

34 Amputation uni digitale : l auriculaire Aspects fonctionnels L auriculaire a un rôle d appui par le prolongement du bord ulnaire de la paume. Il a un rôle primordial dans les prises de force. Il participe avec l annulaire au verrouillage des prises directionnelles et globales. La bonne mobilité des MP et des IP est la condition pour une utilisation efficace de l ensemble annulaireauriculaire.

35 Amputation uni digitale : l auriculaire Au niveau de l IPP La force de préhension est diminuée par inefficacité de serrage de P1. Une bonne mobilité de la MP est nécessaire pour éviter l accrochage du doigt lors des prises.

36 Amputation uni digitale : l auriculaire Au niveau de la MP L esthétique de la main et la proéminence de la tête de M5 ne favorisent pas une bonne fonction globale de la main. Chirurgie : Une amputation selon Chase rend la paume plus étroite et diminue la puissance de verrouillage.(pas conseillé chez les travailleurs de force) La base du méta restant est souvent instable.

37 Amputation transverse ou main métacarpienne Elles consistent en la perte plus ou moins importante de tous les doigts en regard de la MP. Amputations transverses longues Amputations transverses courtes

38 Amputations transverses longues Elles se caractérisent par une amputation des doigts au niveau des MP avec conservation plus ou moins complète de la colonne du pouce.

39 Amputations transverses longues Aspects fonctionnels : L existence du massif métacarpien contre lequel le pouce pourra appuyer sa prise rend possible quelques préhensions. Ces possibilités sont proportionnelles à la tonicité des muscles hypothénariens et thénariens À la souplesse articulaire de la colonne du pouce. La sensibilité du pouce doit être normale En l absence de ces conditions, le pouce est seulement utilisé comme crochet.

40 Amputations transverses longues Appareillage : Il supplée l absence des butées opposables au pouce. Une butée de grande surface assure la stabilité de la prise d un objet plat. Des adaptations simples, formant une butée sur laquelle s appuie le pouce, sont efficaces mais souvent inesthétiques. Une prothèse esthétique placée dans un gant peut être envisagée.

41 Amputations transverses longues

42 Amputations transverses longues Les orthèses provisoires faites en ergothérapie sont reproduites par les orthoprothésistes de manière définitive.

43 Amputations transverses courtes Aspects fonctionnels et rééducatifs Toutes les préhensions sont perturbées. La seule possibilité de préhension restante se fait grâce à la 1 ère commissure, en fonction de la longueur du pouce.

44 Amputations transverses courtes Chirurgie : solutions diverses suivant la longueur des métas restants : Allongement du 1 er rayon par greffon osseux et lambeau cutané. Pollicisation par transposition digitale ou transfert d orteil. Approfondissement de la 1 ère commissure associé à une amputation de M2 selon Chase.

45 Amputations transverses courtes Appareillage : Des orthèses d opposition qui utilisent les mouvements de flexion-extension du poignet peuvent permettre l utilisation d une pince orthétique à 2 mors. La mobilité du poignet permet une bonne stabilisation de la prise. Vidéos

46 Amputations externes Elles concernent le pouce, l index et le médius. En cas d amputation de ces 2 doigts et d une perte distale du pouce, l annulaire peut suppléer facilement les fonctions de D2 ou D3 concernant l opposition avec le pouce.

47 Amputations externes Aspects fonctionnels : L index et le médius jouent surtout un rôle dans les prises fines. Chirurgie : Elle est similaire à celle proposée en cas d amputation isolée du pouce. Appareillage : Les propositions d appareillage sont identiques à celles envisagées lors d une amputation isolée du pouce.

48 Amputations internes Elles consistent en l amputation plus ou moins complète de D4 et de D5. L amputation d une partie de la main d adresse y est souvent associée.

49 Amputations internes Aspects fonctionnels et rééducatifs : D4 et D5 ont un rôle capital dans les préhensions globales de force ou de précision. Leur amputation entraîne des difficultés dans l utilisation de la main avec précision et fermeté. Les préhensions globales en force ainsi que les préhensions digitothénariennes sont très difficiles. Amputation à + 27 ans

50 Amputations internes Chirurgie : Aucune chirurgie n est envisagée, dans la mesure où un doigt reste opposable au pouce, mais 2 doigts sont préférables pour les pinces tridigitales. Appareillage fonctionnel

51 Amputations médianes Elles concernent D3 et D4, éventuellement D2. Aspects fonctionnels : L amputation simultanée de D3 et D4 n entraîne pas de conséquence fonctionnelle importante si les prises de précision et de force sont conservées. Les 2 conséquences majeures résident dans la fuite des petits objets de la main et la perturbation esthétique.

52 Amputations médianes A long terme, on notera des déviations latérales et rotation des doigts restants lors de la flexion. Chirurgie : Des ostéotomies de rotation et des transferts tendineux permettent de réaxer les doigts déviés.

53 Amputations médianes Appareillage : Aucun appareillage n est envisagé. Une prothèse de vie sociale peut être proposée.

54 Conduite ultérieure : 4 comportements possibles 1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres. 2) Protéger son moignon par un gant spécial. 3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique. 4) Utiliser un appareil fonctionnel.

55 1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres Exemple d un jeune homme dont la main dominante a été écrasée au travail dans une presse d imprimerie. Images du Dr Jacques Leroux

56 1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres Transfert d orteil, séparation de 2 doigts pour en faire une main à 3 doigts.

57 1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres Transfert d orteil, séparation des 3 doigts longs restants pour en faire une main à 4 doigts.

58 1) Utiliser sa main mutilée au regard des autres Utilisation de cette main aujourd hui (vidéo)

59 4 possibilités pour un patient face à une amputation partielle digitale Protéger son moignon par un gant spécial. Pour jouer au basket avec les autres enfants Protection avec lycra et néoprène

60 3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique. Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique qui redonne un aspect normal à la main bien qu insensible et inactive. Constituée d une emboîture souple, d une armature remplaçant la main ou les doigts recouverte d un gant en silicone Elle a un faible rôle fonctionnel en permettant d employer les structures restantes : Elle allonge un moignon trop court Sert d opposition à un pouce mobile Protège un moignon douloureux et non utilisé

61 3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.

62 3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.

63 3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique.

64 3) Porter une prothèse de vie sociale ou prothèse esthétique. Nouveauté : possibilité de régler la position de flexion des doigts

65 4) Utiliser un appareil fonctionnel La pince à 2 mors : son rôle est d assurer une préhension termino - terminale mais elle n est pas assez stable (Ainsi un index seul opposé au pouce, sans soutien des 3 autres doigts, finit par se désaxer.) La pince à 3 mors (2 mors sont dans le même plan et le 3 ème leur est opposé et médian) : Le rôle de la pince à 3 mors est de restituer une pince tridigitale pouce - index - auriculaire pour assurer une prise stable.

66 En conclusion : indications de l appareillage d une main mutilée La main mutilée est appareillée pour améliorer sa fonction mais après concertation : avec le patient qui exprime son souhait. avec le chirurgien Pour une bonne adaptation, il faut une zone d appui stable et indolore sans saillie osseuse Sans névrome Sans cicatrice douloureuse ou revêtement cutané de mauvaise qualité.

67 Je vous remercie pour votre attention Colette Gable Ergothérapeute CDS IRR Nancy DUHAM 2010

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